腮腺腫瘤的診斷與治療

腮腺腫瘤的診斷和治療1腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。

腮腺的解剖關(guān)系2腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復(fù)雜，以往對(duì)各種類型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面爭(zhēng)議較多。3近二十年國(guó)內(nèi)專家對(duì)涎腺腫瘤的診斷和治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤的診治原則達(dá)成許多共識(shí)。4《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》《頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》2010年第一版5概要第一部分腮腺腫瘤的診斷影像學(xué)診斷細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類6第二部分腮腺腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術(shù)后放射治療的適應(yīng)征化學(xué)藥物治療預(yù)后觀察7第一部分腮腺腫瘤的診斷8一、影像學(xué)診斷1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT91、B超：確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。102、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強(qiáng)CT掃描。113、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。124、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）—CT:糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)難以確定者。135、99m锝核素顯像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素?cái)z取明顯增加（“熱結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。14腮腺造影對(duì)腮腺腫瘤的診斷價(jià)值有限，但對(duì)炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。15二、細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷16腮腺腫瘤可以取活檢嗎？《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細(xì)針穿刺”作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。1718活組織檢查

活檢診斷與治療應(yīng)力爭(zhēng)一期完成切除活檢，冰凍切片必須活檢，才能選擇治療方法不做活檢不影響治療，盡量不做。做活檢會(huì)明顯影響治療效果，不做。19二、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷采用外徑為0.6mm的細(xì)針(相當(dāng)于6號(hào)注射針頭)吸取病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。20區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95％以上，但組織學(xué)分類的符合率在80％左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗(yàn)直接影響診斷的準(zhǔn)確率。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞種植方面存在爭(zhēng)議。21三、冰凍切片診斷可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時(shí)確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。22四、石蠟切片診斷

石蠟切片——診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤組織學(xué)類型多樣性——免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報(bào)告時(shí)，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。235個(gè)組織病理學(xué)特點(diǎn)確定低、中、高分化的分級(jí)方法特點(diǎn)分值①囊性成分少于20%2分②神經(jīng)侵犯2分③壞死3分④4個(gè)以上的核分裂/10個(gè)高倍視野3分⑤退行發(fā)育4分24腫瘤分級(jí)分?jǐn)?shù)低度惡性0—4分中度惡性5—6分高度惡性7分以上25腮腺惡性腫瘤分類WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(第3版)中，惡性腫瘤多達(dá)20種。26第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導(dǎo)管癌非特異性腺癌鱗狀細(xì)胞癌肌上皮癌未分化癌等。27第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細(xì)胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。28第三類，中度惡性腫瘤：包括基底細(xì)胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等29第二部分

腮腺腫瘤的治療判斷治療水平標(biāo)志生存率功能外科綜合治療30二、腮腺惡性腫瘤的治療治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)過程中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內(nèi)完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復(fù)發(fā)。對(duì)于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。311.TNM分類分期目的：有助于制定治療計(jì)劃提供預(yù)后指征有助于治療效果評(píng)價(jià)有助于情報(bào)交流有助于人類癌癥連續(xù)研究32T……原發(fā)灶

N……區(qū)域性淋巴結(jié)

M……遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33

原發(fā)腫瘤（T）

T1≤2cm，無(wú)腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯*

T2>2cm≤4cm，無(wú)腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯

T3>4cm和/或有腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯*

*注釋：腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級(jí)上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。34T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經(jīng)T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動(dòng)脈35區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1同側(cè)單個(gè)≤3cmN2N2a同側(cè)單個(gè)>3cm≤6cm

N2b同側(cè)多個(gè)≤6cm

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3>6cm36遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移37

解剖分期/預(yù)后分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1M0

T2N1M0

T3N1M0

38ⅣA期T4aN0M0

T4aN1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

T4aN2M0ⅣB期T4b任何NM0

任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1

392．腮腺癌患者的面神經(jīng)處理：(1)犧牲面神經(jīng)的指征：術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。

40(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：對(duì)于年輕、職業(yè)要求高、強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時(shí)，可仔細(xì)分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。41根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗(yàn)，平均9年隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個(gè)月得到恢復(fù)。對(duì)于選擇性病例，在缺乏125I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。42(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對(duì)于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。43將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)并按設(shè)計(jì)方案植入，植入后復(fù)查驗(yàn)證植入準(zhǔn)確性，以確保粒子分布合理，達(dá)到需要的放射劑量。在有條件的單位，對(duì)于患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。44(4)手術(shù)結(jié)合192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：以相對(duì)保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5Gy，隔天進(jìn)行，照射總劑量為25-50Gy。45根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院一組較大樣本(95例)報(bào)告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式，可有效地控制腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。463．腮腺癌患者的頸淋巴結(jié)處理：對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者應(yīng)采取治療性頸清掃術(shù)。腮腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在15％左右，對(duì)于臨床陰性的頸部淋巴結(jié)，原則上不必作選擇性頸清掃術(shù)。但病理類型不同，轉(zhuǎn)移率不一。鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、腮腺導(dǎo)管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉(zhuǎn)移率>35％，可考慮作選擇性頸清掃術(shù)，而其他類型頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，一般不作選擇性頸清掃術(shù)。474．術(shù)后放射治療的適應(yīng)征：腮腺癌對(duì)放射線不敏感，采用傳統(tǒng)的單純放射治療很難達(dá)到根治效果。術(shù)后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率。高能射線對(duì)腮腺癌的控制更為有效，在有條件的單位，術(shù)后放射治療時(shí)可優(yōu)先考慮高能射線治療。48

哪些病例可考慮術(shù)后放療？高度惡性腫瘤；手術(shù)切除不徹底、有腫瘤細(xì)胞殘存者；腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離加以保留者；腫瘤范圍廣泛，累及皮膚、肌肉及骨組織者；復(fù)發(fā)性的惡性腫瘤。腺樣囊性癌可沿著神經(jīng)擴(kuò)散到顱底和乳突，故照射范圍應(yīng)包括顱底。照射劑量應(yīng)達(dá)50Gy。495．化學(xué)藥物治療：腮腺癌有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腺樣囊性癌及腮腺導(dǎo)管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)30％左右。因此，部分腮腺癌術(shù)后還需配合化療加以預(yù)防。目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的化療藥物。50腺樣囊性癌可在治療后較長(zhǎng)時(shí)期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常規(guī)的化療