2024年系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥誤診為亞急性聯(lián)合變性１例

第頁2024年系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥誤診為亞急性聯(lián)合變性１例系統(tǒng)性紅斑狼瘡;干燥綜合征;亞急性聯(lián)合變性;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;誤診

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，可以導(dǎo)致慢性全身炎癥浸潤(rùn)和各個(gè)器官及系統(tǒng)的損害。約30%的患者會(huì)繼發(fā)干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome，SS），兩者均可以引起多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如癲癇、周圍神經(jīng)病變、腦血管病、脊髓病變以及精神性和認(rèn)知性障礙等[1]。亞急性聯(lián)合變性（subacutecombineddegeneration，SCD）是由于維生素B12缺乏引起的脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等選擇性損害為主的聯(lián)合變性疾病。兩種疾病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀存在相似之處，臨床上存在相互誤診可能，現(xiàn)回顧性分析深圳市人民醫(yī)院收治的1例臨床表現(xiàn)類似SCD的SLE繼發(fā)SS患者，以期為臨床的鑒別診斷提供幫助。

1病例資料

患者，女，33歲，2024年6月1日就診?；颊咭螂p下肢麻木、無力20余天，右手活動(dòng)受限7d，尿潴留1d入院?；颊哂谌朐?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木、無力，后左下肢逐漸出現(xiàn)相同癥狀，走路似有踩棉花感，7d前出現(xiàn)右手活動(dòng)受限并伴有手掌麻木、左手無名指麻木，1d前出現(xiàn)尿潴留，為求進(jìn)一步診療入院。患者自訴近1個(gè)月消瘦10kg，入院前間斷口服甲鈷胺治療。既往體健。?？撇轶w：血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清語明，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力Ⅳ級(jí)，右手小指及無名指肌力Ⅲ級(jí)，雙上肢肘關(guān)節(jié)以下痛覺減退，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺減退，雙下肢震動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺消失，Romberg征陽性，左側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性，四肢肌腱反射未引出，雙手指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)（不能排除肌力影響），余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

輔助檢查：心肌酶四項(xiàng)、血脂、空腹血糖、腎功能、糞便常規(guī)+隱血、尿化學(xué)定性、凝血功能四項(xiàng)、游離甲狀腺激素三項(xiàng)、微量元素七項(xiàng)、糖化血紅蛋白、梅毒、艾滋、柯薩奇病毒核酸、EB病毒核酸、抗中性粒細(xì)胞漿抗體、抗磷脂抗體系列、腫瘤標(biāo)志物（女性）均正常。婦科彩超、腹部彩超、乳腺彩超、甲狀腺彩超、頭部MRI及頸椎、胸椎MRI均未見明顯異常。腰椎穿刺檢查：腦脊液常規(guī)生化，細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)未見明顯異常。血清總蛋白55.4g·L-1，血清白蛋白26.4g·L-1，血紅蛋白85～99g·L-1，紅細(xì)胞比容0.271～0.306g·L-1，平均紅細(xì)胞體積80.8～81.6fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量25.4～26.4pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度314～324g·L-1;超敏C-反應(yīng)蛋白87.20mg·L-1;血清葉酸6.77nmol·L-1，血清維生素B121122.2pmol·L-1;紅細(xì)胞沉降率119mm·h-1;人巨細(xì)胞pp65抗原陽性。血清蛋白電泳：白蛋白42.3%，α16.1%，α210.5%，γ32.3%。鐵代謝：鐵1.9μmol·L-1，總鐵結(jié)合力30.5μmol·L-1，鐵蛋白261.6μg·L-1?？筪s-DNA抗體（+），抗Ro52抗體（+++），抗SSA抗體（+++），抗SSB抗體（++）。免疫球蛋白G18.80g·L-1，補(bǔ)體C30.73g·L-1。血清β2微球蛋白4.70mg·L-1。巨細(xì)胞病毒抗體IgG的S/CO值為8.64，巨細(xì)胞病毒抗體IgM的S/CO值為0.33;直接抗人球蛋白試驗(yàn)（C3d）陽性;尿含鐵血黃素檢查陽性。肺部多排CT平掃：雙肺散在炎變及炎性索條，雙側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)少量葉間積液，少量心包積液。骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍，粒細(xì)胞中毒顆粒增多，紅系比例減低，細(xì)胞內(nèi)鐵少，血片淋巴細(xì)胞比例增多，異淋占13%。骨髓活檢未見異常骨髓象;胃鏡示慢性胃炎（非萎縮性）;結(jié)腸鏡示結(jié)直腸潰瘍及糜爛，結(jié)腸息肉，慢性結(jié)腸炎。病理檢查：直腸見黏膜慢性炎癥，伴有壞死及炎性滲出，肉芽組織形成，局部腺體呈輕度不典型增生，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);乙狀結(jié)腸見增生性息肉。唇腺活檢：淋巴浸潤(rùn)灶>1個(gè)灶。肌電圖示上下肢周圍神經(jīng)源性損害，右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)、右側(cè)腓總神經(jīng)高低頻未見明顯遞增遞減。

本例患者起病時(shí)存在周圍神經(jīng)、脊髓（后索、側(cè)索）受累，完善相關(guān)輔助檢查合并貧血、近期進(jìn)食不佳、體質(zhì)量明顯下降，葉酸低，頭部MRI及全脊髓MRI未見明顯異常，肌電圖提示周圍神經(jīng)損害，且給予葉酸及維生素B12（靜脈滴注每日500μg）治療后病情好轉(zhuǎn)，最初考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷。但入院期間患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛，后完善相關(guān)抗體檢查、唇腺活檢，最終診斷為SLE繼發(fā)SS。后患者轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步治療（免疫療法+甲鈷胺+葉酸等），經(jīng)過1個(gè)月的治療患者肢體麻木無力好轉(zhuǎn)明顯，隨訪6個(gè)月后患者已經(jīng)重返工作崗位。

2討論

1999年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）神經(jīng)精神狼瘡特別委員會(huì)制定了19種神經(jīng)精神狼瘡綜合征的病例定義，將它們分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變兩大類。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括無菌性腦膜炎、腦血管疾病、脫髓鞘綜合征、頭痛（包括偏頭痛和良性顱內(nèi)壓增高）、運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈病）、脊髓病、癲癇疾病、急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)、焦慮性障礙、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、精神病。周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病變、自主神經(jīng)障礙、單神經(jīng)病（單/多發(fā)）、重癥肌無力、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病、多神經(jīng)病[2]。SS同樣可以引起多種多樣的周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]。

SCD常見的臨床癥狀為雙下肢深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)、四肢套樣感覺減退、痙攣性癱瘓、尿便障礙等，常伴有貧血。HONGO等[4]報(bào)道了1例臨床表現(xiàn)類似SCD且脊髓MRI后索存在病灶的SS患者，但其血清維生素B12、血漿同型半胱氨酸、血清和尿甲基丙二酸正常，給予維生素B12治療未見好轉(zhuǎn)，遂提出此患者癥狀為SS的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。所以，SLE、SS引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可以與SCD的臨床表現(xiàn)類似，但3種疾病之間是否可能合并存在尚無相關(guān)報(bào)道。

結(jié)合本例患者分析可能造成類似SCD臨床表現(xiàn)的原因如下：①SLE可以產(chǎn)生多種抗體如抗神經(jīng)元抗體、抗淋巴細(xì)胞毒抗體、抗磷脂抗體、抗核糖體P蛋白抗體等作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及神經(jīng)細(xì)胞，可繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘[5];SS也可以通過血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)抗原與其對(duì)應(yīng)自身抗體復(fù)合物誘發(fā)的免疫炎癥、磷脂抗體導(dǎo)致的血栓、血管內(nèi)皮炎導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害[6]。②研究認(rèn)為，人巨細(xì)胞pp65抗原與SLE密切相關(guān)，其是早期診斷和檢測(cè)活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染的較好指標(biāo)[7]。巨細(xì)胞病毒與炎性脫髓鞘神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，可以通過誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起周圍神經(jīng)、脊髓及大腦白質(zhì)脫髓鞘[8-9]。本例患者人巨細(xì)胞pp65抗原陽性可能在發(fā)病過程中起到一定作用。③研究提出，具有急性或慢性免疫疾病的患者能產(chǎn)生一些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6和IL-10，鈷胺素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生IL-6和TNF-α之間起到平衡分子的作用，如果這種平衡出現(xiàn)異常情況就可能導(dǎo)致鈷胺素缺乏，從而導(dǎo)致脫髓鞘。最近已經(jīng)證實(shí)，SCD患者的腦脊液中TNF-α水平異常升高[10]。這也為SLE與SCD之間建立聯(lián)系提供了一定的依據(jù)。④SLE及SS常繼發(fā)消化道損害，導(dǎo)致維生素B12的吸收障礙，從而引起髓鞘合成障礙，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變。目前已有潰瘍性結(jié)腸炎合并亞急性聯(lián)合變性的相關(guān)報(bào)道[11-12]。本例患者維生素B12的檢測(cè)水平是升高的，這可能與患者入院期間口服維生素B12有關(guān)。DOBSON等[13]

報(bào)道了1例血清維生素B12水平升高的SCD，提出血清維生素B12濃度升高的SCD患者可能對(duì)反復(fù)注射高劑量維生素B12有反應(yīng)，遂用血清維生素B12的檢測(cè)水平評(píng)估維生素B12的缺乏并不準(zhǔn)確。本例患者曾因?yàn)樽⑸涓邉┝康募租挵反嬖诤棉D(zhuǎn)，遂推測(cè)本例患者的癥狀出現(xiàn)也可能與維生素B12吸收障礙有關(guān)。同時(shí)人體不能自己合成葉酸，腸道損害、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差都可能導(dǎo)致葉酸缺乏，從而使S-腺苷甲硫氨酸甲基化過程受阻，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變?，F(xiàn)有單純?nèi)~酸缺乏所致脊髓亞急性聯(lián)合變性報(bào)道[14]，本例患者同樣存在葉酸下降情況。

綜上所述，SLE患者是可以出現(xiàn)類似SCD的臨床癥狀，因本例患者影像學(xué)未見明確病灶，遂對(duì)于是否同時(shí)合并SCD尚不能確定，期望更進(jìn)一步研究以證實(shí)。但通過本例患者可以給予臨床醫(yī)師提示：當(dāng)中年女性患者臨床表現(xiàn)類似SCD且患者同時(shí)存在發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及多系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善風(fēng)濕免疫等相關(guān)檢查，排除SLE、SS等自身免疫系統(tǒng)疾病，以免誤診。

3參考文獻(xiàn)

[1]UNTERMANA，NOLTEJE，BOAZM，etal.Neuropsychiatricsyndromesinsystemiclupuserythematosus：ameta-analysis[J].SeminArthritisRheum，2024，41（1）：1-11.

[2]TANAKAY.NeuropsychiatricSystemicLupusErythematosus[J].BrainNerve，2024，68（9）：1035-1048.

[3]MARGARETTENM.NeurologicManifestationsofPrimarySj?grenSyndrome[J].RheumDisClinNorthAm，2024，43（4）：519-529.

[4]HONGOY，ONOUEH，TAKESHIMAS，etal.AcaseofSj?grensyndromewithsubacutecombineddegeneration-likeposteriorcolumnlesiononcervicalMRI[J].RinshoShinkeigaku，2024，52（7）：491-494.

[5]RHIANNONJJ.Systemiclupuserythematosusinvolvingthenervoussystem：presentation，pathogenesis，andmanagement[J].ClinRevAllergyImmunol，2024，34（3）：356-360.

[6]HSUCW，SUYJ，CHANGWN，etal.TheassociationbetweenserologicalbiomarkersandprimarySj?gren’ssyndromeassociatedwithperipheralpolyneuropathy[J].BiomedResInt，2024（4）：902492.

[7]YODAY，HANAOKAR，IDEH，etal.ClinicalevaluationofpatientsWithinflammatoryconnectivetissuediseasescomplicatedbycytomegaloviusantigenemia[J].ModRheumatol，2024，16（3）：137-142.

[8]NAJAFIS，GHANEM，POORTAHMASEBIV，etal.PrevalenceofCytomegalovirusinPatientsWithMultipleSclerosis：ACase-ControlStudyinNorthernIran[J].JundishapurJMicrobiol，2024，9（7）：e36582.

[9]SHIGAY，SHIMOEY，CHIGUSAM，etal.Guillain-Barrésyndromefollowingcytomegalovirusinfectionwithincreasedlevelofantibodyagainstmoesin-acasereport[J].RinshoShinkeigaku，2024，58（6）：385-389.

[10]SCALABRINOG，CARPOM，BAMONTIF，etal.Hightumornecrosisfactor-αlevelsincerebrospinalfluidofcobalamin-deficientpatients[J].AnnalsofNeurology，2024，56（6）：886-890.

[11]LIJ，RENM，DONGA，etal.Aretrospectivestudyof23caseswithsubacutecombineddegeneration[J].IntJNeurosci，2024，126（10）：872-877.

[12]PALS，MALHOTRARM，DAVENPORTRJ，etal.Progressiveunsteadinessina68-year-oldmanwithlongstandingabdominalpainandalteredbowelhabit[J].PractNeu