深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)課件

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)十堰市人民醫(yī)院麻醉科王鴻鑫深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-概念

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

c心導(dǎo)管檢查明確診斷dPICCO深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-急救

a.放置起搏器電極b急救用藥深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障礙

不合作，燥動(dòng)不安病人深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-分類*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM（胸鎖乳頭?。└采w

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-為什么選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈？a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-穿刺法深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-前路法定位：

a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即

喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）

b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-中路法定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上

緣2~3橫指

b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-小訣竅鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-后路法定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)

針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，

指向胸骨柄上窩。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-穿刺體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°

消毒鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-

穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適

不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-●注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-

掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果

c.回血不暢深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-特點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5~2.0cm深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-穿刺方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-深靜脈穿刺并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4.5~23%*原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清*處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連*處理：

胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-3．氣栓：少見，但可致命原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命）

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-*表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧*診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-

處理：

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-4、神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，

損傷致乳糜胸深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-5、感染：發(fā)生率2％~10%。原因：

a.無菌操作技術(shù)

b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力

c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養(yǎng)液、化療藥深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-動(dòng)脈穿刺置管術(shù)深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-動(dòng)脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后境況未見改善，需經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。

2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。

3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治觥⑦x擇性血管造影或治療，心導(dǎo)管置入、血液透析治療等。

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-禁忌癥：1.慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。

2.周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。

3.有出血傾向者。深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-常用穿刺部位橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管

①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。Allen試驗(yàn)用于評價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30s，隨后松開對尺動(dòng)脈的壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評價(jià)可以通過改良的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評價(jià)橈-尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行穿刺置管深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-②禁忌證

絕對禁忌證：穿刺側(cè)無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管。相對禁忌證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史（如鎖骨下動(dòng)脈異常）；不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-患者體位手臂外展70°角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈45°角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。

深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管術(shù)-穿刺方法取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因浸潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。

穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選