處方點評與合理用藥-課件

處方點評與合理用藥6/5/20241合理用藥的內(nèi)涵正確的藥物適宜的適應(yīng)證適宜的藥品（有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)）適宜的劑量、給藥途徑和療程無禁忌癥正確的配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?/5/20242合理用藥遵循的5right

（5R原則）正確的病人rightpatient正確的藥品rightmedication正確的劑量rightdoes正確的時間righttime正確的用法rightroute6/5/20243處方點評的意義保證患者用藥有效、安全用對藥用好藥6/5/20244《處方管理辦法》35條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性審核，審核的內(nèi)容包括：一、臨床診斷與用藥的相符性二、是否首選國家基本藥物三、用法與用量的正確性四、選用劑型與給藥途徑的合理性五、有無重復(fù)給藥現(xiàn)象六、是否有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌七、其他用藥不適宜情況6/5/20245處方點評的重點6/5/20246處方點評的重點高風(fēng)險藥物：容易發(fā)生嚴(yán)重問題高風(fēng)險人群：容易發(fā)生安全問題6/5/20247重點關(guān)注藥物地高辛：0.8-2.0ng/ml茶堿：55-110umol/L 苯巴比妥：15-40ug/ml丙戊酸：50-100ug/ml抗腫瘤藥物抗菌藥物中藥注射劑胰島素6/5/20248炎平注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

2012年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)喜炎平注射液涉及14歲以下兒童患者病例報告達(dá)1048例，占整體報告的71.00%；其中嚴(yán)重報告28例，占整體嚴(yán)重報告57.14%。兒童報告主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、紫紺、呼吸困難等。6/5/20249熟悉各類藥物的特性適應(yīng)證禁忌證注意事項不良反應(yīng)藥物相互作用用法用量6/5/202410重點關(guān)注人群老-少-孕-乳肝-腎-凝-敏6/5/202411案例一患兒：女，1歲，8.5kg查體：T39.9℃；咽部充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大。WBC14.5×109/L，N58.1%診斷：上呼吸道感染用藥：小兒氨酚黃那敏顆粒1gtidpo喜炎平注射液+0.5%GS100ml2mlqdivgtt維生素C注射液+0.5%GS150ml0.5gqdivgtt頭孢硫脒+0.9%NS50ml0.3gq12hivgtt對乙酰氨基酚混懸滴劑0.8mlstpo地塞米松注射液1.5mgstivgtt6/5/202412分析1.重復(fù)用藥頭孢硫脒和喜炎平都有抗菌作用小兒氨酚黃那敏和對乙酰氨基酚滴劑2.無適應(yīng)證使用糖皮質(zhì)激素根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》管理要求：應(yīng)嚴(yán)格控制單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。3.抗菌藥物選擇不適宜首選青霉素、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢氨芐6/5/202413案例二患者：男，75歲主訴：服用感冒藥后左側(cè)肢體活動不便現(xiàn)病史：患者15年前診斷高血壓，一直堅持服降壓藥，血壓控制良好。近日秋冬換季，早晚溫差較大，出現(xiàn)發(fā)燒，打噴嚏，自服感冒藥“白加黑”。服藥第二天開始頭痛、頭暈，一側(cè)身體不聽使喚，急送醫(yī)院就診，診斷為“腦中風(fēng)”。6/5/202414分析白加黑感冒片對乙酰氨基酚325mg鹽酸偽麻黃堿30mg氫溴酸右美沙芬15mg鹽酸苯海拉明25mg6/5/202415老年人感冒慎用復(fù)方感冒藥高血壓和冠心病患者在感冒后不宜選用含有偽麻黃堿和布洛芬的感冒藥偽麻黃堿具有收縮血管、加速心率、升高血壓的作用。布洛芬則會抑制前列腺素的分泌、促進(jìn)血管收縮、升高血壓，對于高血壓合并心臟損害的患者，如果血壓突然，容易導(dǎo)致心絞痛，也容易發(fā)生腦血管缺血或出血而中風(fēng)。6/5/202416案例三患者：女，92歲，45kg，診斷：腦梗死，肺部感染入院查體：T：39℃，BP：180/90mmHgP：85次/分，R：23次/分生化：Cr：75umol/L

(正常：男：44-133umol/L；女：70-108umol/L)用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦3gq8h6/5/202417分析血肌酐清除率CCr(ml/min)（140-年齡）×體重（kg）男性=————————————0.818×血肌酐（umol/L）女性=0.85×CCr6/5/202418計算該患者的血肌酐清除率（140-92歲）×45（kg）—————————————=35（ml/min）0.818×75（umol/L）該患者為女性=35×0.85=30（ml/min）血肌酐清除率不足正常人的1/2，所以老年人用藥劑量為正常成年人的3/4～1/2。正常值成人80～120ml/min6/5/202419肌酐清除率的意義⑴低于的80％以下，表示腎小球濾過功能減退。⑵低至50～70ml/min，為腎功能輕微損害。⑶31～50ml/min，為腎功能中度損害。⑷30ml/min以下，為腎功能重度損害。⑸11～20ml/min，為早期腎功能不全。⑹6～10ml/min，為晚期腎功能不全。⑺低于5ml/min，為腎功能不全終末期。6/5/202420老年人病理生理特點肝功能的改變--肝臟的新陳代謝和解毒功能降低。胃腸功能的改變--胃酸分泌減少、胃內(nèi)容物pH值升高、胃動力下降、胃排空減慢。腎臟的變化--腎臟的腎單位減少、腎血流量減少、腎小球濾過率降低。體內(nèi)脂肪的變化--老年人體內(nèi)水份減少（比成年人減10%～15%），脂肪比例增加。水溶性藥物血藥濃度增加（對乙酰氨基酚、嗎啡、乙醇），脂溶性藥物半衰期延長（地西泮、利多卡因、氯氮卓）。老年人基礎(chǔ)疾病多，多藥合用，增加藥品不良反應(yīng)風(fēng)險。6/5/202421案例四患者：男，19歲診斷：社區(qū)獲得性肺炎用藥情況：頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0gbidivgtt0.9%氯化鈉注射液100ml6/5/202422分析藥物選擇不合理6/5/202423案例五患者：男，61歲診斷：糖尿病眼底病變，結(jié)核性腦病用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇6/5/202424分析用藥禁忌患者糖尿病眼底病變，禁用乙胺丁醇，乙胺丁醇可導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎。6/5/202425抗結(jié)核藥常見不良反應(yīng)以后一周練聽力，利肝安胃腸。以：乙胺丁醇

后：球后視神經(jīng)炎；

一：異煙肼

周：周圍神經(jīng)炎；

練：鏈霉素

聽力：聽力障礙；

利：利福平

肝：肝功能損害；

安：對氨基水楊酸

胃腸：胃腸不適；6/5/202426藥師在處方審核中的地位和作用《處方管理辦法》規(guī)定了藥師對處方用藥適宜性的審核責(zé)任