內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心律失常病人的護(hù)理

廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院由天輝內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】1．心律失常的概念；2．常見(jiàn)心律失常的護(hù)理措施；3．心臟驟停的處理?！臼煜ぁ?．常見(jiàn)心律失常的ECG特點(diǎn)；2．心臟性猝死的臨床經(jīng)過(guò)?！玖私狻?．常見(jiàn)心律失常的分類、病因；2．常見(jiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)和治療。內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時(shí)間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心律失常概述

(一)

概念:心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動(dòng)的任一異常而言。(二)

病因:各種器質(zhì)性心血管病藥物中毒電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)植物神經(jīng)功能紊亂所致。內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心律失常概述

(三)分類：心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢分(1)快速性心律失常：過(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)等(2)緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、各種傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心律失常概述

(三)分類：2.按其發(fā)生原理

(1)沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)(2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)

病理性(傳導(dǎo)阻滯)

房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心律失常概述

(四)治療

1.原則：恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙2.方法

（1）病因治療（2）抗心律失常藥物治療（3）機(jī)械性興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫及經(jīng)導(dǎo)管用電、激光、冷凍等消融術(shù)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸悆?nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類

胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常藥物分類內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常IB類－－－－－－室性心律失常II、IV類－－－－室上性心律失常IA、IC、III類－－室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锟偨Y(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常（五）診斷1.病史：①類型，②誘因，③頻度和起止方式，④影響2.體檢3.ECG4.動(dòng)態(tài)心電圖5.食管心電圖6.臨床心電生理檢查心律失常概述

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律及竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率>100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率<60次/分

治療：無(wú)癥狀者無(wú)需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇性心律失常

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律失常

竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：

PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP<2個(gè)基本PP(II度)莫氏II型：長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：

1.無(wú)癥狀：不必治療

2.有癥狀：安裝心臟起搏器

3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房性心律失常房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常

房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無(wú)QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無(wú)癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、

阻滯劑等

房性期前收縮內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房性心動(dòng)過(guò)速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速

(一)病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房性心動(dòng)過(guò)速P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(二)心電圖表現(xiàn):內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常(三)治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

1.洋地黃中毒引起者：

(1)停用洋地黃；

(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀

(3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

2.非洋地黃中毒者：

(1)減慢心室率，用洋地黃、β受體阻滯劑

(2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

(3)射頻消融

房性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速（一）病因

常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖

與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速（三）治療

同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速：（一）病因：多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人，亦可見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀病人（二）治療：

1.原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。

2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房性心動(dòng)過(guò)速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。（三）心電圖

:內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心房撲動(dòng)病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見(jiàn)于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧巍?/p>

心房撲動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房撲動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心房顫動(dòng)病因：陣發(fā)性：可見(jiàn)于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)，持續(xù)性：多見(jiàn)于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。體檢：◆第一心音強(qiáng)弱不一；

◆心律絕對(duì)不整；

◆脈搏短絀。內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形。心房顫動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療：1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

心房顫動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。

原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）

永久性Af

：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)

應(yīng)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，凝血酶原時(shí)間INR在2.0-3.0(2)無(wú)栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日(3)復(fù)律時(shí)抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝

心房顫動(dòng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房室交界性早搏

簡(jiǎn)稱交界性早搏

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0.20s)

通常不需治療。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速”多為折返機(jī)制引起。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖：

心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?/p>

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常臨床表現(xiàn)：

心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常

在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。

WPW綜合征：經(jīng)典預(yù)激綜合征，解剖基礎(chǔ)，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束)。預(yù)激綜合癥

旁路內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心電圖特征：P-R間期縮短<0.12s；QRS波群增寬>0.12s；QRS波群起始部有預(yù)激波；P-J間期正常；繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合癥內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室性心律失常內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見(jiàn)于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓室性并行心律內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無(wú)相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變

完全代償間期；一般配對(duì)間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；（b）長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；（c）室性融合波代償間歇

2P-P間距P1P2內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性期前收縮治療：1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β受體阻滯劑2.急性心肌缺血出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)的室早，靜脈使用利多卡因；無(wú)效時(shí)可用普魯卡因胺3.慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性心動(dòng)過(guò)速病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是陣舊性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同

非持續(xù)性室速：常無(wú)癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常室性心動(dòng)過(guò)速心電圖：

3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室?jiàn)Z獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療原則：（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病：非持續(xù)性室速：如無(wú)癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療.

持續(xù)性室速發(fā)作：無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療.（2）有器質(zhì)性心臟病：

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常（一）終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復(fù)律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。1.藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等2.植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、導(dǎo)管消融

室性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常病因常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150－300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心音消失。治療：

須立即搶救。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無(wú)癥狀，

II0AVB可有心悸與心搏脫漏，

III0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0II：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽(tīng)到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常心電圖改變I度：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常Ⅱ度I型：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏

R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常

Ⅱ度Ⅱ型：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng))。

房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常

Ⅲ度：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍７渴覀鲗?dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心侓失常治療：

病因治療。

I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。

Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎可試用。

如藥物無(wú)效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯

內(nèi)科護(hù)理