醫(yī)院不良事件管理

--可編輯可編輯-可編輯1.目的1.1界定醫(yī)院內(nèi)各種不良事件（警訊事件、其它重大不良事件、輕度不良事件、接近差錯(cuò)）的定義并制定上報(bào)和處理流程，確保當(dāng)醫(yī)院發(fā)生不良事件時(shí)能按照制度報(bào)告、評估、處理，以期將不良影響和損失降到最低；并分析原因、改進(jìn)規(guī)程，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。1.2建立“自愿上報(bào)的危機(jī)管理意識”，鼓勵(lì)員工人人參與醫(yī)院管理，上報(bào)可能導(dǎo)致病人及家屬、員工和來訪者不安全的事件，并提高警覺及事先預(yù)防。2.定義2.1不良事件：醫(yī)院內(nèi)意外發(fā)生的、有潛在危險(xiǎn)的或已造成受害人傷害的事件。包括以下4種：2.1.1警訊事件（包括極嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)，但不僅僅局限于此）與病人病情的自然發(fā)展過程或潛在病情發(fā)展無關(guān)的非預(yù)期死亡（例如：自殺）；與病人病情的自然發(fā)展過程或潛在病情發(fā)展無關(guān)的永久性功能喪失；錯(cuò)誤的手術(shù)部位，錯(cuò)誤的手術(shù)，錯(cuò)誤的病人。2.1.2其它重大不良事件（包括中度的醫(yī)療差錯(cuò)，但不僅僅局限于此）嚴(yán)重輸血反應(yīng)：如溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染等情況導(dǎo)致的明顯、嚴(yán)重癥狀。嚴(yán)重的藥物不良事件：嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及毒副反應(yīng)，危及生命。重大用藥錯(cuò)誤：違反醫(yī)療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑錯(cuò)誤等情況導(dǎo)致不良后果或/或引起醫(yī)療糾紛。手術(shù)前后診斷明顯不符。麻醉和鎮(zhèn)靜：中、深度鎮(zhèn)靜和麻醉使用過程中的不良事件和不良事件趨勢，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛。治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。感染性疾病爆發(fā)。嚴(yán)重的醫(yī)療設(shè)備器械故障，導(dǎo)致不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛。環(huán)境和設(shè)施、設(shè)備不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化學(xué)物質(zhì)泄漏事件、輻射源泄漏、火災(zāi)及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事故、網(wǎng)絡(luò)故障等導(dǎo)致明顯不良后果和/或引起糾紛。刑事或意外事件：如：病人走失、病人和員工遭外來人攻擊、病人和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜或被損壞（10萬元以上）、病人之間激烈沖突導(dǎo)致受傷。2.1.3輕度不良事件：是指2.1.4接近差錯(cuò)：病人接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤到達(dá)病人之前就被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，病人最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。注：醫(yī)療差錯(cuò)：病人接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，導(dǎo)致病人最終接受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，稱為醫(yī)療差錯(cuò)。3.上報(bào)程序及處理流程3.1警訊事件及其他重大不良事件發(fā)生醫(yī)院所界定的警訊事件及其他重大不良事件時(shí)，首先搶救病人和受傷人員，妥善保存有可能是引發(fā)事件的所有物品和/或現(xiàn)場，如各種使用過的器械、使用過的藥品及包裝、輸血袋及輸血器械、被污染水、懷疑引起中毒的食物等。事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人或當(dāng)值班工作人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)口頭/電話報(bào)告到本病區(qū)主任及部門主任、行政總值班；緊急和/或特別嚴(yán)重事件可直接上報(bào)分管院長。部門主任和/或行政總值班在得到報(bào)告的第一時(shí)間內(nèi)與事發(fā)病區(qū)/科室/部門密切協(xié)調(diào)合作，共同負(fù)責(zé)初步了解事件發(fā)生的原因，估計(jì)可能造成不良后果的嚴(yán)重程度，并對事件采取有效的緊急補(bǔ)救措施，防止和最大限度減少事件造成的損害。相關(guān)部門主任或二線值班醫(yī)師（非正常上班時(shí)間）或行政總值班根據(jù)對事件嚴(yán)重程度的判斷，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間報(bào)告分管院長。對非常嚴(yán)重的事件，由質(zhì)管部常務(wù)副主任和/或分管院長負(fù)責(zé)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)報(bào)告總裁。涉及刑事的事件請示分管院長后，報(bào)政府執(zhí)法部門。（可參照附件1“不良事件嚴(yán)重結(jié)果評估表”來確定警訊事件及其他重大不良事件的嚴(yán)重程度）當(dāng)事人在事件發(fā)生后通過OA網(wǎng)絡(luò)上報(bào)（程序見后）。事件發(fā)生后，醫(yī)院的任何人及部門必須無條件地配合負(fù)責(zé)處理該事件的主管職能部門對事件的調(diào)查、分析和處理;必要時(shí)由總裁/分管院長親自或其指定的授權(quán)人負(fù)責(zé)組織專項(xiàng)調(diào)查小組，由調(diào)查小組全權(quán)調(diào)查及處理后續(xù)工作。涉及該事件的職能部門或事件調(diào)查小組要全面、客觀地收集事件的所有資料和信息，并與國家法規(guī)、行業(yè)慣例、醫(yī)院制度規(guī)程像比較，必要時(shí)請相關(guān)政府部門協(xié)作檢測重要物證。涉及該事件的職能部門要在一周之內(nèi)將調(diào)查分析報(bào)告及處理情況向醫(yī)院分管院長和質(zhì)管部做書面報(bào)告，必要時(shí)由質(zhì)管部常務(wù)副主任和/或分管院長向總裁匯報(bào)。醫(yī)院“不良事件管理領(lǐng)導(dǎo)小組”組長根據(jù)不良事件的具體情況指派相關(guān)職能部門上報(bào)政府行政管理部門。3.2輕度不良事件及接近差錯(cuò)當(dāng)該類不良事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人要及時(shí)處理并報(bào)告質(zhì)控小組組長或副組長，根據(jù)需要口頭/電話上報(bào)職能部門主任及質(zhì)管部以協(xié)助處理，力將可能導(dǎo)致的傷害降至到最低；同時(shí)也應(yīng)按程序上報(bào)。3.3所有不良事件的登記和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告程序3.3.1不良事件的登記醫(yī)院各涉及臨床部門/科室均需建立并保存《不良事件登記本》，當(dāng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)不良事件時(shí)，都要進(jìn)行記錄?！恫涣际录怯洷尽犯鶕?jù)不良事件的定義分為四個(gè)欄目，即警訊事件、其它重大不良事件、輕度不良事件、接近差錯(cuò)?？剖?病區(qū)主任或其指定人在《不良事件登記本》中的“警訊事件”或“其它重大不良事件”欄目中記錄事件發(fā)生的日期時(shí)間、簡要經(jīng)過、原因分析及處理結(jié)果；對病人未造成明顯身體傷害和/或投訴的輕度醫(yī)療差錯(cuò)或接近差錯(cuò)，由差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)人或當(dāng)事人在《不良事件登記本》中的“輕度不良事件”或“接近差錯(cuò)”欄目中填寫事件發(fā)生的日期時(shí)間、詳細(xì)的事件過程、原因分析、對病人的影響、處理過程和病人恢復(fù)情況等內(nèi)容記錄。涉及安保、醫(yī)療設(shè)備安全及其他與安全緊密聯(lián)系的部門/科室也需建立并保存《不良事件登記本》，并按要求登記各類不良事件。3.3.2不良事件的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)對警訊事件、嚴(yán)重不良事件及輕度不良事件，由當(dāng)事人在事發(fā)12小時(shí)內(nèi)通過OA網(wǎng)絡(luò)中“工作流”欄目中的“新建工作”項(xiàng)目，填寫《不良事件報(bào)告表》上傳至相應(yīng)職能部門（醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部/服務(wù)部等）。職能部門主任在該表中確定導(dǎo)致事件的原因，并填寫處理和改進(jìn)意見后，在事件發(fā)生24小時(shí)內(nèi)由OA網(wǎng)絡(luò)上傳到質(zhì)管部。對接近差錯(cuò)，由各質(zhì)控小組組長或其指定人匯總一周之內(nèi)的接近差錯(cuò)，在OA網(wǎng)絡(luò)中“工作流”欄目中的“新建工作”項(xiàng)目，分別填寫《不良事件報(bào)告表》上傳至職能部門，職能部門主任在各表中填寫處理和改進(jìn)意見后于當(dāng)周上傳至質(zhì)管部。任何員工一旦發(fā)現(xiàn)任何不良事件均需記錄并根據(jù)嚴(yán)重程度按以上程序報(bào)告。若當(dāng)事人隱瞞不報(bào)時(shí)，所屬的質(zhì)控小組組長和副組長都有責(zé)任按以上程序上報(bào)。4.醫(yī)院不良事件的質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)管部在收到醫(yī)院不良事件的個(gè)例報(bào)告后需與涉及該事件的職能部門共同對事件發(fā)生的原因、過程進(jìn)行調(diào)查、分析，幫助制定整改方案；質(zhì)管部需每月對全院上報(bào)的各種不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)、報(bào)告。警訊事件必須有根本原因分析。當(dāng)質(zhì)管部根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)的原則和方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)不良事件有明顯或嚴(yán)重的趨勢時(shí)，需根據(jù)分析結(jié)果確定最佳改進(jìn)重點(diǎn)，并根據(jù)需要對流程進(jìn)行改進(jìn)，以防止或減少類似事件的再次發(fā)生；并將分析結(jié)果、改進(jìn)計(jì)劃、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果等相關(guān)信息，按照質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的相關(guān)制度通報(bào)、上報(bào)審批。5.管理醫(yī)院不良事件的注意事項(xiàng)5.1獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)，懲罰不報(bào)：醫(yī)院倡導(dǎo)“鼓勵(lì)上報(bào)不良事件”的氛圍，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)涉及任何人的任何不良事件，以及任何有潛在危害的事件，鼓勵(lì)員工、病人及家屬上報(bào)；對不良事件的處理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)方面查找原因、改進(jìn)流程，而不是以單純懲罰個(gè)人為解決問題的主要手段。為建立鼓勵(lì)上報(bào)的機(jī)制，醫(yī)院建立“不良事件上報(bào)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)“，由質(zhì)管部根據(jù)上報(bào)的統(tǒng)計(jì)每季度一次獎(jiǎng)勵(lì)積極上報(bào)的相關(guān)科室和個(gè)人。對任何隱瞞不良事件、不報(bào)告者及其相應(yīng)科室采取重罰措施。5.2及時(shí)上報(bào)，組織補(bǔ)救：對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告流程的培訓(xùn)，一旦發(fā)生不良事件，相關(guān)人員和科室/部門應(yīng)按規(guī)程要求上報(bào)，并當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。5.3協(xié)調(diào)一致、客觀公正：對醫(yī)院不良事件的調(diào)查、分析、處理的過程，各部門/科室要協(xié)調(diào)一致，密切配合，做到客觀公正，對事不對人，最終目的是改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。6.參考資料JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，第四版QPS.6-87.附件7.1不良事件上報(bào)流程7.2不良事件嚴(yán)重結(jié)果對照表7.3不良事件報(bào)告表附1：不良事件上報(bào)流程附2：不良事件嚴(yán)重結(jié)果對照表不良事件嚴(yán)重結(jié)果對照表范圍極嚴(yán)（5分）重重度（4分）中度（3分）輕度（2分）輕微/（1分）無傷害病人病人因非疾病因素或醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致死亡病人因非疾病因素造成器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分甚至大部分不能自理的：有以下狀況的：手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤；器械或物品留置體內(nèi)需手術(shù)移除；輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)；病人走失（如兒童、心智障礙者等）；對病人發(fā)生身體攻擊或語言恐嚇或威脅事件，而需外部力量或警察介入病人因非疾病因素造成器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理的。病人因非疾病因素導(dǎo)致其他明顯的人身損害，需：增加額外的治療、護(hù)理；延長住院時(shí)間；轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療病人雖發(fā)生意外事件，但未造成任何傷害也無需額外的治療、護(hù)理員工因意外導(dǎo)致員工死亡；員工自殺；三名以上員工住院因意外導(dǎo)致員工永久性傷害；二名員工住院；三名以上員工因病需停止工作因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置，并且暫時(shí)無法工作；二名員工因意外無法工作只需緊急處置，無其他后遺癥未造成任何傷害訪客訪客死亡；三名以上訪客住院二名訪客住院二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫(yī)療處置不需要任何評估或處置服務(wù)完全終止主要的服務(wù)停止，如手術(shù)室停止作業(yè)等部分服務(wù)不完全服務(wù)效率低服務(wù)未受影響財(cái)務(wù)因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過25萬以上因意外導(dǎo)致財(cái)物損失估計(jì)在10萬-25萬因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失在10萬以下2萬元（含）以上財(cái)務(wù)損失在2萬元以下無財(cái)務(wù)損失環(huán)境有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件；火警需撤離有毒物質(zhì)外泄，但未發(fā)生中毒事件；火警需外部支援非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助；火警初期即已控制非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助危害解除附3：不良事件報(bào)告表不良事件報(bào)告表保密，不作為病歷或員工檔案的一部分系列號：A．受害人資料（由報(bào)告人填寫）1.性別：男女2.姓名：3.住院號：4.入院日期：5.病區(qū)，床號年齡臨床診斷__________________6.住院病人門診病人來訪者其他(請說明)______________7.若受害人為員工，請?zhí)顚懝ぬ枺篲______職位：________所屬科室/部門：__________B．不良事件情況（由報(bào)告人填寫）8．事件發(fā)生日期、時(shí)間：___________報(bào)告日期、時(shí)間：____________________9．事件發(fā)生場所：病房洗手間護(hù)士站醫(yī)生工作站走道治療間其它(請說明)______10.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：____________________11.報(bào)告人姓名（可匿名）_____________聯(lián)系方式(選擇性填寫)：___________________12.事件經(jīng)過(可另加附頁):13.事件程度：警訊事件其他重大不良事件輕度不良事件接近差錯(cuò)定義見備注C．不良事件類別（報(bào)告人填寫）1.信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤（除藥品外，口頭及書面）系統(tǒng)故障其它傳遞方式錯(cuò)誤其他：___________2.藥品錯(cuò)誤事件：醫(yī)師未注明藥品名稱或名稱錯(cuò)誤醫(yī)師未注明藥品用法或用法錯(cuò)誤醫(yī)師未注明藥品用量或用量錯(cuò)誤醫(yī)師未注明藥物規(guī)格或規(guī)格錯(cuò)誤醫(yī)師開錯(cuò)給藥對象處方醫(yī)囑缺項(xiàng)藥物配伍禁忌護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士給藥對象錯(cuò)誤護(hù)士給藥品種錯(cuò)誤護(hù)士給藥劑量錯(cuò)誤護(hù)士給藥途徑錯(cuò)誤護(hù)士給藥時(shí)間或頻率錯(cuò)誤護(hù)士重復(fù)給藥或漏給藥藥房審核調(diào)配錯(cuò)誤藥房配置藥品錯(cuò)誤藥房配送藥品錯(cuò)誤藥房配送時(shí)間錯(cuò)誤藥房發(fā)放錯(cuò)誤供應(yīng)商供應(yīng)藥品外觀質(zhì)量異常藥房藥品外觀質(zhì)量異?？剖宜幤吠庥^質(zhì)量異常購進(jìn)假藥、劣藥其他：___________4.輸血事件：輸血延遲交叉配血不當(dāng)血液儲存不當(dāng)其他：___________5.設(shè)備器械使用事件設(shè)備故障使用不當(dāng)其他：___________6.導(dǎo)管操作事件靜脈點(diǎn)滴漏/滲導(dǎo)管脫落導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管堵塞連接錯(cuò)誤其他：___________7.醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本試劑管理不當(dāng)遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等其他：___________8.基礎(chǔ)護(hù)理事件誤吸、誤咽處理不及時(shí)未按醫(yī)囑禁食/禁水約束不當(dāng)、燒燙傷事件院內(nèi)壓瘡其他：___________9.病人跌倒事件病人跌倒/滑倒其他：___________10.營養(yǎng)與飲食事件飲食類別錯(cuò)誤11.物品運(yùn)送事件：延遲、遺忘丟失、破損未按急需急送品種規(guī)格錯(cuò)誤.其他：______________12.方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：滅菌/消毒錯(cuò)誤其他：______________13.放射安全事件：放射線泄露放射性物品丟失未行防護(hù)誤照射造影劑反應(yīng)病人準(zhǔn)備不規(guī)范等其他：______________14.診療記錄事件診療記錄丟失未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或篡改無資質(zhì)人員書寫記錄等其他：____________15.知情同意事件：內(nèi)容告知不準(zhǔn)確未行知情告知未告知先簽字同意告知與書面記錄不一致未行簽字同意等16.手術(shù)室相關(guān)事件：病人術(shù)前準(zhǔn)備不規(guī)范麻醉問題/傷害異物置留于病人體內(nèi)手術(shù)當(dāng)天重返手術(shù)室非計(jì)劃器官摘除非計(jì)劃器官修補(bǔ)嚴(yán)重并發(fā)癥其他：_______________17.醫(yī)護(hù)安全事件針刺銳器刺傷/割傷接觸化療藥導(dǎo)致?lián)p害傳染病職業(yè)暴露其他：_______________18.未授權(quán)出院事件病人欠費(fèi)逃跑病人對治療和服務(wù)不滿意自行離院病人不聽醫(yī)師勸阻自行出院其他：_______________19.未作為不良事件處理醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理及報(bào)告，導(dǎo)致不良后果加重等事件20.消防安全事件火災(zāi)火警氣體泄漏其他：_______________21.安保事件自殺傾向病人攻擊員工員工攻擊病人病人間毆斗偷盜個(gè)人財(cái)物丟失其他：____________22.其它事件非以上不良事件D.事件的緊急處理及分析（報(bào)告人填寫）導(dǎo)致事件的可能原因事件的緊急處理E.導(dǎo)致事件的原因（由職能部門主任填寫）A.來自病人的因素A.1事件發(fā)生前精神狀態(tài)A.1.1困惑/無方向A.1.2焦慮的A.1.3頭暈?zāi)：?癲癇A.1.4被鎮(zhèn)靜的A.1.6虛弱A.2缺乏知識A.3缺乏教育A.4社會心理的A.5其他___________B.來自員工的因素：B.1沒有尋求必要的幫助B.2員工的勝任力B.3沒有照看病人B.4人力不足B.5缺乏交流B.6制度規(guī)程不清晰B.7沒有遵守制度規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)B.8其他________________C.安全用具/設(shè)備C.1設(shè)備故障C.2使用設(shè)備不恰當(dāng)C.3系統(tǒng)故障C.4其他__________D.其他因素D.1語言障礙D.2疏忽D.3呼叫器故障D.4資源不到位D.5缺乏合作D.6其他___________F.相應(yīng)職能部門主任意見事件程度：警訊事件其他重大不良事件輕度不良事件接近差錯(cuò)定義見備注評價(jià)：主任：日期：年月日G.質(zhì)管部意見事件程度：警訊事件其他重大不良事件輕度不良事件接近差錯(cuò)定義見備注主任：日期：年月日只用作質(zhì)量與安全改進(jìn)采取的行動(dòng)：請?jiān)诤线m的項(xiàng)目中打鉤□修訂制度/規(guī)程□制定新的規(guī)程□員工教育/勝