心臟康復(fù)培訓(xùn)

2020.11.XX心臟康復(fù)培訓(xùn)01心臟康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥心臟康復(fù)的適應(yīng)癥

慢性穩(wěn)定型冠心病急性心肌梗死病情穩(wěn)定后經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后心臟瓣膜置換術(shù)后心臟移植術(shù)后慢性穩(wěn)定型心力衰竭肺栓塞穩(wěn)定期心臟起搏器植入術(shù)后外周動脈疾病有冠心病危險因素：如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心臟康復(fù)的禁忌癥

不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌梗死后病情不穩(wěn)定；休息時舒張壓＞120mmHg或收縮壓＞200mmHg；嚴(yán)重的室性/房性心律失常（未控制的心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速，多源性或頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動過速）；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞；室壁瘤或主動脈瘤（夾層）；急性心力衰竭未控制；活動性心包炎或心肌炎；......心臟康復(fù)的禁忌癥

......嚴(yán)重左心室流出道狹窄疾病（梗阻性肥厚型心肌病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄伴壓力階差＞50mmHg）；發(fā)紺型先天性心臟病；嚴(yán)重心臟瓣膜疾??；伴嚴(yán)重肺動脈高壓，肝、腎功能不全，急性全身疾病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重貧血，洋地黃中毒等。02I期、II期心臟康復(fù)流程I期心臟康復(fù)流程篩選患者→評估（生物學(xué)病史評估、日常生活活動評估、代謝異常評估）→體適能評估（心肺適能評估、肌肉適能評估、柔韌性適能評估、平衡適能評估）→治療（活動前評估、活動中評估、活動后評估）→出院后轉(zhuǎn)II期治療II期心臟康復(fù)流程識別患者→患者評估與危險分層→制定個體化運動處方（低危：心電監(jiān)護下完成6~12次中等強度有氧運動、中危：心電監(jiān)護下完成12~24次中等強度有氧運動、高危：心電監(jiān)護下完成18~36次中等強度有氧運動）→社區(qū)心臟康復(fù)或家庭心臟康復(fù)→階段評估→長期隨訪計劃03PCI術(shù)后患者的運動康復(fù)內(nèi)容PCI術(shù)后患者01.02.03.04.三個階段如何制定項目及內(nèi)容康復(fù)程序PCI后康復(fù)預(yù)防的項目及內(nèi)容

健康教育：向患者解釋冠心病的危險因素、不良的生活行為對冠狀動脈的影響，冠狀動脈介入治療并發(fā)癥及影響因素，急性心肌梗死后心功能受限程度，PCI后早期下床、增加日常活動等康復(fù)治療的目的和程序。減重、戒煙。心理康復(fù)：對PCI患者進行心理評估、咨詢和心理治療，使之轉(zhuǎn)為健康心理?？刂蒲钦{(diào)脂治療控制血壓三個階段急性階段院內(nèi)康復(fù)，常包括急性心肌梗死后在CCU或住院期間，時間是1~2周；恢復(fù)階段院外早期康復(fù)，為急性心肌梗死發(fā)生后3~6個月，可以持續(xù)1年；鞏固階段院外長期康復(fù)，是心血管事件發(fā)生1年后，為院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，持續(xù)終身。PCI后運動康復(fù)程序PCI后在無并發(fā)癥的情況下，心臟康復(fù)可以從第2天開始?；顒颖仨氃诒O(jiān)護下進行，密切觀察活動時指標(biāo)變化。無顯著左心室功能損害的患者，第1天的晚些時候可以下床稍坐，可以使用便桶、自我照顧和自行進食。第2天可以下床在床邊活動第3天可以在房間內(nèi)平地步行20~50米第4天可以在走廊步行70~100米第5天可以在走廊步行200~300米第6~7天可以在走廊步行400~500米，每日2次。暫停活動的情況：①心率≥110次/分；②出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣促、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；③活動時ST段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收縮壓上升20mmHg，或反而下降≥10mmHg；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。PCI后患者如何制定運動處方運動強度：按心率確定運動強度，運動適宜心率=170（180）-年齡（歲），其中60Y以上或體質(zhì)較差用170-年齡。運動頻率：每周4~5次。總體每周2~4h。運動時間：30~40min運動方式：耐力活動如散步、慢跑或騎車。04運動過程中發(fā)生心血管事件的

危險分層05如何制定運動處方處方制定01.02.訓(xùn)練階段準(zhǔn)備活動03.放松運動即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)5～10min；目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運動性損傷。準(zhǔn)備活動包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30～90min。其中，有氧運動是基礎(chǔ)，阻抗運動和柔韌性運動是補充。訓(xùn)練階段

有氧運動有氧運動所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對冠心病的治療作用有：使冠狀動脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能。從而改善冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動脈的斑塊；增加血液流動性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min，建議初始從20min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3～5次/周，運動強度為最大運動強度的50%～80%。體能差的患者，運動強度水平設(shè)定50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對于體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評估運動強度。有氧運動的運動強度常用的確定運動強度的方法有：心率儲備法、無氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗或心肺運動負(fù)荷試驗獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知勞累程度分級法。①心率儲備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，目標(biāo)心率=(160-70)×60%+70=124次/min。②無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。④自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運動。

阻抗運動對冠心病的益處：與有氧運動比較，阻抗運動引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨髂肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。證據(jù)表明，阻抗運動對于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的，對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。阻抗運動

冠心病的阻抗運動形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8~10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次或隔天1次。初始推薦強度為：上肢為一次最大負(fù)荷量((onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評分11～13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5~10min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過50%～80%，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。 阻抗運動的時期選擇PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行；CABG后3個月內(nèi)不應(yīng)進行中到高強度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運動骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓(xùn)練運動對老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復(fù)3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運動是運動訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。放松運動06運動試驗的終止指征運動試驗的終止指征

運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛?？赡艽嬖诠趋?、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運動。07運動康復(fù)前、中、后常規(guī)評估內(nèi)容評估內(nèi)容運動處方的實施過程中，應(yīng)注意對運動強度的監(jiān)控。一般常采用監(jiān)測自感勞累分級、靶心率等。心臟康復(fù)患者每次運動治療前，運動訓(xùn)練過程中以及訓(xùn)練后需常規(guī)評估和記錄以下情況：患者主訴（臨床癥狀）；動脈壓；心率和心律；心電監(jiān)護情況；12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；近期心電圖運動試驗（ET）或心肺運動試驗（CPET）結(jié)果；心臟和肺部體征；評價外周脈搏和灌注，測定踝臂指數(shù)；指（趾）血氧飽和度；評價意識狀態(tài)；血糖水平（監(jiān)測運動前的血糖水平，運動前30~60分鐘調(diào)節(jié)水分和糖攝入，如血糖＜100mg/dl應(yīng)適當(dāng)補充糖水或含糖飲料）。同時，注意前一天的運動和休息狀態(tài)以及心絞痛的發(fā)作次數(shù)。注意所服用藥物對心血管的影響。08心肺運動試驗禁忌癥

絕對禁忌癥急性心肌梗死高危不穩(wěn)定型心絞痛導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常急性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的主動脈瓣縮窄失代償?shù)男牧λソ呒毙苑蝿用}血栓形成或肺栓塞近期發(fā)生非心臟原因可影響運動能力的疾病或可因運動而加劇病情殘疾人或不能合作者未獲得知情同意

相對禁忌癥左冠狀動脈主干狹窄中度狹窄的心臟瓣膜病電解質(zhì)紊亂心動過速或心動過緩心室率未控制的心房顫動肥厚型心肌病不能合作的腦功能障礙者高度房室傳導(dǎo)阻滯09II期心臟康復(fù)宣教內(nèi)容II期心臟康復(fù)宣教內(nèi)容①降低心臟病風(fēng)險（通過低脂膳食、