腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石培訓課件

腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)主要包括膽囊、肝總管和膽總管。膽囊呈梨形，位于肝下面右側(cè)縱溝的前部，借膽囊管連接于膽總管，膽囊露出肝前緣的部分叫膽囊底，其體表投影是在右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。肝左右葉的左右肝管出肝門后匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6～8cm，在肝十二指腸韌帶內(nèi)下行于十二指腸球部和胰頭的后方，末端與胰管匯合并擴大成乏特壺腹，開口于十二指腸降部，在開口處有奧狄氏括約肌環(huán)繞。2腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石膽道系統(tǒng)解剖3腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石膽道系統(tǒng)解剖4腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石成因

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。5腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石現(xiàn)代治療方法開腹膽總管切開取石術(shù)

可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)

膽道鏡下網(wǎng)籃取石或鈥激光碎石術(shù)經(jīng)口十二指腸鏡膽總管取石術(shù)

見于膽總管遠端小于1cm結(jié)石，可經(jīng)過十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石經(jīng)皮肝穿刺膽道擴張取石術(shù)

見于膽總管多發(fā)結(jié)石而膽囊功能良好者6腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石腹腔鏡、膽道鏡器械7腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石腹腔鏡、膽道鏡器械8腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石LCDE術(shù)后殘余結(jié)石LCDE術(shù)后殘余結(jié)石常見的原因主要是膽總管下段結(jié)石嵌頓，肝內(nèi)膽管復雜結(jié)石的患者，術(shù)中膽道鏡難以取出。往往是中轉(zhuǎn)開腹的原因，有時中轉(zhuǎn)開腹也難以清除結(jié)石。10腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石腹腔鏡膽道鏡下鈥激光碎石膽道鏡、鈥激光聯(lián)合腹腔鏡對難取肝膽管性結(jié)石創(chuàng)傷小，恢復快，碎石充分，結(jié)石取凈率高。為肝膽管難取性結(jié)石治療開辟了一條新的治療途徑。11腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石主要器械電視腹腔鏡膽道鏡鈥激光12腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石手術(shù)方法腹腔鏡行膽囊切除術(shù)（LC）。完成LC后，以細頭電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據(jù)解剖標志辨認膽總管，或從右側(cè)5cm套管放入一次性輸液器針穿刺膽總管抽出膽汁以確認。以膽總管切開刀沿著穿刺孔縱行切開膽總管前壁，直視下用取石鉗或膽道鏡取石網(wǎng)取石，遇到膽總管下段結(jié)石嵌頓，肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取出時，采用膽道鏡下鈥激光碎石后再用取石網(wǎng)或取石鉗取凈結(jié)石，用4-0的可吸收線一期縫合膽總管。13腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石影像資料14腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石影像資料15腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石影像資料16腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石結(jié)果根據(jù)術(shù)中情況，一期縫合膽總管或T管引流一般可獲得較好效果，無中轉(zhuǎn)開腹。17腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石總結(jié)

—雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的優(yōu)缺點傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)的效果可靠,但該方法取石帶有較大的盲目性。大量臨床資料證實，LCDE具有痛苦小、恢復快的特點。對于膽總管結(jié)石嵌頓者，難以達到取石目的。合并膽道感染者，因肝十二指腸韌帶水腫嚴重，造成解剖困難，不易取石。18腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石總結(jié)

—雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的禁忌癥合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石廣泛、多發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石需做肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的結(jié)石膽道腫瘤或疑有惡變膽總管下段炎性狹窄，不完全梗阻者病情復雜以及其他特殊類型、有腹腔鏡手術(shù)禁忌者或可能中轉(zhuǎn)開腹者膽總管無擴張者，即膽總管直徑小于1.0cm者19腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石影像資料20腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石總結(jié)熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡、鈥激光的應(yīng)用技術(shù)，特別是腹腔鏡下的縫合、打結(jié)技術(shù)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們認為膽道鏡、鈥激光聯(lián)合腹腔鏡對難取性膽管結(jié)石創(chuàng)傷小，恢復快，碎石充分，結(jié)石取凈率高。為肝膽管難取性結(jié)石治療開辟了一條新的治療途徑。21腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石討論肝外膽道的組成是什么？膽總管結(jié)石形成的原因是什么？膽總管結(jié)