青光眼激光治療

青光眼的激光治療11.光熱效應(yīng)激光特制靶組織在吸收了激光能量后局部升溫，使組織的蛋白質(zhì)變性凝固，稱為光凝固效應(yīng)主要用于治療眼底病2.光化學(xué)效應(yīng)激光照射組織后，使其分子鍵被打斷，從而達(dá)到切割組織的目的如準(zhǔn)分子激光行角膜切削術(shù)治療近視3.光電離效應(yīng)高能巨脈沖激光，瞬間照射組織后，可使組織發(fā)生電離，產(chǎn)生等離子體，其強(qiáng)大沖擊波可使組織裂解，從而達(dá)到切割的目的。主要用于眼前段疾病的治療，如虹膜造孔，晶狀體后囊膜切開青光眼的激光治療激光是近代重大科技成就之一在青光眼領(lǐng)域的應(yīng)用，為青光眼治療開創(chuàng)了新局面激光治療青光眼的技術(shù)發(fā)展很快，多種術(shù)式相繼問世各種類型和各個階段的青光眼均可采用激光治療青光眼激光治療方法第一節(jié)激光周邊虹膜切除術(shù)第二節(jié)激光小梁成形術(shù)第三節(jié)睫狀體光凝第一節(jié)激光周邊虹膜切除術(shù)一、Laserperipheraliridectomy，LPI目的：在虹膜的周邊部通過激光切穿一個小孔，使后房水直接經(jīng)此切穿孔流入前房，解除瞳孔阻滯導(dǎo)致的周邊虹膜向前膨隆及阻塞前房角，使原來房水排出途徑恢復(fù)暢通。青光眼定義青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。青光眼分類原發(fā)性青光眼Primaryglaucoma繼發(fā)性青光眼Secondaryglaucoma先天性青光眼Congenitalglaucoma混合性青光眼Combined-mechanism

glaucoma抗青光眼手術(shù)：解除瞳孔阻滯的手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)激光虹膜切開術(shù)解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)

房角切開術(shù)小梁切開術(shù)氬激光小梁成形術(shù)建立房水外流通道的手術(shù)

小梁切除術(shù)非穿透性小梁手術(shù)房水引流閥減少房水生成的手術(shù)

睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)和光凝術(shù)原發(fā)性閉角型青光眼好發(fā)人群

50歲以上女性多見雙眼發(fā)病

是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?/p>

發(fā)病因素眼球的解剖變異具有遺傳傾向眼軸短角膜小前房淺房角窄晶體厚位置靠前房水循環(huán)睫狀突產(chǎn)生后房前房前房角小梁網(wǎng)Schlemm管集合管睫狀前靜脈發(fā)病機(jī)制瞳孔阻滯誘因情緒激動疲勞閱讀暗室停留時間過長應(yīng)用抗膽堿藥物激光虹膜切開術(shù)周邊虹膜切除術(shù)小梁切除術(shù)阻滯解除LPI適應(yīng)癥發(fā)病機(jī)制為瞳孔阻滯的早期閉角型青光眼，包括急性閉角型青光眼臨床前期、前驅(qū)期、緩解期、間歇期及部分急性發(fā)作期患者，慢性閉角型青光眼虹膜膨隆型，房角開放1/2以上，無視野損害者；葡萄膜炎、白內(nèi)障手術(shù)等造成瞳孔阻滯等。激光方法術(shù)前毛果蕓香堿縮瞳使周邊虹膜變薄，利于激光穿透表面麻醉后，結(jié)膜囊放入接觸鏡盡量虹膜周邊部，可減少晶狀體損傷避開老年環(huán)及血管翳有利于聚焦激光部位通常選在11點或1點方位，有利于眼瞼遮擋住激光孔，避免雙瞳孔導(dǎo)致的視覺干擾避開12點擊射，以免術(shù)中形成氣泡在此處停留，妨礙治療進(jìn)行1.Nd：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)波長1064nm曝光時間11ns光斑30um原理：激光能量在焦點部位產(chǎn)生強(qiáng)電磁場，從靶原子奪走電子產(chǎn)生等離子體，等離子體吸收能量產(chǎn)生沖擊波，擊碎靶組織，當(dāng)焦點在虹膜時則形成虹膜孔。治療過程中如出血或大量色素顆粒懸浮影響聚焦，可暫停治療，改日再行第二次治療虹膜孔直徑應(yīng)大于200um虹膜穿透的指征是大量色素隨房水由后房涌入前房，虹膜膨隆緩解，周邊前房加深，可見激光孔和晶狀體前囊2.氬激光周邊虹膜切除術(shù)原理：熱效應(yīng)+電離效應(yīng)虹膜色素多少是影響氬激光穿透虹膜的主要因素3.氬激光+Nd-YAG激光聯(lián)合虹膜切除術(shù)先用氬激光在選定部位虹膜表面光凝形成一激光斑，然后用Nd-YAG激光擊穿虹膜。文獻(xiàn)報道以上三種激光虹膜切除術(shù)透切成功率均可達(dá)100%，但氬激光擊射次數(shù)多，一次透切成功率低，較易發(fā)生葡萄膜炎、瞳孔變形，虹膜孔的晚期閉合率較高Nd-YAG激光一次透切成功率高，擊射次數(shù)少，總能量釋放少，但常會發(fā)生虹膜的少量出血，偶爾有大量出血聯(lián)合術(shù)式應(yīng)用了氬激光的光凝效應(yīng)和Nd-YAG的電離效應(yīng)，既克服了氬激光難于穿透、遠(yuǎn)期虹膜孔閉合多的缺點，又克服了Nd-YAG激光術(shù)中易出血的缺點適宜于我國人群虹膜色深而厚的特點，使治療時間明顯縮短，一次透切成功率提高，術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥明顯比單獨術(shù)式低術(shù)后處理：局部皮質(zhì)類固醇滴眼劑，qid，3天術(shù)后早期繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前的抗青光眼藥物，術(shù)后48小時檢測眼壓，必要時加用降眼壓藥物并發(fā)癥：暫時性的眼壓升高、前葡萄膜炎癥、晶狀體混濁、角膜損傷、虹膜出血、虹膜孔閉塞及復(fù)視眩光小結(jié)1青光眼治療方法：藥物、激光、手術(shù)激光周邊虹膜切除術(shù)（LPI）適應(yīng)癥：瞳孔阻滯術(shù)中注意事項術(shù)后處理第二節(jié)激光小梁成形術(shù)激光小梁成形術(shù)

（lasertrabeculoplasty）1973年，Krasnov和Worthen試用紅寶石激光行小梁網(wǎng)造孔擊射，最終小梁的孔網(wǎng)在短期內(nèi)就纖維化而失敗1979年，Wise和Witter低能量氬激光擊射小梁（并非穿刺小梁），成功降低眼壓房水外流通道房水經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房小梁網(wǎng)通道

：經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm

管，在通過鞏膜內(nèi)集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈。葡萄膜鞏膜通道：通過前房角睫狀體帶進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙出眼。正常人約20％的房水由此通道外流。前房角前房角剖面圖角膜小梁網(wǎng)鞏膜突虹膜睫狀體帶虹膜突睫狀肌鞏膜Schlemm管小梁網(wǎng)（trabecularmeshwork）亦稱濾簾，是一條較寬的淺灰色透明帶，隨著年齡的增加，透明度降低，呈白色、黃色或深棕色，它的中后部可隱約透見鞏膜靜脈竇，其上常有色素附著，是房水排出的主要區(qū)域。前房角鏡檢查所見：前房角從內(nèi)壁虹膜瞳孔緣開始，經(jīng)虹膜末卷向前房角方向依次可見虹膜突、睫狀體帶、鞏膜突、小梁網(wǎng)、Schwalbe線、角膜內(nèi)面根據(jù)與Schlemm管的關(guān)系，將小梁從后向前分為兩部分，Schlemm管位于小梁網(wǎng)后2/3的外側(cè)，此區(qū)有引流房水的作用，稱為功能小梁；小梁網(wǎng)的前1/3不能引流房水，稱為非功能小梁。激光小梁成形術(shù)（lasertrabeculoplasty）治療開角型青光眼的有效辦法氬激光小梁成形術(shù)（argonlasertrabeculoplasty，ALT）選擇性激光小梁成形術(shù)（selectivelasertrabeculoplasty，SLT）

二極管激光小梁成形術(shù)

連續(xù)波Nd：YAG激光小梁成形術(shù)1.氬激光小梁成形術(shù)

(Argonlasertrabeculoplasty，ALT)定義：應(yīng)用低能量氬激光擊射小梁網(wǎng)而達(dá)到降低青光眼眼壓的目的的方法。原理：改善房水流出易度、增加房水流出。解除瞳孔阻滯的手術(shù)：周邊虹膜切除術(shù)

激光虹膜切開術(shù)解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)：

房角切開術(shù)

小梁切開術(shù)

激光小梁成形術(shù)建立房水外流通道的手術(shù)：

小梁切除術(shù)

非穿透性小梁手術(shù)

房水引流閥減少房水生成的手術(shù)：

睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)和光凝術(shù)

抗青光眼手術(shù)：作用機(jī)制機(jī)械作用：小梁網(wǎng)受激光燒灼后引起膠原的皺縮，小梁環(huán)呈向心性縮短，擴(kuò)大和再開放小梁的間隙和Schlemm管的管徑生物學(xué)效應(yīng)：激光的燒灼促進(jìn)小梁網(wǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞的分裂和新的小梁細(xì)胞的生長，引起細(xì)胞外基質(zhì)的生物學(xué)變化降解了小梁管周區(qū)的蛋白多糖，從而改善房水的流出易度炎癥反應(yīng)：前列腺素增加,降低眼壓適應(yīng)癥主要用于最大耐受量藥物治療失敗的原發(fā)性開角型青光眼以及剝脫綜合征和色素性青光眼患者適應(yīng)癥多數(shù)原發(fā)性開角型青光眼剝脫綜合癥色素性青光眼正常眼壓性青光眼無晶體眼或人工晶體眼開角型青光眼慢性閉角型青光眼激光虹膜切除術(shù)后殘余高眼壓術(shù)前準(zhǔn)備表面麻醉應(yīng)用縮瞳劑和藥物降低眼壓接觸鏡：Goldmann三面鏡/Ritch小梁成形術(shù)激光鏡激光擊射部位：在有色素與無色素的小梁網(wǎng)的交界處

（后1/3與前2/3的小梁網(wǎng)交界處），以免傷害小梁網(wǎng)的濾過區(qū)ALT的組織反應(yīng)的標(biāo)志1最佳的組織反應(yīng)：擊射點變白2尚好的組織反映：擊射點的組織收縮、變白、脫色素3尚好的組織反映：擊射點小氣泡形成4不好的組織反映：擊射點大氣泡形成或小梁破損術(shù)后處理及并發(fā)癥輕微的眼痛暫時性失明眼壓的升高中心視力的喪失周邊虹膜前粘連（PAS）葡萄膜炎前房出血角膜上皮或內(nèi)皮灼傷，暈厥對將來濾過手術(shù)的影響：手術(shù)后產(chǎn)生包囊狀濾過泡影響因素低齡（＜30歲)術(shù)前眼壓過高（≥30mmHg）術(shù)后發(fā)生急性高眼壓青光眼類型預(yù)后ALT短期成功率約80%，長期觀察療效有下降趨勢5年成功率約50%，10年成功率約30%存在問題：由于脈沖時間1ms以上，氬激光對周圍無色素細(xì)胞和組織產(chǎn)生熱損傷在相鄰的呀激光斑之間形成由內(nèi)皮細(xì)胞移行所形成的膜ALT對小梁網(wǎng)有凝固作用，引起疤痕化，是理論上限制再次行ALT原因由于熱損傷、疤痕化和遠(yuǎn)期效果不好，ALT仍不能代替抗青光眼藥物成為治療開青的首要選擇。LatineA和Park在1995年對色素性小梁的激光選擇作用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了倍頻Q開關(guān)Nd：YAG激光能選擇性作用于色素細(xì)胞，對周圍組織無熱損傷和凝固作用。2.選擇性激光小梁成形術(shù)

（selectivelasertrabeculoplasty，SLT）

應(yīng)用低閾值能量的Nd：YAG激光選擇性作用于色素性小梁網(wǎng)而避免損傷非色素小梁網(wǎng)，以改善房水的流出通道，從而達(dá)到降低眼壓，治療開角型青光眼。根據(jù)與Schlemm管的關(guān)系，將小梁從后向前分為兩部分，Schlemm管位于小梁網(wǎng)后2/3的外側(cè)，此區(qū)有引流房水的作用，稱為功能小梁；小梁網(wǎng)的前1/3不能引流房水，稱為非功能小梁。一種輕柔，溫和的激光小梁成形術(shù)選擇性地作用于小梁網(wǎng)的色素細(xì)胞

閾值下的激光照射避免對小梁網(wǎng)非色素細(xì)胞的間接熱損傷或光凝損傷激光脈沖時間超過1微秒時可導(dǎo)致不含色素的小梁網(wǎng)細(xì)胞的損害選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）選擇性光熱解作用激光對靶組織有高度特異性條件：細(xì)胞內(nèi)靶結(jié)構(gòu)含量遠(yuǎn)多于周圍組織激光脈沖時間短，激光波長與靶組織吸收波長相符激光脈沖時間小于或等于靶組織的熱釋放時間小梁細(xì)胞包括色素性細(xì)胞和無色素性細(xì)胞黑色素能吸收波長532nm的激光Nd-YAG激光，532nm，能選擇性作用于細(xì)胞內(nèi)的黑色素對周圍無色素細(xì)胞和組織無熱損傷和凝固作用降眼壓機(jī)制（目前仍不清楚）：推測為激光作用下激活單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞從而吞噬小梁碎屑或通過刺激健康小梁組織形成，使房水的流出途徑得以改善。此種方法對小梁結(jié)構(gòu)無凝固性損傷，可重復(fù)治療，療效明顯，是治療開角型青光眼的措施。選擇性作用小梁網(wǎng)色素細(xì)胞的體外試驗研究小梁網(wǎng)色素細(xì)胞被選擇性破壞,而周圍的非色素細(xì)胞沒有損害有效的激光是532nmQ-開關(guān)Nd:YAG

激光(3納秒脈沖)小梁細(xì)胞選擇性的光熱解作用

——SLT與ALT對比532nmNd:YAG3ns脈沖Latina,2001Latina,2001ArgonLaser0.1s脈沖ALT與SLT光斑CourtesyM.Berlin,M.D.ALT與SLT治療比較CourtesyM.Berlin,M.D.R.Noecker,T.KammSLT與ALT人眼小梁細(xì)胞病理切片比較ALT50umspotSLT400umspot0.8mJ小結(jié)2：開角型青光眼ALT熱損傷、遠(yuǎn)期效果SLT低能量、靶向性小梁網(wǎng)：功能小梁、非功能小梁第三節(jié)睫狀體光凝難治性青光眼指藥物難以控制眼壓而行常規(guī)手術(shù)預(yù)后不好的青光眼如：既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、新生血管性青光眼、外傷性青光眼、視網(wǎng)膜玻璃體術(shù)后的青光眼及某些繼發(fā)性青光眼等青光眼絕對期此種方法是一種破壞性手術(shù)，因此會引起疼痛、炎癥、低眼壓、玻璃體積血及視力下降等并發(fā)癥。方法經(jīng)瞳孔睫狀體光凝術(shù)眼內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（endoscopiccyclophotocoagulation,ECP）經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（transscleralcyclophotocoagulation，TCP）1.經(jīng)瞳孔睫狀體光凝術(shù)氬激光

功率：600～1000mW

光斑：50～100μm

曝光時間：0.2s

數(shù)量：3～5個/睫狀突；大于1/4象限只適用于角膜透明，瞳孔足夠大可見睫狀突者睫狀突變白皺縮或出現(xiàn)棕色燒灼小凹二次治療