醫(yī)學(xué)倫理原則和決策要素

臨床倫理原則與決策要素浙江大學(xué)城市學(xué)院1整理ppt醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則1、生命神圣與價值原則2、有利無傷原則3、公正原則4、公益原則5、尊重與自主原則2整理ppt（一）、生命神圣與價值原則

1、尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的。2、尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內(nèi)在價值與外在價值的統(tǒng)一。3、尊重和接受死亡，如果生命質(zhì)量低劣，就沒有義務(wù)加以保護(hù)與保存。臨床醫(yī)學(xué)對那些生命質(zhì)量很低、生存價值很低、社會為維持其生存所花代價太大的生命可以不承擔(dān)普遍救治的義務(wù)。3整理ppt生命價值=

行善義務(wù)強度的公式是：

成功幾率×生命質(zhì)量×生命長度

行善義務(wù)強度=------------------------------------

代價4整理ppt【案例１】

誰應(yīng)先腎移植

某醫(yī)院收治兩名尿毒癥患者，其中李某系老紅軍，為解放事業(yè)作出巨大貢獻(xiàn)，但年近８０歲，目前離休；另一位患者徐某，為無業(yè)人員，年僅２５歲，家有老母和不到２歲的女兒?，F(xiàn)剛好有一名車禍身亡的家屬愿意捐獻(xiàn)一只腎臟，如兩患者配型均可，作為醫(yī)院和醫(yī)生，應(yīng)該選擇給誰手術(shù)？5整理ppt【案例２】“不值”的救助

某高校學(xué)生王某，外出旅游時，見一老伯不慎落水，王某二話不說，跳入河中將老伯救起，自己卻不幸遇難。此事經(jīng)媒體調(diào)查和報道后，引起輿論界一片爭議？從生命無價和生命價值角度，發(fā)表你個人的看法。6整理ppt【案例３】放棄救治列表

2008年5月,由美國著名大學(xué)、美國國土安全部、美國衛(wèi)生與人類服務(wù)署等共同編寫疫情爆發(fā)等緊急群體傷害是選擇性救治的指導(dǎo)方針，即放棄治療名單，旨在當(dāng)流行病爆發(fā)或疫情蔓延時，醫(yī)生（醫(yī)院）可以此為依據(jù)，迅速統(tǒng)一想法和行動，選擇放棄一些病人的救治工作，從而確保物質(zhì)供應(yīng)滿足需求。具體見下表：7整理ppt放棄救治表８５歲以上老人嚴(yán)重的外傷病人（如車禍、槍擊傷）６０歲以上嚴(yán)重?zé)齻∪藝?yán)重精神障礙病人，如老年性癡呆嚴(yán)重慢性疾病患者，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病8整理ppt（二）、有利與不傷害原則有利是正面義務(wù)，不傷害是反面義務(wù)。醫(yī)療傷害：一種職業(yè)傷害。1、技術(shù)性傷害：在技術(shù)上一切可以避免卻發(fā)生的損害都是技術(shù)性傷害。但主要是責(zé)任心問題。2、行為性傷害：往往超過技術(shù)性傷害。3、經(jīng)濟性傷害。古代名醫(yī)徐大椿《人參論》：“天下害人者，殺其身未必破其家，破其家未必殺其身，先破其家后殺其身者，人參也。”9整理ppt【案例４】

醫(yī)生的選擇

一個因外傷大出血而搶救的病人，因為其拒絕輸血而導(dǎo)致休克。在其休克的同時，醫(yī)院與其家屬協(xié)商，是保住病人的性命給其輸血還是尊重病人的選擇。家屬選擇了搶救并簽署同意書。但病人清醒后，提出異議并將醫(yī)生告到醫(yī)院。10整理ppt【案例５】醫(yī)生該聽誰的

患者張某，女，29歲，曾患妄想型精神分裂癥入院治療。一年前出院回家?，F(xiàn)此患者已懷孕7周，其母和丈夫因擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對她的精神狀態(tài)有不良影響，于是勸她到醫(yī)院流產(chǎn)。但患者堅決不同意流產(chǎn)。11整理ppt案例分析（一）道德判斷層次一：她的母親與丈夫做得對不對？案例中涉及哪些關(guān)系？這些關(guān)系在此案例中都應(yīng)起哪些作用？本案的決定者是誰？道德層次判斷二：關(guān)于誰是本案決定者的爭論，最主要的問題是：本案的決定者目前是否有精神障礙？由誰提供的判斷根據(jù)？是否可靠。道德層次判斷三：是否符合尊重自主的原則是否符合知情同意的原則12整理ppt案例分析（二）理論論證一一種觀點是：患者的母親與丈夫同意不能代表患者本人，因為沒有證據(jù)和可靠的診斷說明患者目前的精神狀態(tài)不能做出自主判斷。一種觀點是：擔(dān)心精神分裂癥有遺傳的可能；擔(dān)心分娩的疼痛會引起產(chǎn)婦精神病發(fā)作；擔(dān)心孩子未來的教育和成長等問題。13整理ppt案例分析（三）理論論證二現(xiàn)在是母親與丈夫同意而孕婦本人不同意；在這種情況下醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)該幫助誰或為誰做主的問題。在這種情形下醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)該考慮的問題是：病人自主的能力、按照病人或家屬的要求會給病人造成的傷害哪一個更大？14整理ppt

案例分析（四）理論論證三家屬擔(dān)心的是什么？有沒有必要。她們應(yīng)該找哪些專門專家咨詢？請你試想？如果在患者不愿意的情況下做了流產(chǎn)手術(shù)，會產(chǎn)生什么樣結(jié)果？伴隨胎兒不斷長大/到分娩/到對新生兒的照料等會出現(xiàn)什么（個人、家庭、社會）問題？15整理ppt【案例６】

檢查的先后

患者，男，52歲，患慢支炎肺氣腫5年。一天中午用力咳嗽后，突感胸痛伴氣促大汗，即送醫(yī)院急診。體檢：血壓100/70mmHg，呼吸28次/分，煩躁不安，唇指明顯紫紺，氣管左偏，右側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音明顯減弱，心率120次/分，律齊。擬診右側(cè)氣胸，未作相應(yīng)處理，即囑工人車送放射科胸部透視。透視完后發(fā)現(xiàn)病人潮式呼吸，連忙送回急診室搶救，不幸于返回途中呼吸心跳停止死亡。16整理ppt案例分析（1）這位醫(yī)生做得對不對？（2）如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？為什么？17整理ppt（三）、公正原則

在分配醫(yī)療好處（壞處）時平等地對待每一個病人，尤其在醫(yī)療資源分配上，強調(diào)機會均等。

相同的人相同對待；不同的人不同對待。需要相同，相同對待；需要不同，不同對待。公正原則從不否認(rèn)人人均有的生命與健康的權(quán)利，但也不是說人人都應(yīng)平均地得到這種醫(yī)療保健和照顧。對不同需要的病人給予平均的醫(yī)療待遇不能說是一種公正。18整理ppt【案例７】公正的移植

某三甲醫(yī)院住有兩位需肝移植的患者，一個是劉男，68歲

，因長期酗酒導(dǎo)致肝硬化；另一個為趙某，２５歲，待業(yè)青年，因勇抓歹徒被刺肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟，配型二者均符合，但劉男能交出手術(shù)費，趙某不能。醫(yī)院應(yīng)將肝移植給誰才體現(xiàn)公正？19整理ppt【案例8】待商榷的宣傳患者趙××，男56歲，公費醫(yī)療?；颊咭蜍嚨湷蔀椤爸参锶恕⒆≡谀翅t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)多次會診確認(rèn)病人無康復(fù)的能。愛人雖有工作仍幾年如一日的照顧他，醫(yī)護(hù)人員也始終精心地治療和護(hù)理，然而病人卻仍處于“植物人”狀態(tài)，一點恢復(fù)的征象都沒有。后來，某報紙宣傳病人的愛人對丈夫的愛情是如何的純真，醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)揚救死扶傷的精神等。請對報紙的宣傳進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)務(wù)人員如何行為更好。20整理ppt（四）、公益原則

公益是更大范圍和意義上的公正。公益原則是宏觀生命價值原則的體現(xiàn)。廣泛性——廣域責(zé)任長遠(yuǎn)性——長程責(zé)任公正原則涉及臨床醫(yī)療的每個病人；公益原則涉及社會所有人的健康利益。在宏觀或微觀的衛(wèi)生資源分配中，公正和公益是第一位的。21整理ppt【案例9】

要求保密的艾滋病人

一女青年去醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)感染艾滋病毒，詢問病史時，獲悉其為坐臺女，與多人發(fā)生關(guān)系。但患者要求為其病情保密，否則其無法做人。如果你是接診醫(yī)生，正確的處理方法應(yīng)該怎么做？22整理ppt（五）、尊重與自主原則

醫(yī)療服務(wù)的最高品質(zhì)和境界就是對病人的尊重和對病人自主權(quán)的尊重。受到尊重是病人一個絕對的無條件的道德權(quán)利；尊重病人是醫(yī)務(wù)人員一個絕對的無條件的道德義務(wù)。

自主權(quán)指在醫(yī)療活動中病人有獨立、自愿的決定權(quán)。包括醫(yī)療參與權(quán)、醫(yī)療知情權(quán)、醫(yī)療選擇權(quán)、醫(yī)療的同意（決定）權(quán)等。23整理ppt【案例10】該不該告知患者

一女孩，12歲，精神意識正常，因車禍需行雙下肢膝關(guān)節(jié)下截肢術(shù)。手術(shù)前其父母找到責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生，請求不要將實情告知女兒。此時，作為她的責(zé)任醫(yī)生，你認(rèn)為怎樣處理是最適當(dāng)?shù)?？依?jù)什么倫理原則？24整理ppt【案例11】

醫(yī)生做主的案例

Ａ、錢醫(yī)生在為一側(cè)患乳腺癌的病人手術(shù)時，為了防止癌細(xì)胞的擴散，在沒有與病人和家屬商量的情況下，將對側(cè)也切除，造成患者起訴醫(yī)生的法律糾紛。Ｂ、孫醫(yī)生在為一個乳腺癌病人做廣泛切除術(shù)時，因為病人年齡才34歲，為了保持女性美，在手術(shù)過程中突然決定，將乳頭留下，術(shù)后病人及家屬對醫(yī)生很感激，但三年后病人乳癌復(fù)發(fā)，將醫(yī)生告上法庭。25整理ppt四、倫理原則沖突及解決１、原則的主次序列

在處理某一具體問題時，各原則存在主次序列關(guān)系。

在一般情況下，醫(yī)學(xué)道德原則的主次序列：

首先是生命價值原則，其次是尊重自主原則、公平公益原則、有利與不傷害原則等。

26整理ppt２、雙重效應(yīng)原則

雙重效應(yīng)原則是生命價值原則與不傷害原則應(yīng)用的技術(shù)，適用于這樣一類情況：一行為的目的是好的，而且也可以帶來明顯的良好效應(yīng)，這是行為的直接效應(yīng)；同時這一行為也會伴隨著一些不可避免的傷害和負(fù)作用，這是行為的間接效應(yīng)，但不是此行為的目的。

雙重效應(yīng)原則必須滿足以下條件：

①行為的目的必須是指向第一效應(yīng)，即行為者的動機必須是趨善、向善、至善。

②作為行為受益者從第一效應(yīng)中得到的好處必須大于第二效應(yīng)(負(fù)效應(yīng))。27整理ppt任何臨床醫(yī)療的決策、決定和選擇，都是醫(yī)學(xué)判斷和倫理判斷的綜合結(jié)果。做出好的醫(yī)療選擇需要臨床判斷，也需要倫理價值的判斷。樂觀并有信心、有能力處置臨床倫理問題的醫(yī)生才有可能為病人提供最好的治療和最人性化的服務(wù)。五、臨床倫理決策及要素28整理ppt臨床醫(yī)生倫理決策的一般過程：

1、對病人的病情作出合理診斷；

2、告知病情和可能的治療選擇；

3、提出醫(yī)生認(rèn)為的最佳行動方案；

4、充分考慮和尊重病人意見，落實診療措施。

臨床判斷和決定需要根據(jù)事實，也受價值影響。29整理ppt

臨床醫(yī)療的目的

1、恢復(fù)健康；

2、緩解癥狀（身體的和心理的）；

3、恢復(fù)機能；

4、搶救和延長生命；

5、就病情和預(yù)后提供咨詢；

6、在治療過程中避免給病人帶來傷害。

30整理ppt臨床倫理決策要素

1、疾病的性質(zhì)；

2、病人的意愿和選擇；

3、生命的質(zhì)量；

4、外部的社會經(jīng)濟等因素。31整理ppt1、疾病的性質(zhì)：

臨床醫(yī)學(xué)是“一門具有不確定性的學(xué)科和一門具有蓋然性的藝術(shù)”，臨床醫(yī)生技能的成熟表現(xiàn)在面臨不確定性時也能作出好的決策。

32整理ppt

弄清疾病的性質(zhì)，以明確治療目的。

①急性?。嚎蛇_(dá)到大多數(shù)的醫(yī)學(xué)目的。

②不治之癥：拖延死亡、減輕癥狀、維持有限功能。醫(yī)患對此的期望值不能太高。死亡是這類疾病及其并發(fā)癥的最后結(jié)果。重要的是確定病人屬于“不治之癥”；及時向病人及家屬說明和解釋；充分考慮病人的意愿。

③慢性?。邯毩ⅰ⒆杂缮?、減少醫(yī)療干預(yù)。與病人進(jìn)行充分的交流、協(xié)商和討論是必要的。33整理ppt

2、病人的意愿和選擇

病人的意愿在未來的臨床醫(yī)療和臨床倫理決策中越來越重要的因素。重視病人的意愿基于尊重病人自主的原則。病人的意愿的實現(xiàn)和滿足取決于①醫(yī)生向他的病人提供有關(guān)病情的信息；②病人對這些信息的理解。

病人暫時失去行為能力；病人從無或永久失去行為能力時。

34整理ppt

3、生命的質(zhì)量

診療的實踐旨在改善病人的生命質(zhì)量。對生命質(zhì)量的考慮基于有利原則和后果論。對生命質(zhì)量的理解包括①一個人對自身的狀況感到滿足——自我評價；②旁觀者對某個人的生活感受所作的評價。35整理ppt

臨終生命質(zhì)量的三個層次

①質(zhì)量低下：身心健康、心理健康和社會交往存在嚴(yán)重缺陷；

②最低限度質(zhì)量：指一段身體狀況惡化到不能恢復(fù)，病人與他