重癥肌無力伴胸腺瘤臨床診斷與治療重癥肌無力治療中心

重癥肌無力伴胸腺瘤臨床診斷與治療解放軍三〇九醫(yī)院神經內科魏東寧MG伴發(fā)胸腺瘤發(fā)生率報道作者胸腺瘤的發(fā)生率Papatestas等（1972）74/185（40.0%）Komfeld

等（1978）163/1557（10.5%）Paletto(1982)80/320(25.0%)Szobor等（1990）157/1051（15.0%）SuzukiS等（2011，日本）62/260（23.8%）許賢豪（26.0%）重癥肌無力患者中胸腺瘤的發(fā)生率（10.5%-40%）2008.7-2011.12收治1108例MG患者，其中行胸腺手術495人，胸腺瘤占15.61%重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷術前診斷--影像學胸部CT平掃及增強：邊緣清楚、密度均勻、實性的圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，突向右側者多于左側，多為5～10cm，增強掃描常呈均勻性強化。重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷術前診斷--血清titin抗體水平測定：重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷Titin-Ab陽性(%)Titin-Ab陰性（%）合計P胸腺增生16(34.0)3147<0.05胸腺萎縮1(33.3)23胸腺瘤17(77.3)522A型胸腺瘤1(33.3)23>0.05AB型胸腺瘤4(80.0)15B型胸腺瘤12(85.7)2142008.7-2010.3我院手術MG患者80人，Titin-Ab檢測結果意義：避免漏診影像學診斷不明確的胸腺病變，尤其是微小胸腺瘤術后診斷—手術大體分期+病理手術分期（Masaoka分期）：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且鏡下無包膜侵犯Ⅱ期：肉眼下侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺Ⅳ期：胸膜或心包種植轉移或血行、淋巴轉移病理分型依據(jù)WHO胸腺腫瘤國際組織學分類（1999）：A型、AB型、B1型、B2型、B3型及C型重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤的診斷重癥肌無力伴胸腺瘤的治療術前評估擇期手術組手術組不宜手術組胸腺擴大切除術術前準備合并癥、并發(fā)癥處理MG癥狀的控制：丙球沖擊、血漿置換、激素沖擊、膽堿酯酶抑制劑N-ICU常規(guī)治療MG危象處理術后評估免疫調節(jié)治療和/或放療胸腺病理分型與分期二次評估術前評估一般情況MG分型及評分胸腺瘤情況控制MG癥狀，避免危象發(fā)生血漿置換或雙膜血漿濾過丙種球蛋白0.4g/kg/d×5天大劑量激素沖擊治療，每3天減量一半，至強的松20mg以下調整膽堿酯酶抑制劑及給藥間隔控制合并癥，主要為糖尿病及甲亢的處理術前準備胸腺擴大切除術+縱膈脂肪清掃術傳統(tǒng)胸骨切開術胸骨下端小切口胸腔鏡下胸腺切除術優(yōu)點手術時間短手術時間短60-90min出血量少手術操作簡單出血少胸廓創(chuàng)傷小切除干凈術后疼痛少術后疼痛少胸廓穩(wěn)定性好美觀切口小，隱蔽，美觀異位胸腺切除徹底術后危象發(fā)生率低不需要特殊的器械缺點出血量大切開部分胸骨手術時間長胸部創(chuàng)面大術者有一定操作經驗依賴腔鏡術后疼痛嚴重對術者技術有要求切口長15-20公分常用手術方式的比較麻醉誘導：使用短效或不使用肌松劑，謹慎使用非去極化類肌松劑麻醉深度監(jiān)測：常規(guī)ECG、PetCO2、

SPO2、

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測全麻結合高位硬膜外麻醉，可不用肌松劑，以免加重肌無力癥狀切口及引流管周圍局部羅哌卡因浸潤持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛:利于排痰MG胸腺手術及麻醉注意事項完整切除胸腺瘤:還要切除胸腺組織、縱隔脂肪組織及淋巴結保護膈神經：避免損傷造成膈肌麻痹影響呼吸不擠壓鉗夾腫瘤組織:對侵犯縱膈胸膜的腫瘤要將縱膈胸膜一并切除前要用紗布覆蓋好周圍組織，防止腫瘤細胞播散種植胸腔內切除及修補浸潤組織：胸腺瘤侵犯的心包、大血管、胸膜及部分肺組織均可切除修補減少肺部并發(fā)癥發(fā)生：硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，翻身、拍背及霧化排痰，分泌物多用阿托品片對抗營養(yǎng)：對咀嚼、吞咽困難的患者鼻飼或靜脈高蛋白、高熱量營養(yǎng)水、電解質和酸堿平衡抗膽堿酯酶藥物調整：對服用抗膽堿酯酶藥量大的患者術后減半量3天，減少氣道分泌物圍手術期的注意事項氣管插管，人工通氣或雙模式無創(chuàng)呼吸機的使用（可避免50%以上患者氣管插管）血漿置換或雙膜血漿濾過靜脈滴注丙種球蛋白0.4g/kg/d×5天大劑量激素沖擊治療一旦氣管插管，停用膽堿酯酶抑制劑使用無創(chuàng)呼吸機者調整劑量及用藥間隔（按小時給藥）適當止痛、鎮(zhèn)靜注意肺部感染MG危象的處理術后評估放療胸腺病理免疫治療Osserman分型放療Masaoka分期免疫治療MG嚴重程度Ⅰ期和Ⅱ期的A、AB、B1不建議放療肌無力癥狀控制好的基礎上B2、B3期建議放療（術后3個月）Ⅲ期、Ⅳ期以及無法根治性切除的患者（無論病理如何分型）都建議放療放療有加重肌無力癥狀的風險術后放療的原則及時機術后評估MG病情輕胸腺瘤惡性程度高放療MG病情重胸腺瘤惡性程度低免疫治療胸腺瘤MGMG病情重胸腺瘤惡性程度高免疫治療放療病情輕重硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A他克莫司免疫治療硫唑嘌呤適應癥：依賴中到大劑量激素的患者，以減少激素的用量，對激素治療不敏感的患者，偶爾也作為一種免疫調節(jié)劑單獨應用用法：50mg，2-3/日，口服40-90天起效，亦有報道6-12月起效副作用10-15%患者出現(xiàn)過敏反應，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛或皮疹肝臟毒性及白細胞減少是最嚴重的副作用，可出現(xiàn)致死性骨髓移植增加患某些腫瘤發(fā)生的風險，這些風險是劑量和時間依賴的免疫治療環(huán)磷酰胺適應癥常規(guī)治療無效的嚴重的全身型MG患者伴有胸腺瘤MG，尤其是伴有侵襲性生物學行為的胸腺瘤用法：靜滴，總量10-30g：200mg，2/周×2周→400mg，2/周×2周→800mg，1周靜滴1000mg，每5日1次，連用10-20次副作用骨髓抑制、出血性膀光炎、增加患腫瘤的風險、男性不育免疫治療環(huán)孢素A適應癥單獨使用或激素治療的輔助藥物，推薦的初始劑量為4-6mg/kg/d，維持劑量為3-4mg/kg/d或更少的劑量即足以保持療效。應每月監(jiān)測血壓、腎功能及血清環(huán)孢素A波谷水平。起效時間大約為1-2月，12-24月一療程。副作用多毛癥、震顫、牙齦增生以及貧血高血壓及腎臟毒性是限制其應用的嚴重副反應25%以上的患者會出現(xiàn)肌酐水平超過基線30-70%的升高長期應用可能增加患某些腫瘤（黑色素瘤、淋巴瘤）的風險免疫治療他克莫司適應癥激素依賴的MG合并胸腺瘤的MG（Ryr抗體陽性者）用法：1mg，1/日3-7天，1mg，2/日3-7天，1mg，2/日3-7天，查血藥濃度，維持劑量0.5-1mg/kg/d。起效15-30天副作用較環(huán)孢霉素腎毒性較小抑制胰島素的合成，高血糖是相對常見的副作用免疫治療重癥肌無力伴胸腺瘤的臨床特點胸腺瘤MG組（n=170例）和非胸腺瘤MG組（n=694例）臨床特點伴發(fā)胸腺瘤MG非胸腺瘤MGP值性別

男98（57.6%）335（48.3%）0.02

女72（42.4%）359（51.7%）年齡<18歲1（0.59%）240(34.6%)0.00018-59歲151（88.8%）382(55%)≥60歲18（10.6%）72(10.4%)臨床分型

眼肌型16（9.4%）261（37.6%）0.000

全身型154（90.6%）433（62.4%）延髓肌受累99（64.3%）294（67.8%）0.413呼吸肌受累43（27.9%）22（5.1%）0.000胸腺瘤MG組（n=170例）和非胸腺瘤MG組（n=694例）臨床特點伴發(fā)胸腺瘤MG非胸腺瘤MGP值低頻重復電刺激

陽性113（66.5%）451（65.0%）0.715

陰性57（33.5%）243（35.0%）血清AChR-Ab檢測

陽性69（62.7%）182（60.7%）0.46

陰性41（37.3%）128（39.3%）血清Titin檢測

陽性132（77.6%）203（29.3%）0.000

陰性38（23.4%）491（70.7%）MG伴發(fā)胸腺瘤病理類型胸腺瘤病理分型010203040506070AABB1B2B3病例數(shù)162例行胸腺瘤切除術后病理證實：A型胸腺瘤8例（4.9%），AB型30例（18.5%），B1型25例（15.4%），B2型66例（40.7%），B3型33例（20.4%），C型0例。提示伴發(fā)MG的胸腺瘤惡性程度相對低。胸腺瘤病理分型與MG臨床分型臨床分型

胸腺瘤WHO病理分型(病例數(shù)(%))A、AB型B1B2B3I2(5.3%)3(12.0%)9(13.6%)1(3.0%)ⅡA4(10.5%)0(0%)6(9.1%)3(9.1%)ⅡB22(57.9%)17(68.0%)32(48.5%)24(72.7%)Ⅲ10(26.3%)5(20.0%)19(28.8%)5(15.2%)胸腺瘤不同病理分型與其臨床分型無明顯相關性提示不同病理類型胸腺瘤對于MG受累肌肉并無選擇性MG伴發(fā)胸腺瘤手術分期Maosaoka分期：Ⅰ期35例（21.6%），Ⅱ期98例（60.5%），Ⅲ期22例（13.6%），Ⅳ期7例（4.3%）。MG合并胸腺瘤的手術分期以Ⅰ、Ⅱ期為主MG伴發(fā)胸腺瘤術后危象發(fā)生率我院162例胸腺瘤術后患者共11例發(fā)生肌無力危象，危象發(fā)生率為6.8%，非胸腺瘤患者術后危象發(fā)生率為2.3%題名：Predictorsofpostoperativemyastheniccrisisinpatientswithmyastheniagravisafterthymectomy.作者：Chu

XY;Xue

ZQ;Wang

RW;TanQY;出處：ChinMedJ(Engl).2011V124N8:1246-50機構：DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePeople'sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing,China.243例MG行胸腺切除術，術后1月44例（18.1%）并發(fā)MG危象，胸腺瘤(RR=0.0606,P=0.000),是術后發(fā)生危象的獨立危險因素。MG伴發(fā)胸腺瘤術后危象發(fā)生率術前評估合理麻醉手術經驗術后評估圍手術期有效率：84.0%(術后隨訪0.5-2年,平均1.3年)

癥狀完全緩解（不服藥）：47例（29.9%）藥物改善：85例（54.1%）無變化：22例（14.0%）死亡：3例預后與病理分型

132例有效患者中：A+AB型32例，B1型19例，B2型