子宮內(nèi)膜癌保留生育功能多學(xué)科診療中國專家共識

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能多學(xué)科診療中國專家共識前言伴隨不健康生活方式的蔓延和日益普遍的高脂高熱飲食模式，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷上升，并呈年輕化趨勢，成為威脅年輕婦女生命健康和生殖健康的重要婦科惡性腫瘤。許多年輕子宮內(nèi)膜癌患者有迫切生育要求，全子宮切除作為子宮內(nèi)膜癌的標準治療術(shù)式，使婦女永久性喪失了生育能力，因此，年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療成為腫瘤生殖領(lǐng)域的新焦點。作為婦科腫瘤和生殖醫(yī)學(xué)的交叉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療不僅包括對惡性腫瘤的治療，更涉及保留生育功能、輔助生殖和安全妊娠分娩等，涵蓋了包括婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、內(nèi)分泌等多個學(xué)科，對醫(yī)療機構(gòu)的綜合診治能力提出了更高的要求。前言目前子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療在諸多方面仍待完善，表現(xiàn)在：①缺乏專業(yè)化多學(xué)科協(xié)作團隊，無法做到對逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤、保留生育功能、兼顧合并癥治療的一體化評估和系統(tǒng)診治；②子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療手段單一，無法針對患者情況制定個體化優(yōu)選方案；③腫瘤診治和輔助生殖理念不能有機結(jié)合，腫瘤治療中過度損傷子宮內(nèi)膜無法有效妊娠或子宮內(nèi)膜癌完全緩解后不能有效保護子宮內(nèi)膜，促使子宮內(nèi)膜癌短期內(nèi)復(fù)發(fā)。前言這些問題都嚴重影響了子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的結(jié)局。因此，有必要建立規(guī)范的子宮內(nèi)膜癌保育診治多學(xué)科體系，并在專業(yè)腫瘤診治機構(gòu)推廣，以期提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的有效性和安全性，為婦女生命和生殖健康保駕護航。本共識將從專家共識建議、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT目的和職責(zé)、各學(xué)科在子宮內(nèi)膜癌保育中的職責(zé)和作用、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案四部分進行論述。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識建議子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療應(yīng)由穩(wěn)定的高質(zhì)量多學(xué)科團隊（包括但不限于婦科惡性腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、乳腺、心理等）進行全程診療管理（A）。良好的依從性是提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療結(jié)局的重要因素（A）。建議采用盆腔增強核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）評估子宮內(nèi)膜可疑病灶的具體位置、大小和累及范圍，指導(dǎo)宮腔鏡下定位活檢（B）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識建議宮腔鏡可直視下評估子宮內(nèi)膜病變情況并進行精準病灶去除，提升子宮內(nèi)膜癌保育療效（B）。病理醫(yī)生應(yīng)對宮腔鏡定點活檢標本分別進行定性和定量評估（病灶彌漫或局限，位于子宮內(nèi)膜表面或基底層），以指導(dǎo)診療方案的制定（B）。生育力評估是決定是否保留生育功能以及評估子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療完全緩解后妊娠結(jié)局的重要指標之一（A）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識建議局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜樣癌G2，子宮內(nèi)膜樣癌G1淺表肌層浸潤，子宮內(nèi)膜癌合并早期低危卵巢癌，這3種情況不是子宮內(nèi)膜癌保留生育功能適應(yīng)證，但經(jīng)多學(xué)科團隊充分評估認為可嘗試保留生育功能的，可在知情同意和嚴密監(jiān)護下進行謹慎的保留生育功能治療（B）。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最適宜的治療方式，制定個體化子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療方案。宮腔鏡病灶去除可聯(lián)合任何藥物治療以提升保留生育功能療效（B）。應(yīng)在啟動保留生育功能治療同時積極治療合并癥并進行有效體質(zhì)量管理（A）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT專家共識建議子宮內(nèi)膜癌完全緩解后應(yīng)進行積極輔助生殖治療，建議行體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET），以提升妊娠率。輔助生殖過程中建議采用孕激素保護子宮內(nèi)膜（A）。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后如短期內(nèi)無生育要求應(yīng)采用孕激素保護子宮內(nèi)膜，并定期隨訪，預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（A）。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后妊娠者存在諸多可能導(dǎo)致產(chǎn)科不良結(jié)局的高危因素，應(yīng)由產(chǎn)科團隊全程嚴密監(jiān)護（A）。子宮內(nèi)膜癌完成生育者仍存在復(fù)發(fā)進展風(fēng)險，如再無生育要求，建議手術(shù)切除子宮。經(jīng)多學(xué)科團隊充分評估后，嚴密隨訪直至子宮切除（B）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（一）目標通過規(guī)范的MDT，為患者提供包括評估、治療、輔助生殖和預(yù)防在內(nèi)的全周期一體化管理，全面提升子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療結(jié)局。（二）針對人群包括但不僅限于有保留生育需要，經(jīng)接診醫(yī)生初步評估可能實施保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜癌和癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）患者。其他特殊的子宮內(nèi)膜或?qū)m體病變，例如經(jīng)規(guī)范治療無法完全緩解的子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜不典型息肉狀腺肌瘤、低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等，有強烈保留生育功能意愿者，也適用于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（三）MDT團隊建立和職責(zé)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能診治涵蓋婦科惡性腫瘤、生殖內(nèi)分泌、影像、病理、產(chǎn)科、遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、乳腺、心理等學(xué)科。應(yīng)建立涵蓋上述學(xué)科在內(nèi)的穩(wěn)定的MDT團隊。MDT團隊要求如下：①各學(xué)科應(yīng)由固定的在本學(xué)科具有較深造詣的1~2名專家參與MDT；②MDT團隊從本學(xué)科角度進行評估，結(jié)合多學(xué)科團隊意見，經(jīng)集體討論后給出個體化診療意見；③MDT各學(xué)科應(yīng)以提升保留生育功能的安全性和有效性為宗旨，通過學(xué)科間充分溝通討論，不斷調(diào)整優(yōu)化本學(xué)科評估診療方案，整體推進子宮內(nèi)膜病變保育療效。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT的目的和職責(zé)（四）MDT介入時機MDT貫穿子宮內(nèi)膜病變保留生育功能全過程。全面評估患者是否適合保留生育功能治療、個體化治療方案的制定、疑難病例治療方案的制定、判斷是否完全緩解、完全緩解后預(yù)防復(fù)發(fā)措施的制定及輔助生殖方案的制定是MDT管理的關(guān)鍵節(jié)點（圖1）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（一）婦科腫瘤科婦科腫瘤科承擔子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的全程診療管理，評估和篩選需要接受MDT的患者，并負責(zé)組織MDT會診、綜合MDT意見制定診療方案和具體實施。具體職責(zé)如下。1.患者全程管理和溝通：婦科腫瘤科實施首診負責(zé)制，負責(zé)安排協(xié)調(diào)所有評估診療，并保持與患者的全程溝通交流。2.接診和全面評估：對初診患者應(yīng)全面評估，包括詳細詢問病史（家族史、內(nèi)科病史等）、一般情況評估、生化指標、影像學(xué)等檢查及宮腔鏡評估等。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點3.簽署知情同意書：對有強烈保留生育功能意愿的子宮內(nèi)膜病變患者應(yīng)充分告知保留生育功能治療相關(guān)風(fēng)險和獲益，在患者和家屬充分知情同意后，簽署知情同意書并作為檔案留存。4.組織MDT和實施個體化診療：為初診、完全緩解、疑難病例組織MDT會診，負責(zé)準備MDT病史、綜合MDT意見形成診療方案并具體實施。5.療效評估：安排子宮內(nèi)膜活檢評估療效。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點6.制定預(yù)防復(fù)發(fā)方案和輔助生殖：對完全緩解患者，根據(jù)MDT意見制定個體化預(yù)防復(fù)發(fā)方案，或轉(zhuǎn)給MDT輔助生殖專家進行輔助生殖治療，同時負責(zé)患者輔助生殖期間的全程跟蹤。7.妊娠期和產(chǎn)后管理：協(xié)助產(chǎn)科專家進行妊娠、分娩的全程管理，商討決定分娩后子宮去留問題。8.隨訪：為所有完全緩解、完成生育后進入預(yù)防階段的患者制定預(yù)防復(fù)發(fā)和隨訪方案，并進行跟蹤隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（二）病理科病理評估貫穿子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療前診斷、治療過程中療效評估和指導(dǎo)治療方案選擇、完全緩解后隨訪全過程。1.精確診斷：由于子宮內(nèi)膜病變病理診斷的一致性較低，建議不同時間的所有子宮內(nèi)膜病變病理切片由同一資深病理專家再次仔細評估［1-2］。2.首次評估：子宮內(nèi)膜病變首次評估時進行定性診斷（不典型增生或子宮內(nèi)膜樣癌、亞型、分級），綜合患者病史、用藥情況及病理評估結(jié)果，判斷患者是否適合保留生育功能治療，協(xié)助個體化保育方案制定。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點3.定性、定量結(jié)合評估：保留生育功能治療過程中對宮腔鏡定點活檢標本分別進行定性和定量（病灶彌漫或局限，位于子宮內(nèi)膜表面或基底層）評估，對需重點監(jiān)測的部位（如可疑肌層浸潤，可疑病灶）提出診療建議（如局部電切，或重點活檢），并動態(tài)監(jiān)測治療效果，指導(dǎo)個體化診療方案的制定。4.個體化評估：在治療開始后，每一次送檢標本均需要參考當前保留生育功能治療方案、宮腔鏡活檢/切除部位及前一次病理診斷后方能給出病理診斷和建議。不同治療方案可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在鏡下形成不同的反應(yīng)特征；活檢/切除部位對是否為持續(xù)性病變或新發(fā)病變具有提示作用；前次病理診斷對本次的病變緩解程度具有參考價值。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點5.分子檢測：所有擬行保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜病變在啟動保留生育功能治療前，需常規(guī)進行雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphataseandtensinhomolog，PTEN）、P53、Ki67、錯配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）蛋白（MLH1、PMS2、MSH2及MSH6）的免疫組織化學(xué)檢測。治療過程中動態(tài)評估ER、PR及Ki67的表達變化。子宮內(nèi)膜癌保留生育病例可考慮行分子分型檢測，但其價值尚待進一步研究。p53突變類型由于惡性程度高，對激素不敏感，不建議保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（三）影像科增強MRI、增強CT和超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌保留生育診療的重要影像評估手段。其中上腹部增強CT用于評估上腹部腹膜后淋巴結(jié)及其他臟器累及情況。盆腔增強MRI主要用于啟動治療前評估和定位可疑子宮內(nèi)膜和子宮外病灶指導(dǎo)宮腔鏡和/或腹腔鏡定位活檢或病灶切除。超聲檢查因其便捷和靈活性，更多用于診療過程中和完全緩解后隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點子宮內(nèi)膜病變評估首選盆腔增強MRI，應(yīng)以宮腔線為基準確定掃描矢狀位、橫斷位及冠狀位。應(yīng)詳細評估和報告病灶具體位置和大?。ㄈ鐚m腔上段近宮底、宮腔下段、宮角區(qū)）；對影像學(xué)可疑肌層浸潤區(qū)應(yīng)重點描述以指導(dǎo)宮腔鏡定位活檢，應(yīng)注意鑒別機械性損傷或子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤導(dǎo)致的結(jié)合帶缺失或模糊。注意評估有無宮頸間質(zhì)累及、子宮外累及、盆腔淋巴結(jié)有無腫大或可疑轉(zhuǎn)移（主要基于淋巴結(jié)短軸直徑：盆腔淋巴結(jié)>8mm，主動脈旁淋巴結(jié)>10mm）。九宮格宮腔定位圖可用于可疑病灶定位標記（圖2）。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（四）輔助生殖科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能患者多存在內(nèi)膜損傷、排卵功能障礙、合并肥胖癥等影響妊娠的不良因素，完全緩解后自然妊娠率低，需在積極輔助生殖治療的同時保護內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)，改善妊娠結(jié)局。1.生育力評估：在內(nèi)膜癌保留生育功能啟動前和啟動輔助生殖治療前均應(yīng)進行生育力評估。對影響生育的疾病，如肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、高血壓等，應(yīng)在保留生育功能治療的同時進行積極處理。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點2.輔助生殖治療策略（1）卵巢儲備功能好，雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液檢查正常者：如有自發(fā)性排卵，建議自然周期卵泡監(jiān)測；如稀發(fā)排卵，建議促排卵治療，卵泡監(jiān)測。指導(dǎo)同房3~6個周期，如果未孕改行IVF-ET治療。（2）卵巢儲備功能不佳，和/或輸卵管不通暢，和/或男方少弱精子癥的患者：建議直接行IVF-ET治療。（3）合并染色體異常、遺傳性疾病或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等的患者：建議完善相關(guān)輔助檢查，遺傳咨詢，可考慮行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（4）促排卵藥物的選擇：建議來曲唑作為一線促排卵藥物。理想的促排卵方案應(yīng)盡可能防止內(nèi)源性雌激素水平升高導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)或進展。推薦卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin-primedovarianstimulation，PPOS）方案［3-4］。對子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，建議放置曼月樂環(huán)同時行IVF促排卵治療。（5）IVF-ET策略：卵巢儲備功能正?；颊呦刃写倥怕?全胚冷凍+冷凍胚胎復(fù)蘇移植；卵巢低反應(yīng)患者行自然周期/微刺激促排卵+黃體期兩次取卵。建議胚胎移植前宮腔鏡評估子宮內(nèi)膜情況是否適合移植，同時評估子宮內(nèi)膜病理狀態(tài)。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（五）內(nèi)分泌、營養(yǎng)和心理學(xué)科子宮內(nèi)膜癌患者多合并胰島素抵抗、糖尿病、超重或肥胖癥。肥胖和胰島素抵抗是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌保留生育功能療效不佳的獨立不良影響因素，也影響患者妊娠結(jié)局［5］。因此，在子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療同時應(yīng)積極治療胰島素抵抗和糖尿病，并進行積極的體質(zhì)量管理。應(yīng)綜合內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心理科，以及運動醫(yī)學(xué)科、普外科等對患者進行全面內(nèi)科合并癥和體質(zhì)量管理。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（六）遺傳科遺傳性子宮內(nèi)膜癌突變占全部子宮內(nèi)膜癌的3%~5%，發(fā)病年齡較散發(fā)病例低10歲，且多為常染色體顯性遺傳，有50%的可能遺傳給子代。因此，對于年輕有保留生育功能需求的子宮內(nèi)膜癌患者，均應(yīng)進行遺傳性腫瘤篩查，對可疑病例還需進行胚系檢測。對明確診斷的遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)予以全面的遺傳咨詢，告知其同時罹患其他系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險及相關(guān)篩查方案、對有血緣關(guān)系的家族其他成員的影響，對子代的遺傳風(fēng)險等。對單基因突變遺傳性腫瘤，胚胎植入前遺傳學(xué)檢測技術(shù)有助于阻斷致病突變遺傳給子代。對明確多基因突變的遺傳性腫瘤，目前尚無有效的輔助生殖技術(shù)確保不遺傳給子代，應(yīng)充分告知患者相關(guān)的風(fēng)險［6］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（七）產(chǎn)科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能完全緩解后妊娠存在諸多可能導(dǎo)致產(chǎn)科不良結(jié)局的高危因素，如肥胖癥、高血壓、糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、宮頸松弛等，危及母兒生命安全，也給產(chǎn)科監(jiān)護和處理帶來極大挑戰(zhàn)。在明確宮內(nèi)妊娠后即應(yīng)對孕婦實施產(chǎn)科評估和密切監(jiān)護，及時處理合并癥和并發(fā)癥。肥胖癥、糖尿病、高血壓等由MDT團隊中內(nèi)科醫(yī)生評估處理。應(yīng)詳細評估母體及子宮情況。尤其關(guān)注糖尿病和高血壓等代謝性疾病的病史、輔助生殖技術(shù)［包括IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）/胚胎植入前遺傳學(xué)檢測］、宮腔鏡操作次數(shù)及宮腔鏡術(shù)中所見等。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點動態(tài)監(jiān)測宮頸長度及時發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全，及時實施宮頸環(huán)扎。積極治療妊娠期糖尿病，預(yù)防和治療子癇。尤其應(yīng)通過影像學(xué)評估是否存在胎盤前置、粘連、植入、穿透性胎盤植入等。孕28周前發(fā)現(xiàn)胎盤低置狀態(tài)，孕32周左右建議陰道超聲評估是否有臍帶血管前置。終止妊娠時間和方式根據(jù)孕婦合并癥、并發(fā)癥及胎兒情況綜合判斷決定。子宮內(nèi)膜癌病史不是提早終止妊娠或選擇剖宮產(chǎn)的指征。但應(yīng)在產(chǎn)前綜合評估產(chǎn)時風(fēng)險并制定預(yù)案，積極預(yù)防和處理產(chǎn)時和產(chǎn)后出血。子宮內(nèi)膜癌完全緩解后妊娠患者是否在剖宮產(chǎn)同時切除子宮需由多學(xué)科團隊綜合評估，并充分與患者溝通后決定。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT各學(xué)科職責(zé)和診療要點（八）乳腺科子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療期間及完全緩解后預(yù)防均涉及孕激素治療。長期孕激素使用可能導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險增加。因此需注意乳腺的評估和保護。乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）提示為4類、5類以及伴有高危因素的3類患者需行組織病理活檢。有乳腺癌病史的子宮內(nèi)膜癌患者，如經(jīng)MDT評估可實施保留生育功能治療，可使用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasinghormoneanalogue，GnRHa）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（如來曲唑）的抗雌激素方案。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案所有有保留生育功能意愿的年輕子宮內(nèi)膜癌患者在啟動治療前均需進行全面的評估，僅經(jīng)嚴格選擇符合保留生育功能適應(yīng)證的患者，在充分知情同意后，才能啟動保留生育功能治療。（一）保留生育功能治療前全面評估在啟動治療前應(yīng)進行包括病理、臨床、影像、遺傳、生育力和宮腔鏡等在內(nèi)的全面評估。1.病理評估：病理評估是決定可否進行保留生育功能治療最重要的標準。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案對于僅經(jīng)子宮內(nèi)膜吸取活檢或診刮確診的病例，由于存在遺漏更嚴重病變的可能性，需行全面宮腔鏡評估和子宮內(nèi)膜病理檢查。在接受孕激素治療前免疫組織化學(xué)評估子宮內(nèi)膜病灶ER、PR為陰性表達者，應(yīng)進一步詳細評估，排除中腎樣腺癌等預(yù)后不良的特殊病理類型，慎重決定是否適合保留生育功能治療。分子分型為p53突變的子宮內(nèi)膜癌進展和轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，不建議保留生育功能治療［7］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案2.臨床評估：臨床評估要有整體觀念，充分評估病例是否合并肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥；血栓及乳腺癌的高危因素；生殖系統(tǒng)以外惡性腫瘤或其他婦科惡性腫瘤；家族性腫瘤病史或多發(fā)癌傾向。還應(yīng)了解患者的肝腎功能、卵巢儲備功能、糖、脂代謝指標，腫瘤標志物如CA125、HE4等基線狀態(tài)。注意有無孕激素使用禁忌證，如：乳腺癌、中風(fēng)、心肌梗塞、肺栓塞、深靜脈血栓和吸煙等情況。另外，因子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療耗時長，風(fēng)險大，所以通過與患者及家屬充分溝通，使患者具有良好的依從性是保留生育功能治療的必要條件。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案3.影像和宮腔鏡評估：影像和宮腔鏡評估明確腫瘤累及范圍。對可疑子宮外累及者，如卵巢累及或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮腹腔鏡檢查并對可疑病灶行切除病理檢查，如排除腫瘤累及，仍可保留生育功能治療。4.生育力和遺傳評估：對生育力差的患者［如抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）水平<0.5~1.1μg/L、子宮內(nèi)膜損傷嚴重、合并較嚴重的子宮腺肌病等］，估計即使經(jīng)積極輔助生殖治療生育概率也很低，不建議進行保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案對胚系基因檢測明確為遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)充分告知對子代的影響，慎重考慮是否保留生育功能。需要指出的是，雖然原則上建議保留生育功能治療患者年齡最大不超過45歲，但由于年齡大于35歲的患者卵巢功能減退，目前即使子宮內(nèi)膜病變完全緩解后積極輔助生殖治療，生育概率也低。因此，在啟動保留生育功能治療前應(yīng)讓患者充分知情。5.心理評估：年輕子宮內(nèi)膜癌患者由于罹患癌癥、未婚或未孕，多有較大的精神和心理壓力；合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征等的患者也易合并抑郁狀態(tài)等精神心理障礙。因此建議其進行心理評估，并通過病友聯(lián)合會、家庭、醫(yī)療、社會等資源等給予充分的心理支持和幫助。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（二）保留生育功能治療的適應(yīng)證僅同時滿足以下條件的早期子宮內(nèi)膜癌患者才適合保留生育功能治療：病理診斷為子宮內(nèi)膜樣癌G1，并經(jīng)病理學(xué)專家確認；病灶局限于子宮內(nèi)膜層，影像學(xué)評估無肌層浸潤、附件累及或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；原則上年齡小于40歲，最大不超過45歲；無藥物治療禁忌證；有強烈保留生育意愿并簽署知情同意書；有良好依從性，能按醫(yī)囑進行評估和隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（三）未納入適應(yīng)證的特殊情況1.子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤：子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤者保育風(fēng)險較高，原因有①發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險相對高［8-9］；②盡管宮腔鏡可切除病灶，但無法確認肌層浸潤病灶已完全切除，殘留的肌層浸潤病灶對孕激素治療反應(yīng)差，甚至可能出現(xiàn)疾病進展；③有研究顯示，對子宮內(nèi)膜樣癌G1的患者，MRI提示淺肌層浸潤但除外宮外轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)累及的患者，保留生育功能治療完全緩解率為73%，但復(fù)發(fā)率高達47%［9］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案專家組認為子宮內(nèi)膜癌淺表肌層浸潤在充分評估無子宮外累及情況下，應(yīng)充分告知患者復(fù)發(fā)進展風(fēng)險，在患者確切知曉相關(guān)風(fēng)險，并強烈要求、簽署知情同意書后，才可在嚴密監(jiān)護下進行保留生育功能治療，并密切監(jiān)測疾病進展復(fù)發(fā)情況。2.子宮內(nèi)膜樣癌G2：綜合相關(guān)文獻報道，子宮內(nèi)膜樣癌G2IA期病例接受保留生育功能治療，完全緩解率為60%左右，妊娠率為40%左右，復(fù)發(fā)率為30%左右，子宮切除率約35%，提示G2可能不是保留生育的絕對禁忌證［10-16］。專家組認為局限于內(nèi)膜層的子宮內(nèi)膜樣癌G2病例，也可在患者充分知情后，在嚴密監(jiān)護下給予保留生育功能治療，并密切監(jiān)測疾病進展復(fù)發(fā)情況。3.合并早期低級別卵巢內(nèi)膜樣癌：有子宮內(nèi)膜癌合并早期卵巢癌保留生育功能治療后成功妊娠分娩個案［17］。因此，專家組認為經(jīng)評估為雙原發(fā)的早期子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌，經(jīng)嚴格評估后也可嘗試保留生育功能治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（四）知情同意應(yīng)詳細告知保留生育功能治療并非標準治療方案，充分告知可能面臨的風(fēng)險，包括治療失敗、治療期間病情進展、需要反復(fù)行宮腔鏡檢查并進行子宮內(nèi)膜活檢評估、藥物治療有相應(yīng)的不良反應(yīng)、完全緩解后復(fù)發(fā)、妊娠率及活產(chǎn)率較低等可能，并簽署知情同意書。（五）治療方案對于符合保育指征的病例，應(yīng)立即啟動保留生育功能治療。需注意子宮內(nèi)膜癌患者通常合并肥胖、糖尿病、脂肪肝等合并癥，應(yīng)根據(jù)患者情況個體化選擇不良反應(yīng)最低，療效可能最好的治療方案。在行保留生育功能治療的同時，應(yīng)同步進行合并癥的治療。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案1.一般治療：盡量去除可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的內(nèi)源性或外源性雌激素，如停用口服雌激素類藥物，切除分泌雌激素的卵巢腫瘤等。肥胖病例應(yīng)在專業(yè)指導(dǎo)下積極減重。積極治療各種內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、脂肪肝等。有血栓形成風(fēng)險的病例可予阿司匹林或其他抗凝藥物，同時監(jiān)測凝血指標。對患者進行健康教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，要求戒煙等，并給予有效的社會心理支持。2.藥物治療（1）孕激素：高效孕激素為標準治療方案。醋酸甲地孕酮（megestrolacetate，MA）和醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA）是最常用的高效孕激素［18］。近年來左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrelintrauterinesystem，LNG-IUS）局部用藥也逐漸被推薦使用［19］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案①MA及MPA：MA初始劑量為160~320mg/d；MPA初始劑量為400~600mg/d，均為連續(xù)口服，治療完全緩解率為70%~80%，達到完全緩解的中位時間為6~9個月，可根據(jù)治療效果延長用藥時間，一般不超過1年［20-21］。不良反應(yīng)及注意事項：長期服用可造成水腫，肝功能受損，部分病例有頭痛、惡心、陰道點滴流血、乳腺脹痛、夜尿增多等癥狀，一般無需處理。需注意大劑量孕激素可能導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險增加。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案②LNG-IUS：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南將LNG-IUS納入子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療方案。文獻報道單用LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜癌的完全緩解率為50%左右［19，22-24］。建議聯(lián)合全身系統(tǒng)治療為宜［13］。LNG-IUS的優(yōu)勢在于局部釋放高效孕激素，全身不良反應(yīng)發(fā)生率較低［25］，肥胖癥、血栓高風(fēng)險患者可考慮使用。不良反應(yīng)及注意事項：對于宮腔較大的病例（包括合并影響宮腔的子宮肌瘤等情況）應(yīng)謹慎選擇LNG-IUS，因可能出現(xiàn)環(huán)脫落或下移導(dǎo)致治療失敗甚至進展。通過各種方式將LNG-IUS固定于宮腔內(nèi)，或同時使用GnRHa縮小子宮體積可能有助于避免LNG-IUS脫落。有乳腺癌病史但已治愈的患者，長期放置LNG-IUS其乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險略有升高趨勢，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義［26］，但應(yīng)充分告知可能的風(fēng)險。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（2）其他治療方案：除孕激素為標準治療方案外，其他方案均為小樣本病例報道，建議僅用于孕激素耐藥/無效或不適合采用孕激素治療的患者。①GnRHa：通過中樞性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低內(nèi)源性雌激素水平達到治療目的。一般每4周用藥1次，共6次。血栓或乳腺癌高風(fēng)險病例也可使用。有報道采用GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療，子宮內(nèi)膜樣癌的完全緩解率為57%［27］。不良反應(yīng)及注意事項：不良反應(yīng)較少，多為潮熱、出汗、骨質(zhì)疏松等低雌激素表現(xiàn)［27］。連續(xù)使用GnRHa半年以上可能導(dǎo)致不可逆的骨質(zhì)丟失。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案②芳香化酶抑制劑：如來曲唑、阿那曲唑，通過抑制芳香化酶活性降低卵巢及外周組織（如脂肪）雌激素的生成。用法：一般聯(lián)合GnRHa一起使用。在使用GnRHa同時，來曲唑2.5mg口服，qd［28］。不良反應(yīng)及注意事項：在保留卵巢的絕經(jīng)前婦女，如單獨使用芳香化酶抑制劑，由于負反饋調(diào)節(jié)作用，會使卵巢雌激素分泌水平大幅升高。因此，對于保留生育功能的年輕子宮內(nèi)膜癌患者，不建議單獨使用芳香化酶抑制劑［28］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案③炔雌醇環(huán)丙孕酮：有報道采用炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療合并多囊卵巢綜合征的早期子宮內(nèi)膜癌［29］。但應(yīng)注意該藥物中含有炔雌醇成分，可能具有促腫瘤增殖作用，應(yīng)謹慎使用。對難治性子宮內(nèi)膜癌患者（常規(guī)保留生育功能治療≥7個月仍為疾病穩(wěn)定或≥10個月仍未達到完全緩解者）的回顧性研究顯示，換用炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療后28周累計完全緩解率為83.2%（22/26）［30］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案（3）宮腔鏡評估和治療：所有藥物治療同時均可聯(lián)合宮腔鏡評估治療。宮腔鏡聯(lián)合藥物治療對子宮內(nèi)膜癌保留生育功能完全緩解率可達97%，妊娠率為45%［31］。在啟動治療前的初次宮腔鏡評估后，治療期間一般每3個月進行一次宮腔鏡評估。由于子宮內(nèi)膜病灶存在多灶性的特點，宮腔鏡具有直視下全面評估、精準去除子宮內(nèi)膜病灶和避免損傷正常子宮內(nèi)膜的優(yōu)勢，與藥物治療結(jié)合，可有效提升子宮內(nèi)膜癌保育療效［31］。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案①宮腔鏡全面評估：有利于充分評估子宮內(nèi)膜病變部位、范圍和性質(zhì)，尤其是兩側(cè)宮角及宮腔下段近宮頸管部位。應(yīng)觀察子宮內(nèi)膜增生范圍，有無糟脆樣外觀，子宮內(nèi)膜血管增生狀況，腺體開口的密集度和開口異型性等。并詳細記錄可疑病灶部位、大小、性質(zhì)、病灶基底部范圍。也應(yīng)評估和記錄背景子宮內(nèi)膜厚度、顏色、質(zhì)地。②宮腔鏡下病灶去除：在全面評估子宮內(nèi)膜情況后，應(yīng)去除可疑病灶，同時盡量保護正常子宮內(nèi)膜，尤其是子宮內(nèi)膜基底層。其目的在于減小腫瘤負荷，提升藥物保守治療效果，同時避免子宮內(nèi)膜過度損傷、瘢痕化或?qū)m腔粘連，提升后續(xù)妊娠成功率。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案通常采用冷刀或剪刀逐個去除病灶，應(yīng)對不同部位病灶分別送檢，有利于明確最嚴重或需要密切關(guān)注的病灶部位（如可疑肌層浸潤，可疑疾病進展等），指導(dǎo)下次評估時重點關(guān)注。在充分去除可疑病灶后，對背景子宮內(nèi)膜可采取輕輕搔刮或隨機活檢方式進行病理評估。由于能量器械大范圍使用可能對子宮內(nèi)膜造成不可逆的破壞，建議僅將電切設(shè)備謹慎使用于必須通過電切才能去除的局限性病灶。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案③子宮內(nèi)膜癌可疑肌層浸潤評估：對影像學(xué)檢查可疑肌層浸潤病灶，應(yīng)根據(jù)盆腔增強MRI準確定位可疑病灶的位置、范圍和可能浸潤深度。在宮腔鏡下對可疑病灶進行一步電切，將可疑子宮內(nèi)膜病灶、其下方基底層及肌層一并切除，有利于病理準確判斷有無肌層浸潤。需要注意的是，宮腔鏡下一步電切法僅用于診斷是否存在肌層浸潤，可能不能完全切除浸潤病灶。同時，如病理并未見肌層浸潤證據(jù)，有未切到肌層浸潤病灶的可能，不能完全排除肌層浸潤。因此，對這部分影像可疑肌層浸潤但病理未見肌層浸潤證據(jù)而繼續(xù)接受保留生育功能治療的患者，仍應(yīng)嚴密隨訪，給予更多關(guān)注。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能MDT方案④宮腔鏡使用的安全性問題：宮腔鏡膨?qū)m壓力可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌腹腔內(nèi)播散，但研究顯示與診斷性刮宮相比，宮腔鏡不增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險［32］。盡管如此，宮腔鏡診治時應(yīng)盡量降低膨?qū)m壓力，維持最低有效膨?qū)m壓，或保持膨?qū)m壓力在13~15kPa以下。對于已明確診斷為高級別癌病例避免使用宮腔鏡。（4）治療方案的選擇：應(yīng)根據(jù)病例具體情況選擇最適宜的個體化治療方案。大劑量口服孕激素聯(lián)合宮腔鏡下病灶去除是推