腫瘤放療的發(fā)展概況及臨床應用進展

EB病毒檢測對鼻咽癌患者

篩查及診治的意義湖南省腫瘤醫(yī)院鼻咽放療科王暉本次講座分以下六部分一、鼻咽癌血清學篩查的歷史二、EB病毒及其抗體三、EB病毒血清學檢查方法四、篩查的設計與質控五、對鼻咽癌臨床放化療的指導作用六、問題與展望

一、鼻咽癌血清學篩查的歷史

鼻咽癌血清學篩查的歷史

鼻咽癌是我國及東南亞各國高發(fā)病率的頭頸部惡性腫瘤，在國際上號稱“中國癌”，在中國南方部分地區(qū)發(fā)病率達到男性30.96/10萬，女性15.45/10萬。目前對鼻咽癌尚無確切的一級預防（從病因上預防）措施。因此人們把鼻咽癌的預防寄希望于二級預防上，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。初篩普查是“三早”的具體措施。篩查出來的鼻咽癌病人，一定要盡早得到正規(guī)治療，才能降低鼻咽癌病人的死亡率。鼻咽癌是也是我省高發(fā)腫瘤。所以在我省進行全省范圍內的系統(tǒng)篩查，具有是非常重大的社會意義。鼻咽癌血清學篩查的歷史在確診的鼻咽癌中，大多為中晚期，治療后，效果不佳，5年生存率長期徘徊在50％～60％左右。對鼻咽癌進行早期診斷以便早期治療，提高患者的生存率一直是鼻咽癌臨床研究的重要課題之一。鼻咽癌患者血清EB病毒抗體平均在鼻咽癌發(fā)病前3年就會有升高，患者的EB病毒抗體在高滴度水平波動，預示疾病進一步發(fā)展。鼻咽癌血清學篩查的歷史曾毅等在1976年首先用簡易的免疫酶標法測定正常人EB病毒VCA-IgA抗體。1978年中國醫(yī)學科學院病毒學研究所在梧州市及蒼梧縣建立國際上第一個鼻咽癌前瞻性防治研究現(xiàn)場，進行了多次普查。VCA-IgA抗體陽性率有較大差別，但鼻咽癌檢出率基本一致在40／10萬左右，早診率都是在61％左右。鼻咽癌血清學篩查的歷史在蒼梧工作基礎上，1980年-1981年，曾毅等所做的普查，檢出抗體陽性1136人，人群陽性率5．48％，陽性者中檢出鼻咽癌18例，早期16例，早診率88．8％，陽性鼻咽癌檢出率1．58％。此次普查的陽性率、早診率、鼻咽癌檢出率均高于之前兩次的結果。在普查基礎上對陽性的1136人進行8年隨訪，實際隨訪的740例陽性者中經八年追蹤檢出鼻咽癌39例，陽性者鼻咽癌檢出率5.27％，其中早期33例，早診率84.6％。鼻咽癌血清學篩查的歷史1991年-1998年間，以廣西為主先后還在廣東、海南個別市縣合24市縣的391447人進行普查，這既是驗證現(xiàn)場結果又是推廣現(xiàn)場成果，檢出VCA-IgA抗體陽性11642人，確診鼻咽癌161人，早期138人，早診率85.71％，人群鼻咽癌檢出率41.12／10萬。這些結果都表明血清學方法篩查鼻咽癌，不僅方法簡單，時間快，而且檢出率高。二、EB病毒及其抗體EB病毒及其抗體

EB病毒及其與鼻咽癌的關系

鼻咽癌發(fā)病與EB病毒感染關系密切。EB病毒是1970年被發(fā)現(xiàn)的DNA病毒，皰疹病毒屬(人類皰疹病毒5型)，雙鏈線狀DNA結構，17.5×104bp大小，分子量108。人群感染EB病毒的概率極高，達90%～100%。我國3～5歲兒童EB病毒VCA-lgG抗體陽性率達90%以上。

EB病毒及其抗體一般大多數(shù)感染細胞內的病毒處于潛伏狀態(tài)，少數(shù)被激活釋放病毒(<10%)，如感染細胞總數(shù)增多，隨被破壞細胞釋放人血的抗原量，后者刺激機體產生抗體的量也隨之增加，因此，血清中抗體量的變化間接反映體內EB病毒復制活躍程度。

EB病毒及其抗體

EB病毒在感染細胞過程中可合成不同的EB病毒特異性抗原，詳見下表。EB病毒及其抗體研究最早并在臨床診斷鼻咽癌過程中得到較廣泛認可的是VCA和EA。VCA是在感染EB病毒后最晚表達的一種抗原，可在宿主體內終身存在。抗VCA-IgG抗體普遍存在于各種人群的血清中，但抗VCA-IgA多見于鼻咽癌。EA抗體罕見于正常人，但在鼻咽癌患者特異性較高。EB病毒及其抗體EB病毒抗體VCA—IgA抗體測定在鼻咽癌診斷方面的意義

1976年Henle首先報告EB病毒殼抗原的免疫球蛋白A(VCA-IgA)在鼻咽癌中的陽性率達93%，具有極高的特異性。比較鼻咽癌患者、其他惡性腫瘤患者和正常人的VCA-IgA抗體陽性率和幾何平均滴度(GMT)，鼻咽癌患者在陽性率和GMT兩方面均明顯高于后兩組人群，VCA-IgA抗體在診斷鼻咽癌方面具有相當高的特異性。

EB病毒及其抗體

鼻咽癌患者放療后5年生存率與病期有關。普查發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌患者死亡率比未經普查發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌患者低，其原因可能是普查提高了鼻咽癌患者的早期診斷率，而鼻咽癌的治療效果又主要取決于病期的早晚。血清VCA-IgA抗體持續(xù)陽性是患鼻咽癌高風險人群，通過追蹤VCA-IgA陽性者常能早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者，為患者的治療贏得時間，提高患者生存質量。EB病毒及其抗體EB病毒抗體EA-IgA抗體測定在鼻咽癌診斷方面的意義EA是EB病毒早期抗體，分彌散型(D)和局限型(R)2種。它的出現(xiàn)提示體內EB病毒復制開始。EA-IgA抗體在鼻咽癌患者中的檢出率不及VCA-IgA高，但它幾乎不出現(xiàn)在正常人和其他腫瘤患者，因此把它作為鼻咽癌輔助診斷指標，比VCA-IgA特異。由于EA抗體幾乎不出現(xiàn)在正常人，故EA-IgG也可用于血清學普查。臨床應用EA-IgA與VCA-IgA配合檢測，能提高對鼻咽癌診斷的敏感性和特異性，從而大大提高診斷的準確性。但由于EA-IgA的敏感性較低，單用EA-IgA進行鼻咽癌普查易造成較多漏診，故不宜單獨用于普查。

三、EB病毒血清學檢查方法

EB病毒血清學檢查方法EB病毒血清學VCA-IgA和EA-IgA抗體檢查方法學發(fā)展變遷

20世紀70年代初我國就開始研究EB病毒的診斷方法，相繼建立了以下方法：免疫熒光技術免疫酶法涂片

酶聯(lián)免疫方法

EB病毒血清學檢查方法

免疫熒光和免疫酶法：是以帶有EB病毒基因組的淋巴母細胞株B95—8細胞或Raji細胞涂片檢查人血清中針對病毒衣殼抗原和早期抗原的IgA抗體的檢測方法。酶聯(lián)免疫吸附試驗：多用于檢測血清中的EB抗體，操作簡便，判斷結果客觀，便于原始記錄的保存，并可應用于血液中心的自動化檢測系統(tǒng)，是目前檢測EBV的一種很好方法。熒光定量PCR(FQ-PCR)用于病原學診斷，是PCR技術領域的一項重要進展，F(xiàn)Q—PCR直接檢測EB病毒DNA，特異性強、敏感性很高，是目前診斷EBV的先進方法。EB病毒血清學檢查方法目前最常用的篩查方法：作為腫瘤篩查方法必須具備：①方法簡單②無創(chuàng)傷，易被接受③一次篩查能篩掉90％以上健康人④費用低廉⑤檢出癌癥2／3以上屬早中期⑥大量癌前病變也能被發(fā)現(xiàn)⑦篩查后癌死亡率下降。

因此，可以用EB病毒相關抗原抗體檢測的方法來篩查鼻咽癌。

EB病毒血清學檢查方法

EBV是線性雙鏈DNA病毒，基因組長度172kb，編碼大約100個基因，其中重要的有編碼VCA、EA、NA的基因。EB病毒基因表達的蛋白比較復雜，主要有病毒衣殼抗原(VCA)、早期抗原(EA)、膜抗原(MA)和核抗原(NA)。針對這些抗原分別有VCA-IgA、IgG、IgM抗體試劑盒，EA-IgA、IgG抗體試劑盒，MA-IgG抗體試劑盒和NA-IgG抗體試劑盒。最好同時檢測VCA-IgA、IgG、IgM抗體，EA-IgA、IgG抗體，MA-IgG抗體和NA-IgG抗體。四、篩查的設計與質控篩查設計鼻咽癌篩查在高風險，低流行區(qū)域進行EB病毒血清學標志物檢測是在統(tǒng)計學和社會經濟學上可行的措施。但是現(xiàn)場篩查效果中有耗費大、周期長等缺點。一般血清EB病毒抗體水平升高是一個鼻咽癌發(fā)展過程中的早期事件，它平均出現(xiàn)在有癥狀鼻咽癌之前3年。鼻咽癌早期檢測的隨訪方法可以依據(jù)個體風險水平來制訂。篩查設計隨訪研究表明，陽性者出現(xiàn)鼻咽癌病例較多，主要是在2年后的第一次檢查查出鼻咽癌病例較多。而在陰性人群則是在有血清學變化，有癥狀發(fā)展之后，在2年以后開始檢測。這樣具有更高的社會經濟學性價比。可靠的人群篩查可以通過每兩年一次的使用ELISA法測試EB病毒抗體水平反復篩選同一個目標人群來完成。篩查質控EB病毒在鼻咽癌發(fā)生中起重要作用已趨明確，血清學人群鼻咽癌篩查價值也毫無疑問，但該法用于非現(xiàn)場高發(fā)區(qū)篩查時，出于非現(xiàn)場的特點諸如沒有專業(yè)機構、人員及系統(tǒng)監(jiān)測網(wǎng)絡等等，所以每次篩查只能在短期內完成(一般1個月左右)。在工作量大、時間短情況下，如何考核在抗體陰性者中是否會遺留病人造成漏診降低篩查意義(本身顯陰性反應者例外)，這是人們一直擔心和關心的問題。如何評估篩查是否漏診和如何對篩查質量控制，應當引起我們的重視。篩查質控篩查時隨機與抗體陽性配對等量抗體陰性者，同時進行臨床和病理檢查可以作為評估是否漏診和質控的一種方法。我國正常成人血清抗EB病毒殼抗原IgA抗體(VCA-gA)陽性者，尤其是VCA-IgA抗體持續(xù)陽性者或滴度升高者是鼻咽癌的高危人群。當抗體水平升高或者持續(xù)的高水平，需要重復血清篩選目標人群，進行監(jiān)測和預測隱匿性腫瘤進入發(fā)病前的窗口期，以便于早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，需要使用的是高度敏感性和特異性的實驗，以實現(xiàn)高預測值和陽性預測。同時檢測血清中EB病毒VCA-IgA、EA-IgA、EA-IgG這三項抗體能提高鼻咽癌血清學診斷的價值。五、對鼻咽癌臨床放化療的指導作用對鼻咽癌臨床放化療的指導作用VCA-IgA抗體與鼻咽癌患者放療效果及預后的關系鼻咽癌患者放療后，血清VCA-IgA抗體滴度呈逐漸下降趨勢，但在復發(fā)、轉移時會再度上升。研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者接受放療過程中，血清VCA—IgA抗體滴度即開始下降，在此后1～22年時間里，逐漸降低。但出現(xiàn)復發(fā)和遠處轉移的病例，其血清VCA-IgA抗體滴度又復上升，可達治療前水平。所以，監(jiān)測治療后鼻咽癌病人血清VCA-IgA抗體滴度變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移病例，便于臨床及時處理，延長患者生命。放療前患者VCA-IgA抗體滴度水平越高，其療效越差。因此，血清VCA-IgA測定可在一定程度上提示預后。對鼻咽癌臨床放化療的指導作用復發(fā)/轉移鼻咽癌患者化療前后血漿EB病毒DNA水平檢測的臨床意義應用實時熒光定量PCR技術,在鼻咽癌患者外周血中可定量檢測EBV-DNA水平，血漿EBV-DNA水平檢測在復發(fā)/轉移性鼻咽癌患者化療前后的臨床意義已經有研究報道。研究結論認為復發(fā)/轉移性鼻咽癌患者化療前后血漿EB病毒DNA水平變化可能對鼻咽癌療效、預后方面是一個很有價值的觀測指標，值得進一步研究。六、問題與展望問題與展望

幾個常見的問題：EB病毒感染窗口期一般為2周～4周，早期檢測方面受到一定的限制；由于免疫缺陷體內抗體水平極低甚至沒有；

血清學診斷干擾因素多，非特異性反應影響大等對血清學篩查造成諸多不利。問題與展望

近年來隨著分子生物學的飛速發(fā)展，檢測技術不斷進步，EB病毒與鼻咽癌相關的文獻報道明顯上升臨床上對可靠方便的特異性診斷方法的要求也日益增加，由于聯(lián)合檢測的應用，診斷的準確性必然會不斷提高。我們認為EB病毒抗體檢測作為一種鼻咽癌早期篩查的手段將會得到越來越廣泛的應用。參考文獻

1、曾毅,張?zhí)J光,吳映成等;廣西梧州市EB病毒IgA/VCA抗體陽性者的追蹤觀察[J];病毒學報;1985年01期

2、曾毅;鐘建明;李來云等;廣西蒼梧縣EB病毒1gA/VCA抗體陽性者的追蹤觀察[J];腫瘤防治研究;1983年01期

3、曾毅,皮國華,趙文平等;檢查ЕВ病毒核抗原的抗補體免疫酶法的建立[J];中國醫(yī)學科學院學報;1980年024、皮國華,曾毅,余世榮等;測定Epstein-Barr病毒IgA/EA抗體的改進方法[J];病毒學報;1986年04期

5、李灼偉,羅慧玲,簡少文等;檢測EB病毒VCA-IgA抗體在提高鼻咽癌檢出率上的意義[J];癌癥;1985年01期

6、肖錫賓,張昌卿,李經略等;EB病毒IgG-EA抗體測定在鼻咽癌篩查中的意義[J];癌癥;1999年02期7、鄧洪,曾毅,黃乃琴等;廣西梧州市鼻咽癌現(xiàn)場10年的前瞻性研究[J];病毒學報;1992年01期

8、龐聲航,劉航,鄧洪,等;篩查中EB病毒抗體反應與鼻咽癌檢出關系及質控研究[J];廣西醫(yī)學;1998年06期

9、孫寧，陳小毅;聚合酶鏈反應檢測EB病毒亞型對區(qū)分鼻咽良惡性病變的價值[J];中華耳鼻咽喉科雜志;1995年04期

10、張鋒,莫浩元,黃曉明等