慢性化膿性中耳炎的手術治療

1慢性化膿性中耳炎的手術治療

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慢性化膿性中耳炎的分型：單純型骨瘍型膽脂瘤型膽脂瘤型：先天后天：原發(fā)性（袋狀內(nèi)陷學說）繼發(fā)性（上皮移入學說）

(外耳道膽脂瘤)3診斷１病史２耳鏡檢查３聽力檢查4X光片5CT

X片:勞氏位:觀察乳突發(fā)育、天蓋、乙狀竇板及腦膜板梅氏位:顯示鼓竇及鼓竇入口許氏位:顯示上鼓室、鼓竇及乳突尖斯氏位:顯示乳突尖、鼓竇及鼓室其他:湯氏位格氏位聽骨斜位顱底位4ＣＴ：（層厚1.5-２ｍｍ，10-15層）

橫斷面掃描：中耳、乳突、內(nèi)耳均可顯示清楚

冠狀位掃描：對面神經(jīng)及中耳結構顯示清楚、上鼓室清楚，可發(fā)現(xiàn)早期病變ＣＴ對確定是否手術及設計手術方案很有幫助5

橫斷面：顱底層6

橫斷面：耳蝸層7

橫斷面：前庭層8

橫斷面：鼓竇層9

冠狀位：耳蝸層

隱窩10

冠狀位：前庭層11

冠狀位：鼓突層12發(fā)展史:顯微外科1921年Nylen開始應用1924年Holmgren耳硬化癥1953年眼、腦外、整形外科兩條路線:美國Lampert,Rosen,Shea（耳硬化癥）歐洲Zollner,Wüllstein（鼓室成形）手術治療(耳顯微外科)13手術目的：徹底清除病灶，獲得干耳，盡量保存或提高聽力圍手術期處理：從中耳乳突疾病診斷確立，準備手術時起到此次手術相關的治療基本結束，這一段時間為圍手術期手術治療(耳顯微外科)14手術治療(耳顯微外科)?中耳乳突病變估計：病史、耳部檢查，必要時需用手術顯微鏡、中耳窺鏡檢查?影像學檢查：X片、高分辨率CT檢查（有條件這應做為常規(guī)檢查）MRI應用較少?聽力檢查：常規(guī)聽力檢查外，還包括貼補試驗，園窗填塞試驗術前準備：必要的檢查、處理、設計最佳手術方案15手術治療(耳顯微外科)?患者術前心理狀況評估：病人及家屬心理狀態(tài)全面了解，以取得病人的配合，有利于疾病恢復?患者全身狀態(tài)評估：如有全身疾病，術前應予糾正術前準備：16手術治療(耳顯微外科)術中處理：麻醉：根據(jù)術前設計方案，選擇適當?shù)穆樽憩F(xiàn)在以全麻為主手術方法：乳突根治乳突根治+鼓室成形鼓室成形17手術治療(耳顯微外科)乳突根治：病變嚴重，已無鼓室成形條件或伴有顱內(nèi)并發(fā)癥.經(jīng)典的乳突根治手術要求將鼓室、鼓竇、乳突的內(nèi)容全部清除，包括下鼓室及咽鼓管口，鼓膜張肌、中耳粘膜，使乳突與外耳道完全暢通，形成上皮化腔，以達干耳，預防并發(fā)癥發(fā)生為目的。聽力損失約在60db左右。18乳突根治:

(耳顯微外科)切口的選擇：

耳內(nèi)切口、耳后切口目前多采用耳后切口乳突根治：根治應做到乳突輪廓化，即徹底清除全部氣房，達乙狀竇板、頂蓋、骨迷路、面神經(jīng)骨管等致密骨質(zhì)19手術治療(耳顯微外科)乳突根治+鼓室成形術：

分為：開放式乳突根治+鼓室成形術完壁式乳突根治+鼓室成形術還可分為：I期鼓室成形術

II期鼓室成形術

20手術治療(耳顯微外科)完壁式乳突根治+鼓室成形術：病變局限在上鼓室、膽脂瘤或骨瘍型中耳炎。開放式乳突根治+鼓室成形術：病變在乳突、鼓竇、上鼓室，但中耳條件較好者。21手術治療(耳顯微外科)乳突根治+II期鼓室成形術：中耳條件較差，特別是中耳內(nèi)側壁粘膜病變?nèi)笔д逫期行乳突根治，清除中耳病變，清除咽鼓管鼓口肉芽,中耳腔放硅膠片或可吸收網(wǎng)布(聚二氧雜環(huán)乙酮),并修補鼓膜。II期行聽骨鏈重建。

注意：

中耳炎性病變粘膜，如僅水腫可不必去除，用激素及抗菌素浸泡，促使其恢復正常。（術前滴藥，術中用藥、術后全身給藥）22手術治療(耳顯微外科)

關于外耳道后壁的保留問題：病變局限可保留

重建耳道后壁：皮膚粘膜、人工材料、外耳道骨板切除后再復位等方法23手術治療(耳顯微外科)注意：

?上鼓室外側壁的處理?上鼓室結構處理：去除砧骨，剪除錘骨頭才能清除上鼓室病變

?面神經(jīng)的監(jiān)護?徹底清除氣房?中耳及咽鼓管口的處理?后橋嵴處理：磨低才能徹底清除后鼓室病變24

迷路瘺管的處理25

開放式乳突根治：鐙骨及面神經(jīng)周圍病變的處理26

閉合式乳突根治：鐙骨及面神經(jīng)周圍病變的處理27手術治療(耳顯微外科)

鼓室成形原則：徹底清除病變?yōu)橹鳎⒁粋€含氣的中耳腔及聽骨鏈以提高聽力.鼓膜成形術及聽骨鏈重建術。28手術治療(耳顯微外科)

1952年Wiillstein分型：目前此分類方法已不適用

I型：鼓膜修補

II型：移植物貼于活動的砧骨或錘骨頭

III型：鳥聽骨、鼓膜與鐙骨連接

IX型：小鼓室，使圓窗，咽鼓管形成小鼓室，保持兩窗差

V型：半規(guī)管開窗（鐙骨底板固定，圓窗功能好）鼓室成形29手術治療(耳顯微外科)

1965年美國耳鼻喉科學會分三類鼓膜成形鼓室成形不伴乳突根治鼓室成形伴乳突根治鼓室成形30鼓膜成形術

常用材料：

顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、帶軟骨膜的軟骨、耳垂脂肪、外耳道皮膚異體組織：心包膜、鼓膜、筋膜、腦膜、角膜

方法：嵌入法、內(nèi)植法、外植法、內(nèi)外植法

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33鼓膜成形術

注意事項：

穿孔邊緣的處理

移植床處理(嵌入法較好，門型皮瓣）

中耳填塞適度34聽骨鏈重建

材料：

自體殘存聽骨乳突骨皮質(zhì)，同種異體聽骨人造聽骨：聚四氟乙烯、鈦、羥磷灰石、陶瓷35聽骨鏈重建

重建方式:主要根據(jù)鐙骨是否存在以及活動情況鐙骨完整動度好:

錘骨柄-移植物-鐙骨頭或鐙骨加高,鐙骨-移植物-鼓膜36

37聽骨鏈重建

重建方式:主要根據(jù)鐙骨是否存在以及活動情況鐙骨足板存在，活動好:

建立鐙骨足板-移植物(T型或到L型)-鼓膜連接3839聽骨鏈重建

重建方式:主要根據(jù)鐙骨是否存在以及活動情況鐙骨足板固定:

鐙骨足板開窗,植入高柱狀移植物與鼓膜連接或足板--移植物--錘骨柄連接。一般不同期進行，需次期手術

半規(guī)管開窗40聽骨鏈重建

II期鼓室成形：

半年后行耳內(nèi)切口，探查中耳是否有病變組織，去除中耳硅膠片，行聽骨鏈重建術。41關于鼓室成形的幾個問題：１.

感染是否需徹底控制：藥物不能控制的說明必須手術，手術如能將病變徹底清除可同時行鼓室成形術，術中可用抗生素沖洗，術后在給全身應用抗生素1—2周。

2.

咽鼓管不通：不是手術禁忌，因為多數(shù)是因鼓口肉芽堵塞，膜性閉塞，術中可去除病變探通咽鼓管。42關于鼓室成形的幾個問題：

3.

中耳粘膜：如只是水腫，盡量保留，用地塞米松加抗生素浸泡，如炎性肉芽或肥厚可將表層刮除，保留下層的粘膜覆硅膠片。II期行聽骨鏈重建。4.

上鼓室成形：開放式意義不大。有人主張有聽骨鏈完整的，用凝血酶纖維蛋白粘合劑與自體骨粉做成骨水泥，耳屏或耳部軟骨成形上鼓室，以防由于上鼓室骨壁缺損后，內(nèi)陷膽脂瘤再形成。435.縮小乳突腔問題：可用顳肌填塞，耳后切口可將皮下組織骨衣瓣翻入術腔，縮小乳突腔。6.全耳道及鼓室成形術：同種異體全聽骨鏈移植國外70年代已開始，目前國內(nèi)開展不多，可用于乳突根治術的干耳病人。7.耳道閉鎖術：如已完全無聽力，徹底清除病變后，可將耳道封閉，多用在巖錐膽脂瘤較大的巖骨內(nèi)腫瘤。關于鼓室成形的幾個問題：44術后處理：抗生素的應用：術后全身應用抗生素1-2周可靜脈給藥或口服用藥術后換藥：7天內(nèi)僅更換外敷料，10-15天抽出填塞碘仿紗條根據(jù)滲液情況，選擇抗菌素及激素滴入術腔。一般2-3月干耳。（注意霉菌感染）

45術后處理：術腔肉芽的處理：