新生兒敗血癥診斷與治療

新生兒敗血癥的診斷與治療陳丹2019年07月01日

新生兒敗血癥的相關(guān)指南1986年及2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組分別制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”及“新生兒敗血癥診療方案”2019發(fā)布了“新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)”

定義膿毒癥是指各種病原體（包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)等）感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。其中血液（或者腦脊液等無(wú)菌腔隙）培養(yǎng)出致病菌（包括細(xì)菌和真菌）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為敗血癥。

新生兒敗血癥仍是威脅新生兒生命的重大疾病，發(fā)病率為4.5‰-9.7‰。

新生兒敗血癥的分類(lèi)分類(lèi)根據(jù)發(fā)病時(shí)間早發(fā)敗血癥（EOS）：≤3日齡晚發(fā)敗血癥（LOS）：>3日齡在高危因素、致病菌乃至治療上都有差別

新生兒敗血癥的危險(xiǎn)因素早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）大多系母體病原菌垂直傳播（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染）早產(chǎn)和（或）低出生體重兒：

胎齡越小、體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大胎膜早破（PROM）≥18h：

可能是母體絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)；為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)；羊膜腔內(nèi)感染：

主要指絨毛膜羊膜炎。

系院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染早產(chǎn)和（或）低出生體重兒；

胎齡越小、體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大有創(chuàng)診療措施：

機(jī)械通氣、中心靜脈置管等；不合理應(yīng)用抗菌藥物：

延長(zhǎng)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程；不恰當(dāng)?shù)男律鷥禾幚恚?/p>

不潔處理臍帶、擠乳房、擠癰癤等。

新生兒敗血癥的常見(jiàn)致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）發(fā)達(dá)國(guó)家：

GBS及大腸埃希菌；國(guó)外：

凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌，尤其長(zhǎng)期動(dòng)脈或靜脈置管；

新生兒敗血癥的常見(jiàn)致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）晚發(fā)敗血癥（LOS）國(guó)內(nèi)：

腸桿菌科為主（如大腸埃希菌）；GBS有逐漸增多的趨勢(shì)；李斯特菌：檢出率不高，但致死率及并發(fā)癥發(fā)生率極高。國(guó)內(nèi)：

凝固酶陰性葡萄球菌皮膚化膿性感染：金黃色葡萄球菌；氣管插管機(jī)械通氣：G-菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)位置臨床表現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)差，喂養(yǎng)差，水腫，Apgar評(píng)分低消化系統(tǒng)黃疸，腹脹，嘔吐或胃潴留，腹瀉，肝脾腫大呼吸系統(tǒng)呼吸困難以及呼吸暫停，發(fā)紺等；其中早發(fā)敗血癥以呼吸暫?；蚝粑狡葹槭滓憩F(xiàn)且持續(xù)超過(guò)6h循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，四肢冷，心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩，皮膚大理石樣花紋，低血壓或毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s泌尿系統(tǒng)少尿及腎功能衰竭血液系統(tǒng)出血，紫癜部分EOS臨床表現(xiàn)不典型，剛出生時(shí)無(wú)明顯癥狀，但很快出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及死亡，需要依靠產(chǎn)前高危因素及實(shí)驗(yàn)室檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，出結(jié)果時(shí)間慢（至少2d）、敏感度低新生兒尤其低、極低或超低體重兒取血量的限制，血培養(yǎng)敏感度更差，每次抽血量不少于1ml；尿培養(yǎng)：用清潔導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺抽取的尿液標(biāo)本，僅用于LOS的病原學(xué)診斷；核酸檢測(cè)：檢測(cè)病原體核酸

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：EOS中診斷價(jià)值不大白細(xì)胞計(jì)數(shù)：<3日齡≥30×109/L≥3日齡≥20×109/L，任何日齡<5×109/L，均提示異常。血小板計(jì)數(shù)：特異度及靈敏度均不高，反應(yīng)較慢

不能用于抗菌藥物效果及時(shí)評(píng)判，血小板減低與預(yù)后不良有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查

不成熟中性粒細(xì)胞/總中性粒細(xì)胞（I/T）

異常：<3日齡I/T≥0.16，≥3日齡I/T≥0.12；只是該項(xiàng)指標(biāo)升高，診斷新生兒敗血癥的證據(jù)不足，但其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%C反應(yīng)蛋白（CRP）

感染后6-8h升高，24h達(dá)頂峰

異常：6h齡內(nèi)CRP≥3mg/L，6-24h齡≥5mg/L，>24h齡≥10mg/L；

降鈣素原：感染后4-6h開(kāi)始升高，12h到峰值異常：≥0.5mg/L；

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血液非特異性檢查血液非特異性檢查的篩查組合

EOS：陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不高；LOS：診斷及指導(dǎo)停藥方面有一定價(jià)值；不同非特異性檢查中≥2項(xiàng)陽(yáng)性有一定的診斷價(jià)值；對(duì)新生兒敗血癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍然不高。

實(shí)驗(yàn)室檢查（三）腦脊液檢查

23%的新生兒敗血癥可能合并腦膜炎，且新生兒腦膜炎中血培養(yǎng)陰性率高達(dá)38%。腰椎穿刺指證（下列3項(xiàng)任意1項(xiàng)）：

血培養(yǎng)陽(yáng)性；有臨床表現(xiàn)且非特異性感染指標(biāo)≥2項(xiàng)陽(yáng)性；抗感染治療效果不佳。

新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)EOS（下列3項(xiàng)任意1項(xiàng)）：（1）疑似診斷為3日齡內(nèi)有下列任何一項(xiàng)：

①異常臨床表現(xiàn)；②母親有絨毛膜羊膜炎；③早產(chǎn)PROM≥18h；

注意：無(wú)異常臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)2次血非特異性檢查<2項(xiàng)陽(yáng)性，則可排除敗血癥。（2）有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足下列任何一項(xiàng)：

①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎，③血中檢出致病菌DNA。（3）血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性。LOS：臨床診斷和確定診斷均為>3日齡，其余同EOS。

新生兒敗血癥治療原則無(wú)論是EOS還是LOS，一旦懷疑即應(yīng)使用抗菌藥物然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其他非特異性檢查結(jié)果，判斷繼續(xù)使用、換用還是停用。開(kāi)始使用抗菌藥物指證

EOS：高危因素及臨床醫(yī)生對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的判斷

LOS：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

新生兒早發(fā)敗血癥處理流程

抗菌藥物的選擇EOS：在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來(lái)前，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物組合，盡早針對(duì)G+菌、G-菌

氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素LOS：在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到CoNS以及金黃色葡萄球菌較多

苯唑西林、萘夫西林或者萬(wàn)古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢

懷疑銅綠假單胞菌感染頭孢他啶

抗菌藥物的選擇-血培養(yǎng)陽(yáng)性原則上應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整，能單用不聯(lián)用，如果經(jīng)驗(yàn)性選用的抗菌藥物不在藥物敏感試驗(yàn)所選的范圍內(nèi)，臨床效果好則繼續(xù)用，否則改為藥物敏感試驗(yàn)中敏感的抗菌藥物種類(lèi)。GBS感染：僅用氨芐西林或青霉素，合并腦膜炎者可考慮聯(lián)合第三代頭孢

氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素李斯特菌：氨芐西林厭氧菌：克林霉素或者是甲硝唑

抗菌藥物的選擇-血培養(yǎng)陽(yáng)性MRSA和CoNS:萬(wàn)古霉素多重耐藥MRSA且萬(wàn)古霉素效果欠佳：氟喹諾酮、磺胺甲惡唑聯(lián)合甲氧芐氨嘧啶等藥物(藥敏結(jié)果支持)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶

-碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（亞胺培南或美羅培南）

-合并腦膜炎，避免用亞胺培南（引起驚厥），可用美羅培南

抗菌藥物的選擇-并發(fā)腦膜炎頭孢噻肟+氨芐西林金黃色葡萄球菌：萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺

銅綠假單胞菌：頭孢他啶或根據(jù)藥敏調(diào)整脆弱擬桿菌：甲硝唑療程:-GBS引起腦膜炎：14-21d-G-菌：21d或者腦脊液培養(yǎng)正常后再用14d，少數(shù)有并發(fā)癥（室管膜炎、腦炎、硬膜下積液等）需使用更長(zhǎng)時(shí)間

支持治療糾正電解質(zhì)及酸堿失衡感染性休克患兒，應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，積極抗休克治療-呼吸支持

-液體復(fù)蘇

-血管活性藥物

-血糖、血鈣的管理等

新生兒敗血癥的預(yù)防EOS：產(chǎn)前使用抗菌藥物能夠預(yù)防GBS引起的EOS，使用指征：

1.孕晚期經(jīng)培養(yǎng)或者細(xì)菌16SrRNA基因證實(shí)的GBS感染或定植；

2.GBS感染狀況未知但存在1項(xiàng)或多項(xiàng)產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素如胎齡<37周、