幽門螺桿菌與胃癌

幽門螺桿菌與胃癌01020304概述Hp與胃癌致病機(jī)制治療決策目錄05方案選擇01概述胃癌流行病學(xué)調(diào)查L(zhǎng)indseyATorre,etal.CACANCERJCLIN2015;00:00–00全球腫瘤統(tǒng)計(jì)(2012)

第4第5第3第5胃癌的病因遺傳因素Hp感染環(huán)境因素癌前病變亞硝酸鹽胃癌與Hp1994年WHO認(rèn)定Hp是胃癌的I類致癌原！02Hp與胃癌&人群研究動(dòng)物模型Hp與胃癌的關(guān)系動(dòng)物模型——蒙古沙土鼠HistopathologicalchangesofthegastricmucosainstomachsofMongoliangerbilsinfectedwithH.pyloriTheuninfectedcontrolanimals（n=5ineachcase）showednoabnormalfindings.Threewell-differentiatedadenocarcinomaswereobservedintwooffiveanimals.Hond,etal.CancerResearch,1998,58(19),4255-9.1998年，日本，蒙古沙土鼠模型，胃粘膜組織學(xué)變化Hp感染組VS對(duì)照組GuarnerJ,etal.Cancer.1993Jan15;71(2):297-301.1993年，墨西哥，245例有癥狀患者通過(guò)組織學(xué)驗(yàn)證Hp與胃癌及癌前病變的關(guān)系人群研究——組織學(xué)驗(yàn)證人群研究——Hp感染與胃癌Fu-BoXue,etal.WorldJGastroenterol2001;7(6):801-8042001年，中國(guó)，Meta分析，11篇研究探討Hp感染與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Hp感染者發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)是未感染者3倍2001年，日本，1526例，大型前瞻性研究隨訪10年，Hp陽(yáng)性患者較陰性者患者胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5%UemuraN,etal.NEnglJMed.2001Sep13;345(11):784-9.人群研究5%RokkasT,etal.AnnGastroenterol.2017;30(4):414-423.2017年，意大利，Meta分析根除Hp組與非根除組胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群研究——治療驗(yàn)證根除Hp組發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是非根除組的0.56倍Hp與胃癌100%50%40%8%＜1%Hp感染正常胃粘膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸化生異型增生胃癌03致病機(jī)制菌體蛋白（鞭毛、黏附因子等）Cag-PAI（致病島基因）CagA（細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白）VacA（空泡毒素）飲食抗壞血酸糖化血紅蛋白肥胖宿主反應(yīng)上皮細(xì)胞反應(yīng)宿主因素環(huán)境因素細(xì)菌特性致病機(jī)制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206細(xì)菌特性Hp毒力因子菌體蛋白(定植因子)分泌蛋白(組織損傷因子)鞭毛、黏附因子、尿素酶等CagA、VacA熱休克蛋白、腺苷酸激酶等SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017細(xì)菌特性鞭毛：運(yùn)動(dòng)尿素酶：分解尿素產(chǎn)生氨并中和胃酸，以利于Hp生存粘附因子：使Hp與胃粘膜上皮特異性結(jié)合菌體蛋白(定植因子)致病機(jī)制——局部定植中和胃酸粘膜破壞炎癥趨化粘膜細(xì)胞壞死毒力因子作用通過(guò)鞭毛穿過(guò)粘液層，定居上皮細(xì)胞表面產(chǎn)生尿素酶，分分解尿素為氨，中和胃酸局部定居與繁殖在毒力因子、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)下?lián)p傷粘膜細(xì)菌特性CagA(細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白)：促使粘膜上皮分泌中性粒細(xì)胞趨化及活化因子、破壞上皮屏障功能、導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷或死亡；VacA(空泡毒素)：作用于靶細(xì)胞離子通道、誘發(fā)細(xì)胞溶酶體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷、干擾細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、促使肥大細(xì)胞釋放大量炎性因子、抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞免疫攻擊；熱休克蛋白(HSP)：引起持續(xù)的慢性炎性反應(yīng)。分泌蛋白(組織損傷因子)SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染環(huán)境因素高鹽飲食吸煙誘變劑等DNA損傷染色體斷裂活性氧

炎癥反應(yīng)染色體不穩(wěn)定毒力因子（CagA,VacA…）突變累積（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎癥因子(IL-8)

胃癌轉(zhuǎn)錄因子滅活/激活基因表型改變遺傳表型改變中性粒細(xì)胞趨化致病機(jī)制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206宿主因素宿主因素宿主反應(yīng)上皮細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞因子多態(tài)性細(xì)胞凋亡途徑細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染環(huán)境因素高鹽飲食吸煙誘變劑等DNA損傷染色體斷裂活性氧

炎癥反應(yīng)染色體不穩(wěn)定毒力因子（CagA,VacA…）突變累積（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎癥因子(IL-8)

胃癌轉(zhuǎn)錄因子滅活/激活基因表型改變遺傳表型改變中性粒細(xì)胞趨化致病機(jī)制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206環(huán)境因素環(huán)境因素與飲食相互作用糖化血紅蛋白肥胖抗壞血酸SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017環(huán)境因素高鹽攝入增加Hp持續(xù)感染；同時(shí)存在糖化血紅蛋白水平大于6%及Hp感染，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但機(jī)制尚不清楚；肥胖與賁門腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；膳食中的抗氧化劑如維生素C、E及胡蘿卜素具有潛在保護(hù)作用；SheilaECrowe,etal.AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastrointestinalmalignancy.Uptodate.2017Hp感染環(huán)境因素高鹽飲食吸煙誘變劑等DNA損傷染色體斷裂活性氧

炎癥反應(yīng)染色體不穩(wěn)定毒力因子（CagA,VacA…）突變累積（原癌基因激活及抑癌基因失活）

炎癥因子(IL-8)

胃癌轉(zhuǎn)錄因子滅活/激活基因表型改變遺傳表型改變中性粒細(xì)胞趨化致病機(jī)制ErnstPB,etal.Gastroenterology.2006Jan;130(1):188-206正常胃粘膜環(huán)境因素Hp感染炎癥反應(yīng)炎性因子氧化應(yīng)激基因及遺傳表觀學(xué)改變MicroRNA變化原癌基因激活抑癌基因失活

DNA修復(fù)失調(diào)慢性胃炎胃癌抑癌基因功能障礙骨髓干細(xì)胞遷移致病機(jī)制WangF,etal.CancerLett.2014Apr10;345(2):196-202.04治療決策治療決策根除Hp正常胃粘膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸化生異型增生胃癌治療決策——最新指南201520162017日本京都共識(shí)馬V共識(shí)中國(guó)第5次全國(guó)Hp感染管理共識(shí)治療決策京都共識(shí)(2015，節(jié)選)在Hp對(duì)胃粘膜損害進(jìn)展為萎縮之前，根除Hp可達(dá)到最大獲益；根除Hp能夠降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)，降低程度取決于萎縮程度及范圍；對(duì)具有胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，根除Hp治療后，仍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)篩查。SuganoK,etal.Gut.2015;64:1–15.治療決策馬V共識(shí)(2016，節(jié)選)建議對(duì)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群（胃癌家族史、胃癌高發(fā)區(qū)、早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、胃粘膜萎縮和/或腸化）行Hp“篩查及治療”策略；根除Hp可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生；Hp感染是預(yù)防胃癌最重要可控的危險(xiǎn)因素，根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施；胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生前實(shí)施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

MalfertheinerP,etal.Gut2016;0:1–25.幽門螺桿菌根除指征強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（無(wú)論是否活動(dòng)及有無(wú)并發(fā)癥）√胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴粘膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全手術(shù)切除√長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAIDs類藥物√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病√治療決策第五次全國(guó)幽門螺桿菌處理共識(shí)(2017)劉文忠等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,37(06),509-524.05方案選擇方案選擇

MalfertheinerP,etal.Gut2016;0:1–25.Hp根除方案推薦——MaastrichtⅣ共識(shí)克拉霉素低耐藥率地區(qū)＜15%標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)療法伴同療法一線方案二線方案三線方案鉍劑四聯(lián)方案左氧氟沙星三聯(lián)療法左氧氟沙星四聯(lián)療法基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果鉍劑四聯(lián)療法(如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法)左氧氟沙星三聯(lián)療法克拉霉素高耐藥率地區(qū)＞15%鉍劑四聯(lián)方案伴同療法鉍劑四聯(lián)方案左氧氟沙星