急性心肌梗死的護(hù)理查房課件

急性心肌梗死的護(hù)理查房

急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)治療6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)

心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)病例導(dǎo)入患者基本情況姓名：王忠苗

床號(hào)：CCU-1性別：男年齡：42歲入院時(shí)間：2013-11-18主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛1個(gè)半小時(shí)

診斷：1、冠心病2、急性廣泛前壁心肌梗死急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)現(xiàn)病史患者于1個(gè)半小時(shí)前打羽毛球后突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無(wú)嘔吐，無(wú)放射至肩背部及左手，無(wú)氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無(wú)明顯緩解，行心電圖檢查診斷“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹痛、黃疸、黑便，無(wú)腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無(wú)明顯消瘦。體溫：36.8°C、脈搏67次/分呼吸：20次/分血壓：112/90mmHg。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)一般情況既往史：有高血脂病史，否認(rèn)高血壓、冠心病。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史。每天吸煙40支、無(wú)嗜酒好?；橐鍪罚阂鸦橐延?。家族史：無(wú)相關(guān)病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)專(zhuān)科檢查雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)、無(wú)震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診未聞及病理性雜音。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)輔助檢查1、TNT<50ng/ml;BNP<60pg/ml2、心肌酶譜提示：CK：1704IU/LCKMB：163.7IU/L3、心電圖：1.竇性心律；2.室性早搏；3.ST段改變4、2012-11-1816:58行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，直接進(jìn)皮冠狀動(dòng)脈（前降支）介入治療術(shù)。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查。2、降血小板、血運(yùn)重建、營(yíng)養(yǎng)心肌、減輕心臟負(fù)荷、穩(wěn)定易損斑塊及對(duì)癥支持治療。

3、健康教育、改善生活方式。4、2012-11-1816:58局麻下行冠脈造影術(shù)+冠脈介入治療術(shù)。術(shù)后處理：右下肢制動(dòng)24小時(shí)。術(shù)后注意：觀(guān)察傷口，防止血腫。傷口愈合情況。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)護(hù)理診斷護(hù)理措施急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)護(hù)理診斷P1

疼痛與心肌缺血低氧有關(guān)。P2

潛在并發(fā)癥心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。P3心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫與心肌受損有關(guān)。P4活動(dòng)無(wú)耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。P5有出血的危險(xiǎn)與抗凝藥物的使用有關(guān)。P6有便秘的危險(xiǎn)與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。P7潛在并發(fā)癥

心臟驟停P8焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。P9知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。不發(fā)生便秘。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)護(hù)理措施6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P1:疼痛

疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。(1)絕對(duì)臥床休息,避免誘發(fā)因素。(2)低流量給氧。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀(guān)察心率、心律、血壓、神志變化，并做好記錄。(4)觀(guān)察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時(shí)藥物治療。(5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，放松肌肉6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心律、心率情況觀(guān)察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀(guān)察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P3:心律失常1.儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀(guān)察心律、心率、血壓變化情況，每15~30分鐘記錄一次。2.搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。4.雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。5.癥狀觀(guān)察：觀(guān)察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P4:活動(dòng)無(wú)耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)急性期絕對(duì)臥床休息，限制探視。(2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。(3)協(xié)助病人生活護(hù)理，防壓瘡護(hù)理。(4)準(zhǔn)確記錄出入量，控制輸液速度。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P5:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈉使用有關(guān)

(1)注意觀(guān)察患者口腔、皮膚黏膜、穿刺口、大小便、分泌物等有無(wú)出血情況。(2)使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺。(3)各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間。(4)準(zhǔn)確使用抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P6:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。(1)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。(2)心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。(3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。(4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P7:潛在并發(fā)癥

心臟驟停

(1)評(píng)估患者情況，判斷心臟驟停的指標(biāo)。(2)及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會(huì)。(3)做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。(4)及時(shí)評(píng)估搶救及護(hù)理效果，做好記錄。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P8：焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。1、建立一個(gè)良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔；醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言要和藹可親，舉止大方，使病人心情舒暢。2、嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問(wèn)題，嚴(yán)禁在病人面前講刺激性語(yǔ)言，不可將過(guò)喜、過(guò)悲的事情告訴病人。3、將監(jiān)護(hù)室內(nèi)的環(huán)境、各種機(jī)器使用中出現(xiàn)的情況(如機(jī)器噪音、電板使用后皮膚搔癢等)詳細(xì)介紹給病人，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。4、向病人客觀(guān)的講解病情的演變，講清病情穩(wěn)定后要適量活動(dòng)，讓病人了解不活動(dòng)不僅不利于心功能恢復(fù)，甚至?xí)痨o脈血栓形成等并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人活動(dòng)并在活動(dòng)方式和活動(dòng)量上給予指導(dǎo)；在病人活動(dòng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員要密切觀(guān)察病情變化，使病人有安全感，逐步樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P9:知識(shí)缺乏

與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)術(shù)后護(hù)理6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P1:有出血的危險(xiǎn)（腹膜后出血、局部血腫、局部顯性出血、胃腸道出血、血尿等）與使用抗凝藥物，股動(dòng)脈穿刺傷口有關(guān)I患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時(shí)協(xié)助處理O：1、休息制動(dòng)：臥床休息24小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6-12小時(shí)。2、拔管壓迫：動(dòng)脈鞘管保留4-12小時(shí)，ACT<180秒后拔管、壓迫止血，后彈性繃帶加壓包扎6-12小時(shí)，沙袋壓迫12-24小時(shí)。3、觀(guān)察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周?chē)つw有無(wú)瘀斑、血腫等，密切觀(guān)察病人皮膚黏膜及各臟有否出血現(xiàn)象，有無(wú)牙齦、鼻出血，大小便性狀。4、定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P2:栓塞O局部觀(guān)察：術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙下肢體對(duì)比）。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P3:尿潴留系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起1、做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理2、誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓3、以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P4:造影劑反應(yīng)

1、鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲水500~1000ml，宜清淡、易消化，配制營(yíng)養(yǎng)餐，避免過(guò)飽。2、記出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P5:腰酸、腹脹

多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失，同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，床頭可抬高15~30度。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)P6:心律失常1.儀器監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀(guān)察心律、心率、血壓變化情況，每15~30分鐘記錄一次。2.搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3.保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。4.雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。5.癥狀觀(guān)察：觀(guān)察有無(wú)胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)效果評(píng)價(jià)病人主訴疼痛癥狀消失。無(wú)出血現(xiàn)象的發(fā)生。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?，或并發(fā)癥能得到及時(shí)處理。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。6/7/2024急性心肌梗死的護(hù)理查房(2)出院指導(dǎo)1、注意保暖，避免感冒。2、學(xué)會(huì)自我控制，保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好。3、合理飲食向患者介紹常用食物中的營(yíng)養(yǎng)含量，制定用餐計(jì)劃，堅(jiān)持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。4、注意休息，避免勞累，合理