心律失常的合理用藥

心律失常的合理用藥上海交通大學第六人民醫(yī)院黃高忠美國1995年出版一本名為《DeadlyMedicine)》的書，主要描述藥物與醫(yī)學界對抗心律失常藥物認識的歷史。書的前言說:“本書介紹美國最糟的醫(yī)藥災難的故事。就在幾年以來，大約50000人死于試圖用以預防心臟性猝死死的治療藥物。在成千上萬的患者常規(guī)服用這類藥物后，肯定的臨床經(jīng)驗證實，這些藥物不像醫(yī)生們當初認為的那樣可以預防心臟性猝死。相反，這些藥物導致心臟性猝死。這種作用發(fā)生的如此突然和預料之外，患者在正常生活時突然倒地而死。由于這一類藥的錯誤應(yīng)用、對其作用的誤解，導致意外死亡的總數(shù)大于美國在朝鮮與越南等戰(zhàn)爭中喪失的生命。如果我們計算美國民用航空史上所有空難的死亡總數(shù)，不會達到因為這類藥物致死患者之數(shù)字”。一份薈萃分析報告表明646例藥物引起的心血管疾病中，心律失常的發(fā)病率為59.8%誘發(fā)的藥物涉及155種。其中心血管系統(tǒng)用藥占37.2%，為最多品種以普羅帕酮引起的最多（引起竇房結(jié)功能障礙、早搏、傳導阻滯、室顫、心室停搏均占首位）

致死病例35例(5.4%)，致死藥物亦以心血管系統(tǒng)用藥居首位藥源性心血管疾病以中、老年人多見典型病例女，11歲。體檢ECG室早，Holter室早12000/24h，部分二聯(lián)律。近期常感冒心肌酶、生化、胸片、心超正常進一步檢查？治療？20年以來心律失常藥物無明顯進展，但在治療觀念上明確了------

何種心律失常必須治療何種心律失?？刹恢委熆剐穆墒СＫ幍姆诸怚類：膜穩(wěn)定劑（鈉通道阻滯劑）Ia:奎尼丁Ib：利多卡因、慢心律Ic：心律平、莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）II類：

-受體阻滯劑

III類：動作電位延長劑（延長復極）IV類：(非二氫吡啶類)鈣阻滯劑抗心律失常藥物的致心律失常作用指服用治療量或亞治療量抗心律失常藥物引起用藥前沒有的心律失?；蚴乖械男穆墒С夯疌AST（心律失常抑制試驗）顯示心肌梗死后，左室射血分數(shù)下降，伴有室性早搏和（或）非持續(xù)性室性心動過速的病人，Ic類抗心律失常藥物氟卡尼或恩卡尼可顯著減少心律失常，但卻增加死亡CAST的啟示使用抗心律失常藥物時，不僅要考慮減少或消除心律失常，而且要評價藥物對病人預后的影響作用部位決定臨床應(yīng)用II、IV類，洋地黃：用于治療竇速（BB，最重要的是病因治療）、終止室上速、控制室上性心動過速的心室率（無旁道前傳者）；禁用于預激伴房顫Ib類：用于室性心律失常Ia、Ic、III類：用于房性、室性心律失常；預激伴房顫舉例來說治療房顫時如目的在于轉(zhuǎn)復房顫維持竇性心律，應(yīng)選用作用于心房的藥物（心律平、胺碘酮）;(時間不明不能轉(zhuǎn)律?。。。┤鐬闇p慢心室率，保持血流動力學穩(wěn)定，則應(yīng)選用作用于房室結(jié)的藥物（倍他樂克、恬爾心）。房顫低血壓時？室上速時?轉(zhuǎn)復房顫時，應(yīng)先用作用于房室結(jié)的藥物控制心室率直接使用作用于心房的藥物，心房率減慢，房室結(jié)隱匿性傳導減輕，不利于心室率的控制胺碘酮一般不用于慢性房顫

抗快速心律失常藥

I類：膜穩(wěn)定劑

Ib類:

縮短動作電位時間

利多卡因：

特點：中毒與有效濃度接近；有效率不如胺碘酮、治療心梗死亡率未下降

適應(yīng)證：AMI、心臟術(shù)后、心肌炎或洋地黃毒性所致室性心律失常

用法：先靜注25～100mg（1mg/分，5分鐘），繼以1～3mg/min靜滴（心衰、肝功能障礙和老年人減量）

副作用：中樞興奮與抑制；快速大量靜注可致心臟抑制（局麻時注意）慢心律（美西律）口服，治療室早50150毫克tid；必要時與

-阻滯劑合用

利多卡因的主要不良反應(yīng)

主要發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)如眩暈、感覺異常、澹妄、昏迷、視力模糊、癲癇等老年人更常見心臟方面的毒性包括房室傳導阻滯已有束支阻滯、房室傳導阻滯和下壁心梗者注意與劑量、用藥時間和輸液速度有關(guān)代謝產(chǎn)物同樣具有抗心律失常和神經(jīng)毒性作用老年、肝腎功能不全和長時間用藥注意蓄積利多卡因在室速中的地位在中止室速中利多卡因的應(yīng)用逐漸減少新近心肺復蘇指南、慢性心衰治療指南、ST抬高心肌梗死治療指南，在中止室速中均推薦胺碘酮在終止VT/VF治療中保留了利多卡因作為可接受的藥物；不過不再是首選藥物，不推薦用于預防性治療原因：存在嚴重的心臟病基礎(chǔ)，心臟功能較差狀態(tài)下發(fā)作有效性和安全性不及胺碘酮，易發(fā)生室內(nèi)傳導障礙和心臟停搏胺碘酮靜注不影響室內(nèi)傳導，不惡化心功能，基本無促心律失常

抗快速心律失常藥

I類：膜穩(wěn)定劑

Ic類:

不改變動作電位時間

普羅帕酮（心律平）

適應(yīng)證：心功能正常心臟的房性或室性心律失常

用法：口服100~200mg、Q8h；靜脈注射35～70mg稀釋后緩慢靜注，必要時20分鐘后可重復，還可慎重繼以0.5~1mg/min靜滴，或口服；

副作用：負性肌力、頻率、傳導，口干；致心律失常作用（靜脈用藥慎重，室上速）莫雷西嗪

PillinthePocket房顫持續(xù)10分鐘

以上但未超過48h者，用普羅帕酮300mg～600mg頓服，可在3h內(nèi)使80％患者的房顫轉(zhuǎn)復對特發(fā)性房顫的療效較好首次用最好有監(jiān)護心律平的致心律失常作用Ic類藥物延緩心臟電傳導，正常整個心臟傳導一致，用藥后傳導的延緩程度也一致，不產(chǎn)生致心律失常作用病理性心肌傳導不一致，有利于心室內(nèi)產(chǎn)生折返，導致惡性心律失常不宜與其他抗心律失常藥（與慎重與倍他阻滯劑合用）........索他洛爾心律平使用的注意事項（1）心律平及其代謝產(chǎn)物在大劑量時抑制左室功能，心衰時負性肌力表現(xiàn)更明顯生物利用度呈劑量依賴口服從300mg/d增加至900mg/d，劑量增加了3倍，但血漿濃度則上升10倍β-阻滯作用只及心得安的5%，但血濃度50倍慢阻肺、哮喘和心衰患者應(yīng)避免鑒于以上情況美國FDA沒有批準靜脈注射心律平使用的注意事項（2）抑制肝酶活性，可增加地高辛、茶堿和華發(fā)林等藥物的血藥濃度初始用藥時，應(yīng)3--4d進行心電圖檢查，監(jiān)測PR/QRS/QT

；治療房撲時必須與β阻滯劑或鈣拮抗劑合用，原因是減慢房撲頻率但AVN抑制輕，可引起1:1房室傳導中華心血管病雜志2002年－蔣文平心律平的鈉通道阻滯作用強，對病態(tài)心肌有較強的負性肌力和影響室內(nèi)傳導不建議用于各種器質(zhì)性心臟病心功能不全、心室肥大和心肌梗死，首選可達龍對無器質(zhì)性心臟病者應(yīng)用較安全如特發(fā)性房顫復律和竇律維持（口服）中止陣發(fā)性室上速、特發(fā)性室速發(fā)作（靜脈）抑制頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速（口服）靜脈用量過大過快，QRS波增寬，促心律失常需有心電、血壓監(jiān)護，QRS波寬不能超過基線20%抗快速心律失常藥

II類：

-受體阻滯劑非經(jīng)典的抗心律失常藥，降低死亡率普奈洛爾、美托洛爾（倍他樂克）......

適應(yīng)證：竇速、SVT、房撲、房顫，室早。用法：口服、靜脈副作用：負性肌力、頻率與傳導；誘發(fā)哮喘乏力、運動能力、性功能阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（博蘇、康可）阿羅洛爾（阿爾馬爾）卡維地洛（達利全）艾司洛爾(短效，靜脈；主要用于緊急控制房顫或房撲心室率）

-受體阻滯劑首選用于交感活性升高的情況抑制心律失常作用不如經(jīng)典抗心律失常藥，但既抗缺血，又拮抗交感神經(jīng)，有益于提高室顫閾甲亢、嗜絡(luò)細胞瘤、焦慮等誘發(fā)的心律失常（合用抗焦慮抑郁藥）“交感風暴”AF控制心室率，預防AF復發(fā)減少室上速的發(fā)作，減慢不恰當竇速的心率；洋地黃過量引起的快速心律（AT、非陣發(fā)性交界心動過速、室性早搏）長QT綜合征、二尖瓣脫垂引起的室性心律失常，缺血性心臟病為預防單形性VT、降低心梗后SCD心衰中減少VT/VF發(fā)作水溶性與脂溶性的區(qū)別脂溶性（美托洛爾）腸道吸收完全但腸壁和肝臟廣泛首過效應(yīng)，生物利用度低血漿半衰期短（非長效）肝血流減少者易蓄積（CKD者阿替洛爾容易在腎臟積蓄）容易通過血腦屏障，致抑郁等CNS反應(yīng)（脂溶性美托洛爾比水溶性阿替洛爾在腦組織要高20倍）提高室顫閾，減少猝死風險強于水溶性(j交感風暴）比索洛爾：雙溶性，50%肝臟排出，50%腎臟排出心臟選擇性最高快速心律失常藥

III類：動作電位延長劑延長動作電位時程及有效不應(yīng)期，具4類抗心律失常藥的特性胺碘酮：遠期效應(yīng)（口服）>即刻效應(yīng)（靜脈）藥代動力學：口服起效慢、半衰期長用法：靜脈150mg～300mg于30～60min靜滴，繼以900mg/d靜滴（按60kg）或者：75~150mg/10min靜注，1mg/min靜滴6h，隨后18h0.5mg/min靜滴第一個24h內(nèi)<2000mg；心律失常復發(fā)者，追加150mg/次

口服0.2/tid×3～7d，0.2bid×3～7d，0.1~0.2qd維持；可與靜脈用藥重疊幾天

藥代動力學特點

極高的脂溶性，易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積

需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài)，清除半衰期變異大且長:口服35-110天代謝產(chǎn)物具有藥理活性，清除半衰期更長血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄

胺碘酮治療VT/VF的中國胺碘酮治療指南評述

已被證明可改善院外心肺復蘇患者的入院存活率！室速或室顫常規(guī)心肺復蘇，腎上腺素和電復律

無效者，應(yīng)首選靜脈可達龍300mg稀釋后10min靜脈注射，然后再次電復律，并可于15min后重復注射150mg轉(zhuǎn)復后靜脈維持2-3天或更長時間，一般不超過1周初始6h內(nèi)以1mg/min，隨后18h內(nèi)0.5mg，第一個24h總量（包括靜脈首次推注，追加用量及維持量）2000mg內(nèi)，第2個24h及以后的維持量0.5mg/min惡性室性心律失常病史者，口服不應(yīng)過分強調(diào)小劑量多數(shù)可用200mg-300mg/d維持而無發(fā)作最大維持劑量可達400mg/d

持續(xù)室速/室顫：預防發(fā)作可以排除急性心機梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療經(jīng)驗應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于其他電生理指導下應(yīng)用抗心律失常藥單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β-阻滯劑減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰死亡心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮

胺碘酮對甲功的影響長期用藥者甲功異常的發(fā)生率約15％低碘攝入地區(qū)甲亢多，高碘攝入地區(qū)甲減多。喬本氏甲狀腺炎是胺碘酮導致甲減最常見的危險因素甲減診斷：T4↑、rT3↑、T3↓、TSH↑（藥前3倍）；抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，使T4偏高，T3偏低甲亢診斷：T3↑、TSH↓甲減常出現(xiàn)于服藥后6一12個月停藥后需2～3個月才恢復正常對于甲減，無臨床癥狀可監(jiān)測TSH而不停藥，伴臨床癥狀而不能停藥者可加用甲狀腺素甲亢宜停藥胺碘酮對肺功能的影響最重要的不良反應(yīng)，1年后發(fā)生率為1%，累積發(fā)生率5%~10%AFFIRM研究隨訪4年，停藥率約58%，19%因肺毒性從輕度亞急性表現(xiàn)到快速進展為致命性的呼吸窘迫綜合征不等開始非特異癥狀，咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、體重減輕等常被心臟癥狀掩蓋而延誤肺纖維化的診斷并不一定是長時間大劑量應(yīng)用后才出現(xiàn)的有報道應(yīng)用超過48h就有致死性肺纖維化發(fā)生治療：激素有效胺碘酮對其他器官的毒性作用胺碘酮對多數(shù)器官的毒性作用與高度親脂性有關(guān)可誘發(fā)靜脈炎，宜選大靜脈或中心靜脈給藥長期用藥可產(chǎn)生皮膚對光過敏（日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬）肝毒性（轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％，如高出正常的2~3倍宜停藥）外周神經(jīng)病變，角膜碘沉積（停藥后可自行恢復）第一年應(yīng)每3個月查一次甲狀腺、肝功能、X線胸片，第二年以后半年查一次美國FDA禁止使用胺碘酮治療非惡性室性心律失常是有道理的。至今我國仍有人使用胺碘酮治療預后良好的良性早搏，甚至用于兒科良性早搏患者，應(yīng)引起注意。－－胡大一原話索他洛爾（偉特，施泰可）兼有II、III類的作用用于心臟性猝死的一級預防和房顫維持竇律的試驗令人失望Tdp發(fā)生率2～3％；第1周或改變劑量后；女性較多見心外不良反應(yīng)少，且不與蓄積劑量有關(guān)可用于年輕、需長期治療者服藥期間QT間期均有不同程度的延長一般不是停藥指征25~50%抗快速心律失常藥

IV類：鈣阻滯劑維拉帕米（異搏定）

適應(yīng)證：SVT，快速房顫、房撲，特發(fā)性室速用法：5mg/10分鐘，IV.無效15min后可重復一次；口服治療房早，減慢房顫心率副作用：負性肌力和傳導、低血壓；口服副作用還有：便秘、浮腫等

地爾硫卓（硫氮唑酮）恬爾心、合貝爽維拉帕米適用于一些特殊類型室速

（維拉帕米敏感性室速）左室特發(fā)性室性心動過速（右束支阻滯室性心動過速，異搏定敏感性室速）見于正常心臟，起源于左室間隔的中下部靠后QRS形態(tài)特征為右束支阻滯和電軸左偏對常用的治療室性心律失常的藥物，如利多卡因無反應(yīng)QT正常、由聯(lián)律間期極短的RonT室早起始的多形性室性心動過速多見于正常心臟部分右室流出道室速少數(shù)心臟外科術(shù)中的難治性室速聯(lián)合用藥以及藥物相互作用（1）胺碘酮＋地高辛適用于心衰伴室性心律失常靜脈注射用于快速控制持續(xù)性房顫的心室率（？？？，永久性）胺碘酮可抑制地高辛代謝、使其血藥濃度增高，并在藥效學上提高洋地黃對心臟的抑制作用合用時應(yīng)注意監(jiān)測并減量聯(lián)合用藥以及藥物相互作用（2）β受體阻滯劑＋恬爾心常用于控制房顫的心室率對心肌收縮、竇房結(jié)傳導功能的抑制相加可致嚴重的心動過緩、心衰加重尤其在服用1種藥物期間注射另1種藥β受體阻滯劑應(yīng)避免與維拉帕米合用劑量應(yīng)個體化，在換藥前，應(yīng)酌情停用其他抗心律失常藥物1～2個半衰期電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重抗心律失常藥物的毒性作用補鉀要同時補鎂如何減少致心律失常作用注意以下因素保證正常的血清電解質(zhì)水平，特別是血鉀、鎂用藥早期監(jiān)測心電圖，但是致心律失常作用也可能在長期用藥時發(fā)生避免聯(lián)合應(yīng)用其他可以延長QT間期，具有潛在致心律失常作用的藥物心衰時抗心律失常藥物的療效減低，而致心律失常作用的發(fā)生率明顯增加，應(yīng)重在改善心功能抗過敏藥的潛在危險第2代抗組胺藥物氯雷他定（開瑞坦、克敏能）、西替利嗪（仙特、賽特贊）、阿司咪唑（息斯敏）、特非那定（敏比治，麗珠感樂）可誘發(fā)各種心律失常，如室性心動過速、心室顫動、心臟驟停、QTc

間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型(TdP)室性心動過速，CYP3A4參與多種抗組胺藥物代謝，可導致不良反應(yīng)發(fā)生特非那定等與CYP3A4抑制劑紅霉素、酮康唑、葡萄柚汁同時服用可抑制特非那定等的代謝使其血藥濃度增加，可引起QT延長及TdP

等喹諾酮類西沙必利、大環(huán)內(nèi)醋類抗生素、三環(huán)抗抑郁藥物、利尿劑等他汀類藥物的代謝途徑CYP3A４CYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀體內(nèi)60%以上的藥物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8CYP450酶水平相互作用老年人心律失常用藥注意事項詳細了解老年人的既往病史、全身各器官系統(tǒng)的功能狀況，尤其是肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡情況等詳細了解老年人的既往用藥情況，比如用藥種類、藥物劑量、用藥時間、用藥反應(yīng)等充分注意同時服用的各藥物之間的相互作用藥效學的相互作用藥物代謝動力學的相互作用，如分布、排泄方面的影響，選擇合適的配伍方案嚴格掌握用藥指征，慎重掌握用藥劑量老年人對藥物耐受性低，一般開始可用一般成人劑量的1/2一1/3避免長期用藥，以免產(chǎn)生蓄積中毒。總結(jié)臨床上使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證①心律失常導致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀，影響患者生活質(zhì)量和工作能力②心律失常存在直接或潛在的導致或增加猝死風險二者全無的情況，如大多數(shù)的無癥狀的良性早搏或未用藥物心室率不快的房顫無使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證。其他抗心律失常藥物腺苷（ATP）適應(yīng)證：用于終止室上速注意事項QRS波增寬的心動過速發(fā)生時，用腺苷較為安全，因為如果是室上速，則腺苷有效，如果是室速，腺苷雖然無效，但不會引起明顯的血流動力學障礙腺苷不能轉(zhuǎn)復房撲、房顫或室性心動過速為竇性心律，但房室傳導的減慢有助于診斷心房活動有顏面潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等不良反應(yīng)，但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失；嚴重不良反應(yīng)包括竇性停搏、房室傳導阻滯等，故對于有竇房結(jié)和（或）房室傳導功能障礙者不適用轉(zhuǎn)律基本無效地高辛可能通過改善血流動力學和正性肌力作用而間接地轉(zhuǎn)復竇性心律，易化轉(zhuǎn)復地高辛治療很難滿意控制心室率尤其是運動時的心室率，反而加重夜間長間隙心衰時首選；無心衰時首選倍他阻滯劑;可合用房顫合并ＷＰＷ時禁忌

洋地黃－－主要用于治療房顫

硫酸鎂

適應(yīng)證：用于伴QT間期延長的多形性室速的治療。用法：1～2g稀釋后15～20min靜脈注射，0.5～1.0g/h持續(xù)靜滴注意事項：反復或延長應(yīng)用時需注意血鎂水平，尤其是腎功能不全患者不良反應(yīng)：低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制阿托品適應(yīng)證：竇緩、竇性停搏、房室結(jié)水平的傳導阻滯（二度I型房室傳導阻滯）用法：起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，每日總量不超過3.0mg不良反應(yīng)包括口干、視物模糊和排尿困難等注意事項：青光眼、前列腺肥大、高熱者禁用異丙腎上腺素

適應(yīng)證：阿托品無效或不使用的癥狀性心動過緩用法：2～10μg/min靜滴，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量注意事項：心肌缺血、高血壓患者慎用心律失常的分類沖動形成異常竇性心律失常竇速，竇緩，竇不齊，竇性停搏異位心律失常被動性（逸搏）：房性，交接性，室性主動性期前收縮陣發(fā)性心動過速撲動，顫動心律失常的分類沖動傳導異常干擾，干擾性房室分離傳導阻滯；竇房，房內(nèi)，房室，束支，室內(nèi)折返性心律：房室結(jié)，房室，室內(nèi)房室間傳導途徑異常常見心律失常的處理

（1）竇性心律失常

竇性心律失常

竇速100，80？貧血，甲亢，心衰，發(fā)熱，中藥（甘草）。。。不適當竇速又稱慢性非陣發(fā)性竇性心動過速或永久性竇性心動過速，以休息狀態(tài)心率增快或在極輕用力時心率不成比例增快為特征鑒別診斷：竇房結(jié)折返性心動過速竇性心律失常

竇緩生理性病理性：顱內(nèi)高壓，黃疸，甲減，藥物....竇停，竇房阻滯，病竇綜合征（SSS）藥物，心肌炎，梗死...退行性慢-快：起搏器--藥物快-慢：消融常見心律失常的處理

（1）房性早搏

正常成人60%

過多：癥狀，觸發(fā)AF，室上性...

紊亂性心房律。。。常見心律失常的處理

（1）室性早搏

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分級的局限性只考慮室早本身，未考慮電生理機制及臨床情況如患者有無器質(zhì)性心臟病心臟功能如何有無洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂(尤其低血鉀和低血鎂)、心肌缺血、風濕活動等可以糾正的誘因或病因是否有抗心律失常藥物的致(促)心律失常的可能性只是在急性心肌梗塞患者群中觀察到的資料過分夸大了RonT室早的危險性即使發(fā)生室顫的急性心梗患者，發(fā)作前常無頻發(fā)、復雜室性早搏“警報”信號Bigger1991年提出將室性心律失常分為良性、潛在惡性和惡性心律失常胡大一提出將室性心律失常分為三大類:①良性室性心律失常;②有預后意義的室性心律失常;③惡性或致命性室性心律失常良性室性心律失常臨床上找不到器質(zhì)性心臟病證據(jù)可有簡單或復雜的室性早搏甚至短陣非持續(xù)性室速常無明顯的與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀，因常規(guī)體檢或因其他疾病就診時作心電圖發(fā)現(xiàn)不同患者有無癥狀或癥狀之輕重，與Holter室早頻發(fā)復雜程度相關(guān)不好同一患者的Holter與記錄自覺癥狀的日記也大多不相一致癥狀大多與緊張、恐懼有關(guān)對早搏的預后意義的不了解醫(yī)源性：冠心病，心肌炎后遺癥？？？特別說明有過暈厥發(fā)作的室性早搏患者，暈厥并不一定是嚴重室性心律失常導致的年輕人心臟正常的室早患者并存血管迷走暈厥者即使是有復雜室早并發(fā)生心臟意外的器質(zhì)性心臟病人，兩者之間也并非一定有必然聯(lián)系室早的嚴重性可能只是反映了心臟病的嚴重性良性早搏的處理預后良好，治療的目標在于緩解癥狀無癥狀者無需治療，包括不需用抗心律失常藥物有癥狀者，要著重解除患者的緊張與顧慮對于確實存在與室性早搏直接相關(guān)的癥狀者使用不良反應(yīng)小的藥物，如倍他阻斷劑、美西律、莫雷西嗪、心律平等不應(yīng)使用胺碘酮等臟器毒性作用大的藥物或索他洛爾等致(促)心律失常風險大的藥物療效評價以癥狀減輕或消失為準，不宜反復Hlter檢查或經(jīng)常自己觸摸脈搏不能排除作為一些心臟病的早期表現(xiàn)，隨訪是必要的有預后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上（心肌梗塞后、心肌病等）可能有獨立的預后意義（如梗塞后頻發(fā)復雜的室性早搏、非持續(xù)性室速）治療目標：改善預后注意病因或誘因的尋找與糾正，如心力衰竭患者不應(yīng)立即使用I類抗心律失常藥物應(yīng)首先查明患者有無洋地黃中毒，有無低鉀、鎂盡快控制心力衰竭即使用相對安全的胺碘酮也未見改善患者的預后首選β阻斷劑，而不宜使用減少早搏更有效的I類抗心律失常藥物（心律平等）前者可改善預后，后者使預后惡化。非傳統(tǒng)的抗心律失常藥潘南金－－門冬酸鉀鎂，單用或合用；他汀、ASAICD者接受強化阿伐他汀治療(80mg)，12個月隨訪，VT/VF復發(fā)危險性降低40%惡性室性心律失常常見的有無梗塞證據(jù)的院外猝死復蘇存活者（多為冠心病，室餐）心肌梗塞或擴張性心肌病合并的單形性持續(xù)性室性心動速特發(fā)性心室顫動無脈搏室速/室顫急診治療首選胺碘酮，未推薦利多卡因藥物預防主要應(yīng)用胺碘酮但維持量一般高于預防陣發(fā)性房顫的劑量，需用至300---400mg/d即使長期用藥，仍可有惡性室性心律失常的復發(fā)或猝死，有條件應(yīng)用ICD還可輔以小量胺碘酮電風暴頻發(fā)VT/VF，24h內(nèi)發(fā)作3次以上成因:,基礎(chǔ)疾病如心梗等；治療規(guī)范①搞清心律失?；|(zhì)，盡可能糾正病因；②有無電解質(zhì)紊亂，糾正低鉀、低鎂；③使用β阻滯劑(排除禁忌證)，抑制高交感活性；④使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血鉀)；排除藥物的致心律失常作用。常見心律失常的處理

（2）室上速

心動過速的分類QRS波正常(室上性心動過速）RR均齊：竇速100～180、房速100～180、陣發(fā)性室上速心動過速150～240；房撲RR不齊：房顫（房率300～600）、房撲（房率250～400，可齊或不齊）QRS波增寬（室上性心動過速）室上速、房顫伴束支傳導阻滯室上速、房顫伴預激顯性（平時心電圖典型預激表現(xiàn)）或隱性旁道下傳QRS波增寬（室性心動過速）單一波形：單形性室速70～300（150～200）兩種或兩種以上波形：多形性室速室上速的藥物治療作用于房室結(jié)雙徑路慢通道的有ATP、異搏定、洋地黃和β阻斷劑也是作用于房室折返性心動過速折返環(huán)的房室結(jié)對快慢徑均有作用的藥物為Ic與III類藥物對房室結(jié)和旁路都有作用折返環(huán)的薄弱環(huán)節(jié)往往在房室結(jié)；一般首選作用于慢徑或快慢徑均有作用的抗心律失常藥物常用異搏定、腺苷或ATP、心律平作用于快徑路的藥物包括Ia和Ib類ATP的用法可從10mg開始，不稀釋，1~2秒鐘靜脈快速注射如無效，在使用首次劑量后1~2分鐘加至20mg（最大量）重復用藥是終止房室結(jié)折返和房室折返性心動過速最快的藥物半衰期大約2--10秒，不會在體內(nèi)蓄積可反復多次短時間間隔內(nèi)用藥不影響近期的消融治療

禁用于病竇綜合征、房室阻滯患，慎用于支氣管哮喘者最常見的副作用包括面部潮紅、呼吸困難和胸部壓迫感必須心電監(jiān)護，出現(xiàn)心動過緩可用氨茶堿對抗房顫和房撲的治療房顫恢復和維持竇律：電復律胺典酮、心律平控制室律、預防栓塞β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛房室結(jié)改良；房室結(jié)消融＋起搏器；迷宮手術(shù)局灶性房顫：肺靜脈射頻消融慢快綜合征：裝起搏器（盡量AAI或DDD）抗房顫起搏器房撲同房顫，易漏診；電復律；射頻消融；；抗凝！發(fā)作期控制癥狀或轉(zhuǎn)復(首選藥物）治療重點是減少復發(fā)和維持竇律<24hr，可觀察、鎮(zhèn)靜或控制室率24～48hr，盡快轉(zhuǎn)復早期轉(zhuǎn)復率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復率胺碘酮優(yōu)于IC類藥物依布利特（III類，TdP危險）>48hr，藥物控制室率＋華法林3周→轉(zhuǎn)復→華法林4周（前3后4）或食道超聲