工傷私了協(xié)議書(shū)范本

工傷私了協(xié)議書(shū)范本合同編號(hào)：__________甲方（傷者）：__________身份證號(hào)：__________乙方（用人單位）：__________營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方在乙方工作時(shí)不幸發(fā)生工傷，雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷事故的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故基本情況1.1甲方受傷時(shí)間：__________年__________月__________日。1.2甲方受傷地點(diǎn)：__________。1.3甲方受傷原因：__________。1.4甲方受傷情況：__________（附醫(yī)療診斷書(shū)及鑒定意見(jiàn)）。二、賠償事宜2.1乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，一次性向甲方支付工傷賠償金人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：____________________元整）。2.2乙方應(yīng)承擔(dān)甲方受傷期間的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、交通費(fèi)用等實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，憑有效單據(jù)向乙方報(bào)銷，最高不超過(guò)人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：____________________元整）。2.3乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因工傷造成的誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：____________________元整）。2.4乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因工傷造成的后續(xù)治療費(fèi)用及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥治療費(fèi)用，憑有效單據(jù)向乙方報(bào)銷，最高不超過(guò)人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：____________________元整）。2.5乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，為甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)，并確保甲方享有依法應(yīng)當(dāng)享有的工傷保險(xiǎn)待遇。三、雙方權(quán)利義務(wù)3.1甲方應(yīng)如實(shí)提供受傷情況及相關(guān)證明材料，配合乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定和賠償事宜的處理。3.2乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付賠償金及相關(guān)費(fèi)用。3.3雙方應(yīng)保守本協(xié)議的內(nèi)容，不得向第三方泄露。四、爭(zhēng)議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。甲方（傷者）：__________乙方（用人單位）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日（簽名/蓋章）一、附件列表：1.甲方（傷者）身份證明文件2.乙方（用人單位）營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3.醫(yī)療診斷書(shū)及鑒定意見(jiàn)4.相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)5.工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)辦理文件二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時(shí)間支付賠償金：按照協(xié)議約定的時(shí)間，乙方未支付或未足額支付賠償金，視為違約。2.乙方未按照約定承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用：乙方未承擔(dān)甲方受傷期間的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、交通費(fèi)用等實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，視為違約。3.乙方未按照約定為甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)：乙方未在本協(xié)議簽訂之日起規(guī)定時(shí)間內(nèi)為甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.賠償金：指乙方一次性支付給甲方的工傷賠償金額。3.誤工費(fèi)：指甲方因工傷造成的無(wú)法正常工作期間的工資損失。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：指甲方因工傷造成的營(yíng)養(yǎng)支出。5.護(hù)理費(fèi)：指甲方因工傷造成的護(hù)理支出。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償金：甲方可以催告乙方履行支付義務(wù)，如乙方仍不履行，甲方可以依法向人民法院提起訴訟。2.乙方不承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用：甲方可以催告乙方履行費(fèi)用承擔(dān)義務(wù)，如乙方仍不履行，甲方可以依法向人民法院提起訴訟。3.乙方未辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)：甲方可以催告乙方辦理相關(guān)手續(xù)，如乙方仍不辦理，甲方可以依法向相關(guān)部門投訴或向人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：本工傷私了協(xié)議書(shū)范本適用于用人單位與傷者之間