危重病人液體管理

危重病人液體管理暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科盧婉嫻內(nèi)容危重病人液體治療概述危重病人液體的管理液體治療的監(jiān)測(cè)容量評(píng)估

危重病人液體治療概述

危重患者由于某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長(zhǎng)期的緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。休克是“共同的通道”。

危重病人液體治療概述

危重患者給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些反應(yīng)良好的患者表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“arealchallenge.”

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液體治療對(duì)危重病人的影響液體治療是救治重癥患者的重要手段液體治療可減輕血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，保證重要臟器和器官的血流供應(yīng)足夠的血管內(nèi)容量是維持心排量和組織灌注的基礎(chǔ)容量負(fù)荷過多的危害液體過多，間質(zhì)水腫影響氧輸送和代謝物排泄、破壞組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致毛細(xì)血管和淋巴回流障礙，細(xì)胞間的相互破壞后進(jìn)一步造成器官功能損害。有包膜的器官如肝腎下間質(zhì)壓力升高、血流量下降、心肌細(xì)胞水腫胃腸道影響凝血功能影響肺功能影響：急性肺水腫容量負(fù)荷過多的危害容量過負(fù)荷，可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加液體正平衡是危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)回顧徐穎等對(duì)67例感染性休克并急性肺損傷患者液體管理進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期充足液體復(fù)蘇聯(lián)合后期限制液體復(fù)蘇能更好改善患者預(yù)后存活組死亡組入組6小時(shí)液體平衡無差異無差異入組3天正平衡入組2天負(fù)平衡文獻(xiàn)回顧胡煒等對(duì)血管外肺水在ARDS患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值，探討ARDS液體管理，對(duì)27例ARDS實(shí)行開放性和限制性液體管理。結(jié)論：

ARDS患者限制性液體管理，機(jī)械通氣時(shí)間與ICU時(shí)間縮短。文獻(xiàn)回顧劉紅麗對(duì)45例重型顱腦外傷液體管理回顧分析存在休克血容量不足的患者，必須在24時(shí)內(nèi)糾正。補(bǔ)充血容量，注意膠體輸入的量及時(shí)機(jī)，晶體液與膠體液比例分配，避免加重腦水腫、肺水腫。

文獻(xiàn)回顧

李家瑞等綜述急性腎損傷與液體管理策略液體管理的益處：心血管功能最優(yōu)化。尿量，稀釋腎小管毒素和減輕腎小管的阻塞。自由液體管理的潛在不利影響：間質(zhì)水腫、器官功能障礙。液體管理近年來，ICU中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理有益于患者液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度，對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)調(diào)控越來越受到臨床的重視如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論液體復(fù)蘇方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬(wàn)別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧Ｒ后w治療目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療,稱液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min4、實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。5、

EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.液體復(fù)蘇終點(diǎn)液體治療的監(jiān)測(cè)全程監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)全程監(jiān)測(cè)為進(jìn)行滴定式治療，需對(duì)病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)狻⒒旌响o脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測(cè)、組織pH測(cè)定動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測(cè)復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給全身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的運(yùn)動(dòng)。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力血液的容量:前負(fù)荷心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷氧交換的場(chǎng)所:肺CO*每搏輸出量SV*

血壓BP前負(fù)荷*

心肌收縮力*后負(fù)荷*心率HRSVR*血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)28心率監(jiān)測(cè)反映心泵對(duì)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變、心功能改變的代償能力正常值：60-100次/分，隨著年齡的增長(zhǎng)而變化。臨床意義（1）判斷心輸出量CO:每搏輸出量SV*HR；HR大于160次/分時(shí)心輸出量減少；HR小于50次/分時(shí)心輸出量減少（2）計(jì)算休克指數(shù)HR/SBP

（3）估計(jì)心肌耗氧量HR*SBP動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)血壓反映心排血量水平和保證器官有效灌注的基礎(chǔ)；危重病人血壓需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)容量及心臟功能情況；動(dòng)脈血壓參數(shù)：平均壓MAP、收縮壓SBP、舒張壓DBP臨床意義1、平均壓MAP：心動(dòng)周期血管內(nèi)平均壓力；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)。受收縮壓和舒張壓的雙重影響。當(dāng)MAP低于75mmHg時(shí)，心肌供血下降，75-80mmHg是保證心肌供血的最低限度2、收縮壓SBP：克服各臟器臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血3、舒張壓DBP：維持冠狀動(dòng)脈的灌注壓4、血壓過高增大左室負(fù)荷和心肌耗氧，血壓過低不能保證重器官的有效灌注

有創(chuàng)血壓

經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管痙攣、休克、CBP的病人測(cè)壓結(jié)果更可靠，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓缺點(diǎn)：血腫、血栓、感染等

有創(chuàng)血壓的影響因素

管道的通暢傳感器的位置體位儀器的本身中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)概念：中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP），是指胸內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，是反映右心房前負(fù)荷和血容量的指標(biāo)前負(fù)荷：容量負(fù)荷，指舒張末期，心室的容量和壓力，受靜脈回心血量和心室射血余血量影響。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVP是最常用而又容易獲得監(jiān)測(cè)指標(biāo)；CVP反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)，正常值6-12cmH2O；臨床上用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液,防止輸液過多導(dǎo)致前負(fù)荷過度；CVP值及意義CVP與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)CVP反映右心前負(fù)荷的間接指標(biāo)，臨床上用于監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液,防止輸液過多導(dǎo)致前負(fù)荷過度；<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷CVP組成（1）右心室充盈壓

（2）靜脈內(nèi)壁壓即或靜脈內(nèi)血容量

（3）靜脈外壁壓即靜脈收縮壓和張力

（4）靜脈毛細(xì)血管壓中心靜脈壓的測(cè)量方法將導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入上腔靜脈，連接換能器---監(jiān)護(hù)儀上，可以直接讀出數(shù)據(jù)。CVP的影響因素心肺疾患腹腔壓力胸腔壓力血管活性藥呼吸機(jī)通氣血容量心臟順應(yīng)性換能器零點(diǎn)2024/6/7中心靜脈壓CVP與血壓的關(guān)系評(píng)估血容量、前負(fù)荷、右心功能深靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈CVPBP原因措施——血容量不足快速補(bǔ)液—N血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液+—心功能不全強(qiáng)心，擴(kuò)血管+N容量血管收縮擴(kuò)血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)補(bǔ)液尿量監(jiān)測(cè)尿量——腎功正常時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)反映血容量、CO和組織灌注的簡(jiǎn)單可靠指標(biāo)。低血容量、休克、CO減少和周圍組織灌注不足——尿量減少。尿量正常，提示心功能和周圍血管灌流良好。尿量監(jiān)測(cè)反映腎灌注的良好指標(biāo),可以間接反映循環(huán)狀態(tài),尿量大于0.5ml/kg.h每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，即可認(rèn)為血容量不足危重病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，甚至15分鐘觀察組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒評(píng)估容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)評(píng)估容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重評(píng)估容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療液體復(fù)蘇與容量負(fù)荷試驗(yàn)液體復(fù)蘇是在診斷明確時(shí)進(jìn)行的治療措施，而容量負(fù)荷試驗(yàn)則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療，兩者形式近似，但目的不同容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物容量負(fù)荷試驗(yàn)–

實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn)–

實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全