意識障礙的診斷與治療

意識障礙的診斷與處理目錄意識及意識障礙的概念意識障礙的生理及病理意識障礙的分類意識障礙的評定意識障礙的診斷程序意識障礙的處理原則概念意識是個體對自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過語言、軀體運動和行為等表達(dá)出來?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識障礙即該能力減退或消失意識意識內(nèi)容即高級皮質(zhì)活動，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動等心理過程

覺醒水平即意識水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用意識障礙的生理及病理基礎(chǔ)完整的意識由兩部分組成

意識內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識“開關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽覺的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺和內(nèi)臟感覺的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病顱內(nèi)彌漫性病變原發(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動脈和脈絡(luò)膜前動脈受壓致腦干缺血幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識障礙的分類按病情和病程分類急性意識障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無動緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識障礙：如癲癇、暈厥、一過性腦缺血性發(fā)作等按意識障礙的機(jī)制分類意識內(nèi)容障礙意識水平下降特殊的意識障礙意識內(nèi)容障礙意識模糊（cloudiness）

意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時間定向相對嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)覺醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項必須全部具備）(1)過度昏迷，Glasgow昏迷量表測定評分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗)及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗證實確認(rèn)試驗（以下3項中至少有1項陽性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動)(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時間首次判定后，觀察12小時復(fù)查無變化，方可判定為腦死亡特殊類型的意識障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無動性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無意識睜閉眼或眼球游動，似乎給人一種清醒的感覺睡眠－覺醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

無動性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁暀z查者及周圍的人，貌似覺醒，但對外界刺激無意識反應(yīng)，緘默不語，不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動睜眼或刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺醒周期持續(xù)1個月（歐美）3個月（日本等）一種臨床特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)對自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。最小意識狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來，又不同于VS的表現(xiàn)。最小意識狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡單的指令不管正確性如何，可以用姿勢或言語來回答是或否可被理解的語言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動作意識障礙的評定Glasgow昏迷量表14-15分意識清醒，8-13分有不同程度意識障礙7分以下為昏迷，3分為過度昏迷Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total意識障礙的診斷程序病史體格檢查輔助檢查病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演變及發(fā)展情況，有無伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點注意簡潔扼要向家屬及知情人了解現(xiàn)病史既往史藥物史體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確

意識狀態(tài)應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分類和分級體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量脈搏不齊可能為心臟病微弱無力提示休克或內(nèi)出血等過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點頭呼吸血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài)全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫

對昏迷患者的視診神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無腦膜刺激征有無顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變（昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運動功能）顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運動角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害運動功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢位置自主活動對刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓感覺檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺障礙反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對稱腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽性輔助檢查對意識障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見異常時，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評價部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學(xué)檢查、腦脊液等檢查未見異常時，對那些原因不明的意識障礙和伴有偏癱的意識障礙患者有必要做血氣分析等檢查，與心因性疾病的鑒別也很必要定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在懷疑中毒性疾病時要洗胃，對胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。即使沒有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征混合性失語意志缺乏癥精神抑制狀態(tài)木僵狀態(tài)（stuporstate）心因性意識障礙的特征急性意識障礙的鑒別（按大致頻率排列）昏迷的處理原則維持生命體征盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害盡快確定意識障礙的病因,對癥治療昏迷的急救處理保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作(GS,VB1)控制高熱,治療及預(yù)防感染降低顱壓、治療腦水腫控制興奮狀態(tài)促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療營養(yǎng)支持加強(qiáng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥病因治療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾病中毒性疾病有特異性藥物治療的急性意識障礙慢性意識障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)

適用于頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的慢性意識障礙(除外昏迷、半昏迷，意識障礙持續(xù)3周以內(nèi))。也可改善兩側(cè)旁正中丘腦梗塞引起的癡呆和情感淡漠。副作用少，既往有抽搐和大腦皮質(zhì)病變的病例禁用金剛烷胺適用腦梗塞后遺癥(意志和自發(fā)性減退）其他溴隱亭、胞二磷膽堿、氯脂醒、左旋多巴和腦脊髓電刺激可改善意識水平THANKYOU!樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。6月-246月-24Saturday,June8,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。17:11:0717:11:0717:116/8/20245:11:07PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。6月-2417:11:0717:11Jun-2408-Jun-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。17:11:0717:11:0717:11Saturday,June8,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。6月-246月-2417:11:0717:11:07June8,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年6月8日5:11下午6月-246月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。08六月20245:11:07下午17:11:076月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。六月245:11下午6月-2417:11June8,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/6/817:11:0717:11:0708June2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。5:11:07下午5:11下午17:11:076月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。6月-246月-2417:1117:11:0717:11:07Jun-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/6/817:11:07Saturday,June8,2024相信相信得力量。6月-242024/6/817:11:076月-24謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。6月-246月-24Saturday,June8,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。17:11:0717:11:0717:116/8/20245:11:07PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。6月-2417:11:0717:11Jun-2408-Jun-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。17:11:0717:11:0717:11Saturday,June8,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。6月-246月-2417:11:0717:11:07June8,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年6月8日5:11下午6月-246月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。08六月20245:11:07下午17:11:076月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。六月245:11下午6月-2417:11June8,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/6/817:11:0717:11:0708June2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。5:11:07下午5:11下午17:11:076月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。6月-246月-2417:1117:11:0717:11:07Jun-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/6/817:11:07Saturday,June8,2024相信相信得力量。6月-242024/6/817:1