造影劑腎病的中國專家共識(草案)

PAGEPAGE15造影劑腎病的中國專家共識（草案）關鍵詞：造影劑腎病碘造影劑急性腎功能衰竭慢性腎臟疾病基礎腎功能對比劑腎病編者按：隨著放射學和心臟病學的發(fā)展，將會有大量的患者應用碘造影劑。造影劑腎?。–ontrast-inducednephropathy，CIN）是醫(yī)源性腎功能衰竭一個重要原因，它不僅對患者的臨床預后不利，而且也增加患者的醫(yī)療費用。目前造影劑腎病已成為臨床醫(yī)生的重要挑戰(zhàn)。周玉杰教授起草了造影劑腎病的中國專家共識。本共識內(nèi)容涵蓋了造影劑腎病的流行病學、發(fā)病機制、基礎腎功能的評價、危險性估計、高?；颊叩淖R別，以及造影劑的使用和造影劑腎病的預防措施等。造影劑腎病是碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分，它不僅對患者的臨床預后不利，而且增加患者的醫(yī)療費用。由于接受造影檢查和介入手術的患者不斷增加，因此會有更多的患者應用碘造影劑。與此同時，作為造影劑腎病最主要的危險因素—慢性腎臟疾病，目前患病率在世界范圍內(nèi)不斷增加，僅美國就有11%的成人患有慢性腎臟疾病。所以，目前造影劑腎病已經(jīng)成為放射學家、心臟病學家和腎臟病學家共同關注的問題。臨床多學科專家組成的造影劑腎病專家共識工作小組，系統(tǒng)的回顧了目前已經(jīng)發(fā)表的有關造影劑腎病方面的文獻，并結合專家們的臨床實踐經(jīng)驗，共同編寫了造影劑腎病的專家共識（見表1）和處理原則（見圖1）。共識內(nèi)容涵蓋造影劑腎病的流行病學、發(fā)病機制、基礎腎功能的評價、危險性評估、高?；颊叩淖R別，以及造影劑的應用和造影劑腎病的預防措施等。表1.造影劑腎病專家共識1．在有急性腎功能衰竭危險的患者中，CIN是造影劑應用后常見、嚴重的并發(fā)癥。2．在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險性和臨床重要性增加，可通過估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2進行識別。3．在不知道血清肌酐或估算的腎小球濾過率的情況下，應進行調(diào)查以識別CIN高危的患者。4．急診手術時，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術可在無血清肌酐或eGFR的情況下進行。5．同一患者如果有多種CIN的危險因素，或高危的臨床情況，在應用造影劑后，CIN的危險性極度升高(~50%)，患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（~15%）。6．在CIN高危的患者中，動脈內(nèi)給予造影劑時離子型高滲造影劑導致CIN的危險性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對于慢性腎臟疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，動脈內(nèi)給予非離子型、等滲造影劑導致CIN的危險性最低。7．在有CIN危險的患者中，大量造影劑(>100mL)會導致較高比率的CIN；而在極高危患者中，少量的碘造影劑(~30mL)就能導致CIN和急性腎功能不全，從而需要透析治療，提示CIN發(fā)生沒有閾值效應。8．動脈內(nèi)給予碘造影劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險。9．手術前3~12小時以及手術后6~24小時以1.0-1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張的晶體液進行充分擴容能夠降低有CIN危險的患者患CIN的幾率。有關比較口服補液與靜脈擴容預防CIN的資料有限。10．目前沒有任何輔助藥物或機械治療證明可有效降低CIN的危險。預防性血液透析作為降低CIN危險的有效措施未被認可。CIN：造影劑腎??；eGFR：估算的腎小球濾過率。一、造影劑腎病的流行病學由于患者人群和基礎危險因素不同，造影劑腎病的發(fā)病率在不同文獻中的報道存在很大差異。另外，由于不同研究對臨床事件的定義標準不同也導致了這種差異的存在。最近報道的多數(shù)文獻中對造影劑腎病的定義為血清肌酐水平在應用碘造影劑后24小時內(nèi)升高，并在隨后的5天內(nèi)達峰值，其中血清肌酐絕對值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl(44.2umol/l~88.4umol/l)，或者比基礎值升高25%~50%。在臨床試驗中最常用的造影劑腎病的定義是應用碘造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎值升高25%。少數(shù)幾個研究應用了更嚴格的定義，把造影劑腎病定義為血清肌酐水平較應用造影前升高1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基礎值升高50%。對目前文獻中造影劑腎病定義的回顧發(fā)現(xiàn)，在過去的5年中，造影劑腎病的定義逐漸應用了較低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎值升高25%。這種轉變可能主要是由于在臨床試驗中為了使終點事件的發(fā)生率更高，從而使臨床研究結果更容易達到統(tǒng)計學意義。歐洲的泌尿生殖放射協(xié)會的造影劑安全委員會把造影劑腎病定義為血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎值升高25%。雖然也有其它文獻把造影劑腎病定義為除血肌酐水平升高外，同時伴有腎小球濾過率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，臨床上血清肌酐的變化仍是造影劑腎病最常用的衡量指標。圖1.應用碘造影劑患者的處理程序：eGFR：估算的腎小球濾過率；CIN：造影劑腎?。籒SAID:非甾體類抗炎藥；Cr:肌酐準備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應進行透析；靜脈容量擴張：包括手術前3~12小時以及手術后6~24小時以1-1.5mL/kg/h的速度靜脈給予等張晶體液；考慮給予可能有益的藥物，如茶堿、3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥）、維生素C、前列腺素E。（一）CIN發(fā)生率對綜合醫(yī)院患者進行的大規(guī)模研究顯示：醫(yī)療措施對CIN有重要影響。最近10年，由于對CIN認識不斷深入，采用了降低風險的措施，以及碘化對比劑的腎毒性逐漸降低，CIN的發(fā)生率已從約15%下降至7%。然而，由于依賴對比劑的操作不斷增加，CIN病例數(shù)目也在不斷增長。Nash等發(fā)現(xiàn)在4622名綜合醫(yī)院住院患者中，腎功能不全的發(fā)生率為7.2%，其中CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因，占全部病例的11%，CIN死亡率14%。由對比劑引起的醫(yī)院獲得性腎衰的比率（11%）與1979年的報告12%是一致的。但是在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，不同操作引起CIN發(fā)生的比率是不同的：心臟造影后CIN發(fā)生率較高，非心臟造影后CIN發(fā)生率較低。如果Scr升高25%即定義為發(fā)生CIN，那么在非選擇性心臟病患者中使用對比劑后，CIN的發(fā)生率可能高達15%。對于有基礎腎功能不全的患者，風險會更高。（二）鑒別診斷膽固醇栓子是放射檢查后發(fā)生腎功能損傷的一個原因，且難與CIN鑒別。動脈粥樣硬化栓塞導致的腎衰常常發(fā)生于伴有心血管疾病和危險因素的老年患者，而且，通常合并有其他特點，如皮膚體征、紅細胞增多癥和低補體血癥。血管造影可能促使其形成，有報道使用華法令也是一個危險因素。動脈粥樣硬化栓塞所致的腎損傷可能輕微、無癥狀，也可能危及生命。與CIN的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在第3-8周，但是其表現(xiàn)也可以是急性或是超急性的。（三）增加死亡率目前已經(jīng)認識到，繼發(fā)于對比劑使用后的急性腎衰（ARF）其死亡率較高。在一個納入16,000名使用對比劑住院患者的大型回顧性研究中，有183人發(fā)生CIN（診斷標準為Scr升高25%）。雖然CIN的發(fā)生不足2%，但是CIN的死亡率卻高達34%，而未發(fā)生CIN的對照組死亡率僅為7%。在去除了致死性疾病后，以腎衰為表現(xiàn)的CIN患者死亡率增加了5.5倍。在一項納入7586名患者的回顧性分析中，3.3%的患者在使用對比劑后發(fā)生CIN。發(fā)生CIN的患者住院死亡率為22%，而未發(fā)生ARF的患者死亡率僅有1.4%。發(fā)生CIN后，死亡風險的增加會持續(xù)很長時間，CIN后1年死亡率為12.1%，5年死亡率44.6%；而沒有發(fā)生CIN的患者死亡率分別為3.7%和14.5%（P<0.001）。另一項研究也證實了CIN患者的高死亡率：住院CIN患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN患者死亡率高達35.7%。需要透析的CIN患者的2年死亡率為81.2%。另一項包含439名PCI術后腎損傷（Scr>=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者診斷為CIN（診斷標準為Scr升高25%）。CIN患者住院死亡率為14.9%，而無CIN的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累積的1年死亡率，二者分別為37.7%及19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率為45.2%，無需透析的CIN患者死亡率為35.4%。因心肌梗死行PCI治療后發(fā)生CIN的患者，其短期、長期死亡率也顯著增高：住院期間死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；與之相比，非CIN患者死亡率分別為1.2%及3.2%（二者P<0.0001）。另外一項研究統(tǒng)計了PCI術后CIN患者住院死亡率為31%，而非CIN患者死亡率為0.6%（P=0.0001）。（四）CIN臨床表現(xiàn)與預后CIN的發(fā)生與晚期心血管事件、死亡風險增加相關。在一項納入5967名PCI患者的注冊研究中，CIN與心梗的發(fā)生正相關（CIN患者心梗發(fā)生率24%，非CIN患者為11.6%；P<0.001），1年靶血管重建率（CIN患者28.8%，非CIN患者20.3%，P<0.008）亦有明顯差別。該組患者的另外一個PCI研究發(fā)現(xiàn)了對比劑導致Scr升高、術后CK-MB升高與晚期心血管事件風險的關系。研究者對5397名患者晚期死亡及心血管事件危險因素的研究發(fā)現(xiàn)：術后Scr升高是比CK-MB更強的預測因子。Scr升高者心梗或死亡風險為16%，若同時伴有CK-MB升高，則風險可達26.3%。不論既往是否存在腎功能不全，發(fā)生CIN的患者院內(nèi)事件發(fā)生率較高。CIN患者中需行旁路移植術、輸血和血管并發(fā)癥的發(fā)生也很常見。無論既往是否患有慢性腎病，CIN患者在1年隨訪時，MACE發(fā)生率顯著升高（P<0.0001）。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)CIN患者中，MI與TVR發(fā)生率的沒有明顯差別。還有報告發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)生與住院時間延長有關。一項研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者術后住院時間延長，并且與基礎腎功能水平無關（慢性腎病患者住院時間為6.8+-7.1天vs2.3+-2.5天，無慢性腎病的患者為3.6+-5.1天vs1.8+-2.4天）。在一項入選超過200名接受PCI治療的急性心梗患者中，CIN的患者比非CIN患者住院時間更長（13+-7天vs8+-3天；P=0.001），同時臨床表現(xiàn)更復雜，死亡風險顯著增高。（五）需要透析CIN的風險大多數(shù)CIN患者僅表現(xiàn)為短暫、輕微的腎功能損傷，但是仍有一小部分患者需要透析治療。在CIN預防小組制定的共識中，需要透析治療的CIN患者與應用對比劑時本身潛在危險因素有關，通常發(fā)生率不超過1%。在早期的針對高滲對比劑（HOCM）的研究中其發(fā)生率會更高一些。最近研究發(fā)現(xiàn)，在需要透析的CIN患者中，既往腎功能不全患者的比率大約為4%，心梗后接受PCI治療的比率為3%。雖然需要透析的CIN患者相對較少，但是對患者預后的影響卻是深遠的。一組患者PCI術后發(fā)生CIN的住院死亡率為7.1%，而需要透析的CIN患者住院死亡率為35.7%——這些患者2年生存率只有19%。一項連續(xù)入選439名接受PCI治療的患者的研究中，也報告了需要透析的CIN患者其死亡率較高。該研究中非CIN的住院死亡率為4.9%，CIN為14.9%，31名CIN患者中有22.6%需要透析治療。PCI術后1年，透析患者的死亡率已經(jīng)升高到45.2%，CIN患者死亡率為35.4%，非CIN患者為19.4%。一項入選1575名接受PCI治療并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者腎功能保持不變，而31%有慢性腎病證據(jù)（基礎Scr>1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性腎病患者需要透析。PCI術后，15%不伴有CKD的患者發(fā)生CIN，CKD患者中則有27%發(fā)生CIN。PCI治療使得0.1%腎功能正常的糖尿病患者需要開始透析，對于存在CKD的糖尿病患者則有3.1%的患者需要開始透析。二、CIN的病理生理學對比劑對腎臟的毒性包括分子直接的化學毒性（離子性、含碘物質(zhì)），滲透毒性，組分中與黏度相關的毒性。關于對腎毒性的相關影響，目前尚無足夠證據(jù)達成最終共識。但有一點可以確定，對比劑的滲透負荷是導致CIN發(fā)生的重要因素。（一）腎血流影響在對狗進行選擇性腎造影后，可見腎血流量短暫增加（數(shù)秒鐘），隨后血管持續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時）。注射對比劑后，實驗動物腎髓質(zhì)外層血流量減少。人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血漿流量減少有關（取決于對氨基馬尿酸清除率），影響最重時為60分鐘，120分鐘恢復正常。高滲對比劑的致血管收縮作用比低滲對比劑強。血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對比劑注射后5分鐘增加，30分鐘回復至基線水平。其它研究顯示一氧化氮的效用減弱。（二）直接腎小管毒性滲透性腎病變常用來描述組織學圖片的特征，這些特征可見于使用HOCM后腎損傷患者的腎組織活檢中。最主要的特征是近端腎小管細胞質(zhì)的空泡形成，這種改變可以是局灶性或是彌漫性。對211名患者10天內(nèi)行腎動脈造影或靜脈腎盂造影，進行腎組織活檢，其中47例發(fā)現(xiàn)滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和/或壞死。對34例應用HOCM行心導管術后死亡的兒童進行腎臟尸體解剖，3例發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)現(xiàn)臨近腎小管上皮細胞胞質(zhì)空泡形成。毒性還可導致滲透性利尿和腎性貧血。另外，尿酸的沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損傷。行選擇性腎臟造影的患者腎小球通透性短暫增加，導致對比劑注射后的最初幾個小時出現(xiàn)蛋白尿。尿β2微球蛋白的增加造成腎小管重吸收的負擔。含碘對比劑的其它毒性作用還包括細胞能量耗竭，細胞凋亡，鈣離子紊亂和小管細胞極性的變化（三）氧化應激腎臟血管收縮和直接細胞毒性作用后，氧化應激在腎損傷中的作用不可忽視。氧化應激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是導致內(nèi)皮功能損傷的重要因素。它可以調(diào)控與年齡相關的腎細胞損傷和細胞死亡，特別是細胞凋亡。最近的研究顯示氧自由基可提高受損腎臟的基礎血管張力，球管平衡反饋調(diào)節(jié)，使得受損內(nèi)皮舒張。其它腎毒性藥物，如順鉑或慶大霉素，導致的腎損傷與氧自由基產(chǎn)物和由半胱天冬酶內(nèi)切核酸酶介導的小管上皮細胞死亡有關。因此，盡管目前的證據(jù)有限，但是仍有理由關注氧化應激在CIN中的作用。注射對比劑后發(fā)現(xiàn)尿丙二醛（氧化應激標志物）/肌酐的比值增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加。進行心導管術后的患者游離的3-硝基酪氨酸（一種過氧化產(chǎn)物標記物）水平的增加提示：對比劑可促發(fā)氧化應激。這種標記物的血漿水平早期輕度增高，但72小時后會顯著增高，而尿中的峰值出現(xiàn)在術后，且與對比劑劑量相對應。另一氧化應激標志物尿F2-異前列烷水平，在冠脈造影后腎損傷的患者中迅速升高。（四）對比劑的腎臟滯留很多調(diào)查報告了對比劑的腎臟滯留與CIN的關系，一項研究顯示24小時內(nèi)腎皮質(zhì)的對比劑滯留（CT顯示）比24小時Cr水平，在預測CIN發(fā)展方面有更好的預測價值。在具有腎損傷和/或年齡>73歲的患者中，對比劑腎皮質(zhì)滯留比率和CIN發(fā)生都更高。研究發(fā)現(xiàn)，在22-26小時進行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平均衰減時間與BUN和Scr水平的密切相關。另一項研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行。三、基礎腎功能評估基礎腎功能損害（估測腎小球濾過率，eGFR60ml/min/1.73m2）是預測接受碘造影劑檢查的患者發(fā)生CIN危險的最重要的標志。因此，在應用碘造影劑之前評估基礎腎功能以確保采取恰當?shù)牟呗越档虲IN危險是非常重要的。單用血清肌酐水平不足以準確評價腎功能，因此美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預后及生存質(zhì)量指導（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標，而不是單純依據(jù)血肌酐水平，實驗室也應當同時提供eGFR的估算值。實驗室報告eGFR值可以使患者和醫(yī)生更加準確地理解血肌酐的意義。CIN共識工作委員會建議，所有患者在使用碘造影劑檢查之前均應計算eGFR值。共識委員會同意采納K/DOQI推薦的簡化MDRD公式（腎臟病飲食修正公式）計算成人eGFR，該公式以標準方法（125I腎清除率試驗）測定的GFR作為參照，公式中血清肌酐的測定方法也是目前普遍采用的堿性苦味酸法。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年齡-0.203*(0.742女性)*(1.21黑人)MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗證，如高加索人、非裔美國人、糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者以及腎移植受者。應用碘造影劑之前如不能獲得血清肌酐及eGFR值，可以通過簡單的調(diào)查或問卷的形式識別出CIN高?；颊摺＞o急情況下，如果使用碘造影劑進行影像檢查的獲益大于等待的危險，CIN共識委員會同意在沒有評估腎功能的情況下進行操作。四、危險分層（一）主要危險標志CIN共識委員建議應用“危險標志”代替“危險因素”，因為很多指標是不可改變的，也不是致病的直接必然原因。用于危險分層的最重要的指標是基礎腎臟濾過功能，這是一個替代指標，反映了腎單位萎縮及腎實質(zhì)功能下降的程度。一般而言，eGFR<60mL/min/1.73m2（以此作為CKD的定義）是發(fā)生CIN危險的充分必要條件。其他的危險標志都不能同時反映腎單位及腎實質(zhì)功能改變。（二）腎功能損害幾乎每一篇報告在描述CIN危險因素時均包括基礎血清肌酐異常、GFR降低和基礎腎臟疾病，而且所有的多因素分析均顯示基礎腎功能損害是CIN的獨立預測因子。綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)，eGFR<60mL/min（相當于男性血清肌酐1.3mgdL或115umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險顯著升高，應特別小心。（三）高齡很多研究表明隨著年齡的增加CIN的發(fā)生率升高，可能和腎功能下降有關。但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡是CIN的獨立預測因子。隨著年齡的增長，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能下降，結果導致血管舒張功能減退及多能干細胞修復血管的功能下降。這些因素導致老年人發(fā)生CIN的危險增加，腎臟快速修復功能下降。（四）糖尿病絕大多數(shù)研究顯示，糖尿病是CIN的預測因子，而其中大部分（盡管并非全部）研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是CIN的獨立預測因子。但在沒有腎損害的糖尿病患者中CIN的危險性是否增加尚不清楚。一項大規(guī)模研究顯示，基礎血清肌酐水平正常的患者，糖尿病是CIN的獨立預測因子（比值比[OR]為1.90，95%可信區(qū)間[CI]為1.38-2.61）。Dangas及其同事也認為在腎功能正常（發(fā)生CIN的患者平均基礎eGFR是88.0mL/min/1.73m2，未發(fā)生CIN的患者平均基礎eGFR是81.1mL/min/1.73m2）的患者，糖尿病是CIN的獨立預測因子(OR1.55，95%CI1.26-1.91)。在接受PCI治療的糖尿病患者，腎功能損害是CIN的獨立預測因子，然而，在腎功能正常（血清肌酐<1.5mg/dL或eGFR>60mL/min/1.73m2）的糖尿患者CIN的發(fā)生率也有15%。另外一項回顧性分析顯示，糖尿病基礎腎功能正?；蜉p度受損的患者（血清肌酐＜1.2mg/dL或1.2-1.9mg/dL），PCI術后發(fā)生腎衰竭的危險增加；但基礎腎功能中重度受損的患者，PCI術后發(fā)生腎衰竭的危險并沒有顯著增加。但更早的一項試驗表明，沒有腎損害的糖尿患者應用造影劑和不應用造影劑相比，腎損害的危險并沒有顯著增加。糖尿病病程很長及出現(xiàn)并發(fā)癥的患者發(fā)生CIN的危險增加。最近一項前瞻性的觀察研究表明，急性血糖升高是危險因素。在接受心臟造影術的患者，19例急性血糖升高的糖尿病患者中42%發(fā)生了CIN，而19例血糖正常的糖尿病患者中僅有1例發(fā)生了CIN。糖尿病是在腎功能損害的基礎上導致CIN危險倍增，這是對二者之間相關性最恰當?shù)谋硎觥Ｒ簿褪钦f，eGFR60ml/min時，糖尿病進一步增加了CIN的危險，并增加了操作后控制血糖及治療其它合并癥的復雜程度。相反，腎功能正常時，單存糖尿病并不必然導致CIN。（五）心力衰竭心力衰竭（HF）常常與CIN危險增加相關，但這種相關性目前僅在接受心導管檢查的患者中觀察到。使用地高辛和利尿劑（尤其是呋塞米）也與CIN危險增加有關，但并非獨立相關，因此被認為是HF的標志。（六）圍手術期血流動力學不穩(wěn)定幾項在PCI患者中進行的大規(guī)模研究顯示，CIN與血流動力學不穩(wěn)定相關，如圍手術期低血壓和使用主動脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）。低血壓增加CIN危險并不奇怪，因為低血壓增加了腎缺血的可能性，因此是急癥患者發(fā)生ARF的顯著危險因素。使用IABP對CIN的影響比較復雜，可能的機制包括：使用IABP是血流動力學不穩(wěn)定的標志，是圍手術期并發(fā)癥的標志，也是嚴重動脈粥樣硬化性疾病的標志。使用IABP還可能使主動脈斑塊處動脈粥樣硬化血栓脫落，可能損害腎功能。最后，其他增加CIN危險的標志還包括操作相關的紅細胞比容下降及穿刺部位的外科修復（失血和/或低血壓的替代指標）。腎毒性藥物Alamartine等報道，使用腎毒性藥物(包括利尿劑、NSAIDs、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基糖甙類、兩性霉素B)的患者發(fā)生CIN的危險有升高的趨勢（P=0.07）。有報道使用利尿劑增加CIN危險，但這可能意味著HF的存在。研究血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑對CIN影響的結果不一致。有報道，已經(jīng)有腎功能不全的患者使用ACE抑制劑增加CIN危險，在接受非諾多巴治療的患者中使用ACE抑制劑也有增加CIN危險的趨勢（P=0.08）。但Dangash等認為慢性腎病患者術前使用ACE抑制劑可降低CIN危險（OR0.61；P=0.005）。一項臨床研究表明，與對照組相比，圍手術期應用卡托普利可減少CIN的發(fā)生率。考慮到使用ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑帶來的長期獲益，許多人這兩類藥物仍應作為治療CKD和糖尿病患者的基石，無論是否使用造影劑?？傊?，應用這些藥物會使基礎血清肌酐升高10%-25%，造影前后評估腎功能時對此應予考慮。順鉑具有劑量依賴性的蓄積腎毒性，與腎小管上皮細胞壞死有關。2例既往使用過順鉑的患者造影后出現(xiàn)ARF（其中1例可逆轉）。其他合并癥（七）貧血最近有報道稱，基礎紅細胞比容下降是PCI術后發(fā)生CIN的預測因子。采用五分位方法，1/5紅細胞比容最高的患者CIN的發(fā)生率（23.3%）是1/5紅細胞比容最低的患者（10.3%）的2倍以上。eGFR和紅細胞比容最低的患者CIN的發(fā)生率最高。導致CIN危險增加的紅細胞比容閾值為＜41.2%（男性）或＜34.4%(女性)。腎功能正常的患者腎髓質(zhì)外層的氧分壓很低，因此在造影劑誘導的血管收縮和貧血的雙重作用下氧供進一步下降，足以導致腎髓質(zhì)缺氧。因此認為貧血在CIN的發(fā)生中可能具有作用。（八）肝病一項研究顯示，肝、腎聯(lián)合損害的患者發(fā)生CIN的危險特別高。但更多新近圍繞肝損害的影響的研究表明，肝硬化本身并不是CIN的危險因素。一項回顧性的病例對照研究顯示，肝硬化和非肝硬化患者接受強化CT掃描后CIN的發(fā)生率沒有顯著差別。其它前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者使用造影劑對腎功能沒有副作用。對60例肝硬化合并腎衰竭的患者研究發(fā)現(xiàn)，沒有1例腎衰竭是由造影劑導致。這種情況不同于接受動脈內(nèi)化療栓塞的肝癌患者，在這些患者嚴重的肝硬化是CIN的危險因素。（九）累加危險危險因素具有累加效應，危險因素數(shù)量的增多將導致CIN危險急劇升高。這種累加危險由Cochran及其同事首次證實，他們發(fā)現(xiàn)接受腎動脈造影的患者中，具有多重危險因素的患者發(fā)生CIN的危險高達50%。其他研究者的結果與Cochran一致，也證實了多重危險因素與CIN危險增加的相關性，無論在外周動脈造影還是PCI患者。一項在外周動脈疾病患者中進行的研究顯示，具有4個獨立危險因素的患者接受動脈造影檢查后約50%發(fā)生了CIN。在急性心肌梗死接受直接PCI治療的患者中，具有4-5個危險因素的患者全部發(fā)生了CIN。在腎病透析患者中同樣發(fā)現(xiàn)了危險因素的累加效應。不同的研究中，危險評分最高的患者因CIN需要接受透析治療的患者比率達到12.6%和16%；另一項根據(jù)不同模型計算的糖尿病嚴重腎損害患者因CIN需要接受透析治療的患者比率更是達到了84%。危險因素具有的這種累加效應促使建立預后評分系統(tǒng)以簡化危險評估，滿足臨床需要。五、高危狀況分析（一）術前進行冠狀動脈造影的冠脈搭橋術（CABG）急性腎功能衰竭是心臟外科手術的常見并發(fā)癥，而且大約高達5%的患者在心臟外科手術后需要腎臟移植術93-95。在CABG手術之前通常要行冠狀動脈造影檢查來了解冠脈的病變情況，而冠脈造影術中所用的造影劑有可能會增加患者心臟外科術后發(fā)生腎功能衰竭的風險。在一項對649名行CABG或心臟瓣膜手術的患者進行的前瞻性研究顯示，共計有17%的患者發(fā)生腎功能障礙（血肌酐升高≥30%），其中3.2%的患者需要透析治療；同時研究進一步發(fā)現(xiàn)：術前48小時使用造影劑是患者術后發(fā)生腎功能障礙的獨立預測因素96。另一項對2222名患者進行的大型多中心研究表明，在接受CABG治療的患者中，腎功能不全的發(fā)生率為7.7%，其中1.4%的患者在術后需要進行透析治療，這項研究也發(fā)現(xiàn)：在外科手術前24小時之內(nèi)接受冠脈造影術的患者在術后發(fā)生腎功能障礙的風險會明顯增高97。但是，在復雜大動脈外科手術前5天應用造影劑的患者，發(fā)生急性腎功能衰竭的風險并沒有增加，由此提示近期使用造影劑與術后急性腎功能衰竭的發(fā)生之間沒有重要的聯(lián)系。（二）肝臟疾病據(jù)研究報道，肝細胞癌行肝動脈化療栓塞（TACE）術的患者，其肝細胞硬化的嚴重程度與急性腎衰竭的發(fā)生率有明顯的相關性。肝硬化患者更容易發(fā)生腎功能不全的情況，而且易出現(xiàn)肝腎綜合征的情況，其特點是腎功能異常而腎臟本身無病理性改變。機體組織和內(nèi)臟血管的舒張導致了動脈血壓的下降，機體通過代償機制，引起腎臟血管的強烈收縮，進而導致了腎臟血流量和腎小球濾過率（GFR）的下降，但這種腎功能的衰竭是功能性的，在肝臟移植后能夠明顯的逆轉?；诟文I綜合征患者這種自身的病理學基礎，這部分患者在使用造影劑后，發(fā)生造影劑腎病的風險可能會明顯增加，但目前尚無相關資料證實這一結論。專家一致的觀點認為，很多CIN的危險因素可能存在于肝腎綜合征的患者中，這些危險因素在評估危險程度時應該被考慮到。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）經(jīng)常被用于治療肝腎綜合征和肝硬化，通?？梢愿纳七@些患者的腎功能情況。目前，TIPS改善患者腎功能情況的確切資料相對有限，但是一項對7名出現(xiàn)I型肝腎綜合征的肝硬化患者的研究表明，TIPS可以改善腎功能，同時減少神經(jīng)激素的激活。已有報道，TIPS治療后會出現(xiàn)短暫的腎功能惡化，臨床研究發(fā)現(xiàn)術前腎功能正常的患者在接受TIPS治療后，大約有17%的患者可能會發(fā)生短暫的腎功能惡化情況。造影顯像引導下的TACE術經(jīng)常用于不適合進行外科切除術的肝癌患者，這也會增加患者出現(xiàn)腎功能不全的風險。一項回顧性研究中，共計有235名肝細胞癌患者接受了TACE術治療，術后7天內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的比例為23.8%，其中肝硬化的嚴重程度是預測急性腎衰竭的獨立危險因子。研究者認為:入選患者中急性腎功能不全的發(fā)生風險與術中造影劑用量和肝硬化的嚴重程度有關。該研究小組隨后完成的前瞻性研究通過動態(tài)觀察TACE治療前后腎功能的變化情況再次證明肝硬化是預測患者發(fā)生急性腎功能不全的獨立危險因素，該研究共入選了140名進行TACE治療的肝細胞癌患者，結果入選患者中急性腎功能不全的發(fā)生率為8.6%（7天內(nèi)血肌酐升高≥50%或血肌酐絕對值增加≥0.5mg/dl）；同時研究發(fā)現(xiàn)：患者肝硬化的嚴重程度（Child-PughB級）、TACE治療的肝臟節(jié)段數(shù)目以及血栓綜合癥均是預測患者發(fā)生急性腎功能不全的危險因素。在一項入選了121例肝細胞癌患者的臨床研究中，所有患者均接受了TACE治療，結果6%的患者術后發(fā)生了造影劑腎病，CT檢查的結果顯示45%的患者存在腎皮質(zhì)造影劑滯留的問題。另一項相似的研究對18名血肌酐水平增高的肝細胞癌患者進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)39%的患者發(fā)生了CIN，其中89%患者存在腎皮質(zhì)造影劑滯留的情況，進一步研究發(fā)現(xiàn)：與腎皮質(zhì)無造影劑滯留的患者相比，存在嚴重腎皮質(zhì)造影劑滯留的患者發(fā)生腎病的危險性明顯增加，因此腎皮質(zhì)造影劑滯留可以被認為是患者接受TACE治療后發(fā)生腎病的早期征象。（三）腎移植腎移植的患者由于存在慢性排斥反應、原有疾病復發(fā)、使用具有腎毒性的免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素等）等引起腎功能惡化的潛在因素，所以這部分患者發(fā)生CIN的風險較高。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，應用環(huán)孢霉素等免疫抑制劑并不會增加CIN的發(fā)生風險。在這項研究中，共觀察了21名具有穩(wěn)定腎功能的腎移植患者，在使用ioxaglate進行經(jīng)靜脈尿路造影或動脈造影后，未發(fā)現(xiàn)血肌酐水平、GFR及腎血流量產(chǎn)生變化，這些患者也未出現(xiàn)CIN；在使用環(huán)孢霉素治療或GFR＜60ml/min的患者亞組中，沒有發(fā)現(xiàn)使用ioxaglate的不良效果，這提示低滲性造影劑可以應用于腎移植的患者。然而，對于腎移植患者使用高滲性造影劑的情況卻并非如此，近期發(fā)表的一項回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)：腎移植患者在使用高滲造影劑具有較高的CIN發(fā)生率，該研究共入選了44名腎移植患者，其中大部分患者選擇環(huán)孢霉素治療，在腎移植術后的不同時期（平均時間為術后56.3個月）經(jīng)靜脈或經(jīng)動脈應用造影劑，結果CIN的總發(fā)生率為21.2%（血肌酐升高≥25%），其中進行水化治療者CIN的發(fā)生率為15.3%，而未接受水化治療者CIN的發(fā)生率則高達42.8%。另外有些移植腎可能接觸過造影劑，這是因為對捐贈人進行腦血管的造影來確認腦死亡之后再行腎切除術所致，但這并不會明顯影響到腎移植患者的腎功能情況及腎臟的存活狀態(tài)，在一項納入了211名腎移植患者的臨床研究顯示：事前接觸過造影劑的移植腎患者（n=132）與事前未接觸過造影劑的移植腎患者在腎臟功能或存活方面沒有明顯的差異。（四）腹膜透析腎臟疾病終末期患者為保護殘存的腎功能通常會接受連續(xù)的或間斷的腹膜透析治療。但在一項探討影響腹膜透析患者腎功能的可能因素研究中，造影劑對腹膜透析患者腎功能的影響并不明顯，尚不清楚導致這一結果的原因。但應該知道：對于部分透析前狀態(tài)的患者，慢性腎功能不全是預測CIN的重要因素。六、造影劑的選擇早在50年前就有報道探討了造影劑與腎臟損害之間的關系，當時應用的造影劑為二碘嘧啶的衍生物，后來這種造影劑被三碘苯酸鹽衍生物所代替，由于其滲透壓是血漿滲透壓的8倍，因此被認為是高滲性造影劑，這類造影劑包括diatrizoate,metrizoate,ioxithalamate,iothalamate等。隨后人們致力于研制新型的造影劑，這種造影劑能夠在不減少碘含量的前提下降低造影劑的滲透壓。由于滲透壓主要取決于造影劑溶解在溶劑中的分子數(shù)，因此人們試圖通過研制非離子型造影劑或通過改變造影劑的分子結構來降低造影劑的滲透壓。Iohexol,iopamidol,iopentol,iopromide,iomeprol,iobitridol和ioversol均是非離子型單體，只有ioxaglate是唯一一個批準用于臨床的離子型二聚體。這幾種造影劑均被劃分為低滲造影劑?，F(xiàn)已研制出非離子型二聚體造影劑—iodixanol，它是這類造影劑中唯一獲批準能在血管內(nèi)直接應用的造影劑，而且它與血液是等滲的，因此iodixanol被稱為等滲造影劑。眾所周知，高滲性造影劑的滲透壓是造成其副作用的主要原因，因此降低造影劑的滲透壓是非常重要的。造影劑的其他特性，如造影劑的粘度、藥理學毒性等都是導致造影劑副作用的可能因素，但是尚沒有臨床證據(jù)表明這些因素對造影劑副作用的具體影響。（一）低滲性造影劑和高滲性造影劑的對比一項薈萃研究對比了低滲性造影劑和高滲性造影劑的腎臟毒性，這項分析共匯總了31項有關對比低滲性造影劑和高滲性造影劑的臨床研究資料，結果發(fā)現(xiàn)：低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲性造影劑（P=0.02）,其中24個臨床研究均顯示：選用低滲性造影劑患者血肌酐的平均升高水平明顯低于選用高滲性造影劑的患者，CIN（定義為血肌酐升高≥50%或血肌酐絕對值增加≥0.5mg/dl）的累積事件率為0.61（95%可信區(qū)間：0.48-0.77）。隨后進行的臨床研究也進一步證實這一結果，其中規(guī)模最大的一項研究是Iohexol聯(lián)合研究，在這項前瞻性、隨機雙盲的臨床對照研究中，研究者對比觀察了1196名患者選用iohexol（一種非離子型低滲造影劑）和diatrizoate（一種離子型高滲造影劑）進行心血管造影后的腎功能受損情況，結果發(fā)現(xiàn)：iohexol組患者造影劑造成的腎毒性反應（定義為術后48-72小時血肌酐升高≥1mg/dl）明顯低于diatrizoate組患者（3.2%vs.7.1%，P=0.002）；尤其是在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低腎毒性的作用更為顯著（分別為4%vs.7.4%和11.8%vs.27%）。（二）等滲造影劑與低滲造影劑的對比在一項薈萃分析中，研究者共匯總了16項有關對比動脈內(nèi)應用iodixanol和LOCM兩種造影劑的臨床雙盲研究資料，這些資料共觀察了2727例進行動脈內(nèi)應用上述兩種造影劑的患者，其中1382例患者選用了iodixanol，1345例患者選擇應用LOCM。結果iodixanol組患者造影劑腎病的比例明顯低于LOCM組患者；在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，iodixanol這種降低CIN發(fā)生率的作用表現(xiàn)得更為顯著。經(jīng)常用iodixanol比用低滲造影劑的病人發(fā)生造影劑腎病的情況也明顯要少。Solomon等人進行的系統(tǒng)性回顧研究也發(fā)現(xiàn):相比于其它類型的造影劑，iodixanol造影劑腎病的發(fā)生率最低（OR：0.262;P=0.019），這項研究共匯總分析了17個前瞻性的臨床試驗結果（n=1365），其中有兩項試驗是臨床隨機化對照研究，均是對比iodixanol和iohexol這兩種造影劑的臨床效果，而其他數(shù)據(jù)來自于2項對比低滲造影劑與高滲造影劑的臨床試驗和13項旨在預防造影劑腎病的臨床研究，結果發(fā)現(xiàn)：造影劑腎病的總體發(fā)病率為16.8%；相比之下，應用iodixanol的發(fā)病率是最低的（9.5%），其中應用iopamidol（一種高滲造影劑）造影劑腎病的發(fā)生率為11.3%，應用iohexol造影劑腎病的發(fā)生率為21.6%。雖然iodixanol與iopamidol造影劑腎病的發(fā)病率沒有統(tǒng)計學差異，但對比iodixanol與iohexol之間以及對比iopamidol與iohexol之間造影劑腎病的發(fā)生率，均存在顯著性差異。雖然這些研究并非都是一對一的臨床試驗，但最終數(shù)據(jù)說明，相比于其它類型的造影劑，應用iodixanol患者ＣＩＮ的發(fā)生率最低?；谏鲜鲅芯康慕Y果，造影劑腎病工作研究小組認為，對于擬行血管造影的慢性腎功能不全和糖尿病患者，臨床證據(jù)支持這部分患者選用非離子型等滲造影劑，因為其造影劑腎病的發(fā)生率最低。在臨床實際工作中，對于準備在動脈內(nèi)應用造影劑的慢性腎功能不全患者(eGFR<60ml/min/1.73m２）應該選擇等滲性造影劑，而對于準備靜脈內(nèi)應用造影劑的慢性腎功能不全患者建議選用等滲或低滲性造影劑。（三）造影劑的用量需要考慮造影劑的用量和造影劑的碘含量。最常見的造影劑的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范圍內(nèi)。碘含量決定造影劑的對比性。冠脈介入術中冠脈病變越復雜，需要造影劑的量就越大。隨著多排CT的問世，越來越多的采用小劑量造影劑聯(lián)合較快的注射速度方法。冠脈CT造影劑的用量一般不超過100ml，然而許多病人需要多次含碘造影劑的檢查，這樣將增加造影劑腎病的發(fā)病率。多因素分析顯示，在冠脈介入治療和周圍血管造影中，造影劑的用量是造影劑腎病的獨立預測因子。術后血清肌酐的升高（或造影劑腎病的發(fā)生率）與造影劑的用量有顯著關系。有關報道顯示，如果造影劑用量小于５ml/kg（血清肌酐以mg/dl分類時）造影劑腎病發(fā)生較少。如果用量大于５ml/kg，則發(fā)生率將升高。在一項大于16000人冠脈介入的研究中，根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的造影劑用量是需要透析的腎病的最強預測因子，在接受多于推薦最大造影劑的量后，發(fā)展為需要透析的腎病的可能OR值是6.2（95%CI，3.0-12.8）。推薦最大造影劑用量=5ml*體重（Kg）/基礎血清肌酐（mg/dl）。在一項前瞻性研究中，如OR＞6.0時，61%病人出現(xiàn)造影劑腎病，如果低于6.0時僅有1%。即使很少的造影劑用量，對腎功能也有較高的風險。對糖尿病和慢性腎功能不全的病人用少于30ml的造影劑，也有26%病人出現(xiàn)造影劑腎病。出現(xiàn)造影劑腎病的病人通常比沒有出現(xiàn)腎病的病人使用了更多的造影劑。造影劑腎病共識小組得出結論，在有風險的患者中使用大于100ml的造影劑造影劑腎病發(fā)生率將會更高。該小組還認為并不存在發(fā)生腎病的閾值。即使造影劑的用量很少，也有很高的風險出現(xiàn)造影劑腎病，共識小組認為對于GFR<60ml/min/1.73m２的人造影劑的用量應小于100ml。（四）造影劑應用原則許多研究證實，通過動脈比通過靜脈使用造影劑更易出現(xiàn)造影劑腎病。在一項478病人的研究中，發(fā)現(xiàn)通過動脈應用碘沙葡胺、碘海醇、碘帕醇比通過靜脈更易升高血清肌酐。共識小組認為有證據(jù)支持經(jīng)動脈應用造影劑比經(jīng)靜脈應用造影劑有更高的造影劑腎病風險。從病理學上講，直接經(jīng)腎動脈和腹主動脈注射造影劑，會使腎臟的負擔更重，而經(jīng)過冠脈和動脈弓后，由于一部分造影劑流入了動脈的分支，到腎臟的造影劑的量就會減少。（五）階段性措施通常，臨床中為明確診斷及治療而需要再次使用造影劑。一些研究顯示反復造影是造影劑腎病的危險因素。72小時應用造影劑是造影劑腎病風險的獨立預測因子。一項不同時間血清肌酐水平變化的研究顯示，造影劑對腎功能的影響持續(xù)至少10天?；A腎功能水平?jīng)Q定了肌酐升高的程度。這與我們觀察到急性缺血性腎功能衰竭相符。造影劑腎病共識小組認為臨床醫(yī)生需要指南，所以他們建議如果條件允許兩次造影間隔時間最好為2周，因為這個時間可以使腎功能得以修復。共識小組還建議在再次造影前檢測腎功能。七、預防措施(一）水化雖然很少研究直接提到了水化治療的優(yōu)勢，但水化確實可以降低造影劑腎病的發(fā)生。許多造影劑腎病的病人出現(xiàn)了脫水，水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時間，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，發(fā)揮神經(jīng)激素有益效應，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。Mueller和他的同事隨機對1620名病人進行對比試驗，分兩組，在造影前24小時一組予0.9%鹽水，一組予0.45%鹽水，速度均為1ml/kg/h，0.9%鹽水組造影劑腎病的發(fā)生率明顯低于0.45%鹽水組。另一個隨機試驗在119名病人進行，一組給予靜脈重碳酸鈉，一組給予氯化鈉，造影劑腎病在重碳酸鹽組中明顯下降。我們可以推測出，堿化尿液可以降低造影劑的腎毒性，因為堿化尿液可以改變氧化還原的能力和降低腎直小血管內(nèi)造影劑粘度。一項前瞻性隨機試驗顯示，靜脈擴容（術前和術后12小時入最少2000ml生理鹽水）比在造影時用300ml鹽水沖擊更能有效降低腎損傷，造影劑腎病發(fā)生也更少一些。另一項隨機試驗也提示這樣的趨勢，持續(xù)的靜脈擴容比靜脈沖擊輸液更有效降低造影劑腎病。對于非住院病人持續(xù)靜脈擴容不太可能，一些研究者提出了口服療法。一項對非住院病人研究表明，造影前6個小時靜脈輸液后口服補液與持續(xù)靜脈輸液同樣有效。然后這項研究是口服療法與靜脈給0.45%的鹽水對比，比生理鹽水的效果要差。一項53人的隨機試驗顯示，造影劑腎病在術前給予靜脈輸液組比無限制口服液體要低。造影劑共識小組認為口服液體可能有某些益處，取決于手術時間和預期出院的時間。降低造影劑腎病的合理方案在造影前12小時和術后6-24小時給予等滲晶體液（1-1.5ml/kg/h），這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則至少術前3小時，術后12小時輸液（二）血濾雖然血液透析是將碘造影劑從人體內(nèi)排出的有效方法，但造影劑一旦通過腎臟，造影劑腎病過程就出現(xiàn)了。血液透析對這一結果并無影響。然而對嚴重腎病的病人在術前數(shù)小時和術后即刻進行血濾仍是必要的措施。一項114個研究對象的研究顯示對嚴重慢性腎功能不全的病人（Scr>2mg/dl），持續(xù)靜脈血濾(1000ml/h，無體重丟失)比靜脈擴容更能顯著降低造影劑腎病的風險。血濾和擴容都在介入前4-8小時開始并持續(xù)至術后18—24小時。明確這項研究中造影劑腎病的定義非常重要，即血清肌酐水平較前升高25%。研究結果顯示血濾組較少出現(xiàn)造影劑腎病。然而，由于血濾本身影響該研究的終點，我們不能確定血濾更有益。雖然住院病人1年死亡率明顯降低，但試驗設計的缺陷使我們不能得到有效結論。共識小組認為血濾需要在研究進一步證明，研究中試驗終點不能被介入所干擾。另外血濾高額費用和需要在ICU中進行都會限制這個預防措施的使用。（三）藥物共識小組回顧已出版的報告中提到了可以減低造影劑腎病發(fā)生的藥物，許多試驗得到的是負面和矛盾的結論，而且沒有強有力的證明證實任何一個藥物可以降低造影劑腎病。對造影劑腎病存在可能保護作用藥物的臨床試驗多數(shù)是動脈內(nèi)應用造影劑，很少有經(jīng)靜脈應用造影劑。目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權威機構驗證?；趯υ煊皠┠I病發(fā)病機制的研究，3種不同作用機理類藥物進行了評估：血管擴張劑、腎的介質(zhì)拮抗劑、細胞保護因子。為了便于應用，依據(jù)藥物對造影劑腎病效應，共識小組將降低造影劑腎病風險的藥物分為3類：1陽性結果：有潛在益處，需進一步評估可能有用。2中間結果：在減少造影劑腎病的風險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。3陰性結果：可能有害。1.陽性結果(1)茶堿/氨茶堿腺苷是是腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，并且可以調(diào)節(jié)腎臟球管反饋機制，因此腺苷拮抗劑理論上可以降低造影劑腎病發(fā)生率。一項對480例患者的7個臨床試驗的薈萃分析顯示：磷酸二酯酶抑制劑茶堿或氨茶堿對預防應用造影劑后腎功能減退具有顯著療效。CIN專家共識工作組認為，雖然還需要進一步的研究證實，但現(xiàn)有結果足以使臨床醫(yī)生考慮對CIN高?；颊哳A防性應用磷酸二酯酶。(2)他汀類藥物已有研究顯示，他汀類藥物羥甲基戊二酰輔酶A抑制劑具有對內(nèi)皮細胞的保護作用、維持氧化亞氮產(chǎn)物，并能減少氧化應激，從而降低了CIN發(fā)生的風險一項對1002例行冠脈造影的腎損傷患者（基礎血清肌肝水平≥1.5mg/dl，即≥132.6umol/L）進行的回顧性研究顯示，術前開始使用他汀類藥物組的患者，CIN的風險較低。在檢索了這項觀察之后，一項大型PCI注冊研究公布的結果，也支持這個結論；CIN專家共識工作組認為這些發(fā)現(xiàn)對臨床醫(yī)生非常重要，因而這篇報道應被納入CIN專家共識中。對29,409例患者的的回顧性分析顯示，術前接受他汀類藥物治療的患者，CIN和需要透析治療的腎病發(fā)病率都低于未接受他汀類藥物治療的患者。如CIN定義為血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀組和非他汀組CIN發(fā)病率分別為4.37%和5.93%（P<0.0001），需要接受透析治療的腎病發(fā)病率分別為0.32%和0.49%(P=0.03)。這些資料再次強化了PCI術前使用他汀類藥物治療的理論依據(jù)。但是，沒有足夠的證據(jù)支持將他汀類藥物用于沒有其他適應癥的放射科病人。(3)維生素C鑒于氧化應激和自由基產(chǎn)物在CIN中可能的作用，我們評價了維生素C在CIN中的作用，因為作為一種食物成分，有大量安全的記錄證實維生素C是一種處處可得、且耐受性良好的抗氧化劑。一項對231例行心臟導管術患者的雙盲、安慰劑對照試驗顯示，與對照組比較使用維生素C的患者CIN的發(fā)病率明顯降低。(4)前列腺素E1腎血管收縮與CIN的發(fā)病機理有關，人們開始使用血管擴張劑前列腺素進行另外一些前期研究。一項研究顯示，米索前列醇能減輕放射手術后肌肝清除的降低；另一項研究顯示與對照組比較，使用前列腺素E1的患者術后血清肌肝增高的幅度減低。2.中性結果(1)N－乙酰半胱氨酸活性氧自由基在CIN的發(fā)病機理中的可能作用，引起了人們對氧化抑制劑N－乙酰半胱氨酸（NAC）在CIN中的作用評估。經(jīng)過對26個試驗和9個公開薈萃分析的鑒定，證明各項研究之間具有顯著異質(zhì)性。許多研究將標準的口服用法與安慰劑組或無治療對照組進行比較，標準用法為術前24小時和手術當日每日兩次，每次口服600mgNAC。同時也評價了許多不同的用法，它們使用的劑量各不相同。Briguori將NAC標準口服劑量（600mg每日兩次）與雙倍劑量（1200mg每日兩次）進行比較，他將CIN定義為48小時內(nèi)血清肌肝升高≥0.5mg／dl(≥44.2umol/L)，CIN發(fā)病率在雙倍劑量組為3.5%，而單倍劑量組為11%（P＝0.038）。在使用更大劑量造影劑的患者中，差別具有顯著性意義，而在造影劑用量小于140ml的亞組中，差別無顯著性意義。研究發(fā)現(xiàn)，有輕度腎損傷的患者冠狀動脈造影術中給予1gNAC,對肌肝清除具有有利作用。但是，在其他研究中，1200mg或1500mg劑量的卻無效。最大規(guī)模的NAC試驗在將487位患者隨機分組之后，因為無效而早早結束。在該項試驗中，術前即刻靜脈內(nèi)使用500mgNAC。主要終點的定義為：肌肝清除至少比基線減少5ml/min，在NAC組中它的發(fā)生率為23.3%，安慰劑組為20.7%(P=0.57)。根據(jù)所采用的入選標準和試驗進行的時間，現(xiàn)已公布的一些薈萃分析包括5－20個不同數(shù)量的試驗。其中一些薈萃分析包括的試驗僅是公布或未公布的摘要，而另外一些試驗則是在專業(yè)文獻中公布的綜述。所有薈萃分析均強調(diào)NAC試驗的異質(zhì)性，均未解釋異質(zhì)性的原因，從而限制了我們得出明確的結論。包括Begg方案在內(nèi)的一些分析指出，結合一些小的陰性試驗的描述，公布上可能存在偏倚。最近的一項研究指出，一些試驗觀察到的NAC的表面作用可能是對血清肌肝水平所起作用的結果，而血清肌肝水平并不能反映腎小球率（GFR）的真正改善。對于沒有使用造影劑的健康志愿者，使用NAC治療后血清肌肝水平降低了，并且由血清肌肝計算得出的eGFR升高了，但NAC對GFR的一個更好的標志物－半胱氨酸蛋白酶抑制劑C卻不起作用。其可能原因是NAC通過其它機制使血清肌肝降低，例如腎小管分泌或增加肌肉代謝。新近在2007年Circulation發(fā)表的造影劑腎病預防策略的研究（REMEDIAL研究）引起醫(yī)務人員較為廣泛關注。REMEDIAL（RenalInsufficiencyFollowingContrastMediaAdministrationTrial）試驗對三種預防造影劑腎病的方法予以比較。試驗設計認為水化治療聯(lián)合應用N-乙酰半胱氨酸（NAC）可以有效地預防造影劑腎病發(fā)生。既往的初步研究結果表明碳酸氫鈉和維生素C對于預防造影劑腎病也可能有效。研究入選了326例行冠狀動脈介入治療的慢性腎功能不全患者（Scr≥2.0mg/Dl和/或eGFR<40ml/min/1.73m2）。經(jīng)過隨機分配分組如下：術前預防性聯(lián)合應用生理鹽水和NAC患者111例；聯(lián)合應用碳酸氫鈉和NAC患者108例；生理鹽水聯(lián)合維生素C和NAC患者107例。所有患者均應用等滲性造影劑碘克沙醇，研究的主要終點是術后48小時CIN發(fā)生率。三組術中造影劑用量和造影劑腎病危險積分無顯著差異。結果顯示碳酸氫鈉聯(lián)合NAC組中造影劑腎病發(fā)生率最低（1.9%，P=0.019），生理鹽水聯(lián)合NAC組造影劑腎病發(fā)生率9.9%，維生素C組10.3%。最后研究認為碳酸氫鈉聯(lián)合應用NAC可以更有效預防中高危患者造影劑腎病的發(fā)生。REMEDIAL研究結果有令人感興趣之處。水化治療可以有效預防造影劑腎病發(fā)生，此種方法已經(jīng)通過多個臨床試驗得到證實。Mueller等人研究證實半滲鹽水預防造影劑腎病效果不如等滲鹽水。2007ACC公布Meenal試驗結果證實應用碳酸氫鈉水化方案不優(yōu)于普通等滲生理鹽水。因此目前公認水化治療首選液體為等滲生理鹽水。NAC藥物機制有很多吸引人地方，理論上講可以有效的預防造影劑腎病，但是在一項薈萃分析中顯示NAC對于預防造影劑腎病有爭議，目前認為其為一個中性作用藥物。維生素C目前較大規(guī)模研究較少。REMED