神經(jīng)外科共識(shí)解讀

神經(jīng)外科感染診治頭孢哌酮舒巴坦的治療地位3院內(nèi)感染的目標(biāo)性抗感染治療2院內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1神經(jīng)外科院內(nèi)感染現(xiàn)狀及常見病原菌4舒普深神經(jīng)外科應(yīng)用小結(jié)呼吸道54%泌尿道14%手術(shù)部位13.2%其他18.8%中華醫(yī)學(xué)雜志2013;93(5):322-326神經(jīng)外科感染仍以呼吸道感染為主MRS檢出率在感控的作用下，整體呈下滑趨勢。對(duì)于肺部感染神經(jīng)外科重癥早發(fā)肺炎發(fā)生率高，以口咽部和胃腸道定植菌為主，腸桿菌科較常見。早發(fā)性肺炎非耐藥菌多見MDR的危險(xiǎn)因素先前90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在病區(qū)的抗生素耐藥率高合并免疫抑制疾病或免疫抑制治療*若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療1、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBL、產(chǎn)KPC非發(fā)酵菌：MDR、XDR、PDR遲發(fā)性肺炎以耐藥腸桿科細(xì)菌和非發(fā)酵菌多見國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)病率1~8.9%，能培養(yǎng)出細(xì)菌學(xué)的比例為其中的5~25%。最危險(xiǎn)對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染術(shù)后顱內(nèi)感染的致病菌仍以G+菌為主（葡萄球菌屬）但在不規(guī)范預(yù)防且危險(xiǎn)因素高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，G-桿菌感染發(fā)生率在明顯升高，占了顱內(nèi)感染的30%以上，且有不斷增加的趨勢。以耐藥腸桿科細(xì)菌和非發(fā)酵菌多見可能病原菌推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）對(duì)抗菌藥物敏感的腸桿菌科細(xì)菌二代、三代頭孢或氨芐西林/舒巴坦對(duì)早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險(xiǎn)因素的治療：比例少經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可能病原菌推薦藥物包括早發(fā)型HAP可能的病原菌，以及銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、MRSA抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）考慮G-耐藥菌感染可聯(lián)合：氨基糖苷類或喹諾酮類；考慮G+耐藥菌感染可聯(lián)合：萬古霉素或利奈唑胺或替考拉寧；對(duì)遲發(fā)性或有病原菌MDR危險(xiǎn)因素的HAP治療：縮小目標(biāo)病原體范圍的前提下，盡可能覆蓋可能的病原菌，最重要的是要癥對(duì)G-桿菌，盡可能單藥治療；舒普深同時(shí)覆蓋陽性、陰性及厭氧菌，更重要的是同時(shí)對(duì)銅綠、鮑曼有很好的療效，根據(jù)目前細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，舒普深耐藥率低，從以上角度考慮均應(yīng)作為肺部感染首選的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的決策及體會(huì)萬古霉素聯(lián)合頭孢菌素對(duì)于顱內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性抗生素中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)抗生素影響的解剖特點(diǎn)血腦屏障和血腦脊液屏障血腦脊液屏障的生理學(xué)（有漏的區(qū)域）腦膜炎癥：通透性、CSF流出阻力增加頭孢哌酮的腦膜通透性國內(nèi)/外指南推薦3代頭孢菌素用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常用抗菌藥物根據(jù)腦膜通透性可分為以下幾類：神經(jīng)外科醫(yī)院感染專家共識(shí)能通過氯霉素磺胺嘧啶復(fù)方磺胺異嗯唑甲硝唑利奈唑胺不能通過氨基糖苷類多粘菌素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類克林霉素大劑量時(shí)部分通過/炎癥時(shí)可通過青霉素頭孢菌素氨曲南美羅培南萬古霉素磷霉素氟奎諾酮舒普深治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染舒普深有腦膜炎適應(yīng)癥頭孢哌酮的腦脊液濃度16名細(xì)菌性腦膜炎患者接受頭孢哌酮治療，每日總劑量4.5-9.0g，分3次或4次給藥。在第1、3、5、7天每日輸液結(jié)束后4小時(shí)測頭孢哌酮血液濃度和腦脊液濃度，結(jié)果如下：時(shí)間血液濃度（mg/L）腦脊液濃度（mg/L）第1天23.78615.857第3天22.66612.500第5天22.5719.428第7天22.2855.928CristianoP,etal.Infection.1989;17(6):378-381萬古霉素聯(lián)合舒普深可以作為神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的治療方案！無細(xì)菌學(xué)證據(jù)：經(jīng)驗(yàn)性治療的效果評(píng)估是否需更換抗生素。有細(xì)菌學(xué)證據(jù)：目標(biāo)性治療：根據(jù)病原菌、藥敏、抗生素的PK/PD特點(diǎn)選擇特異性抗生素。目標(biāo)性抗感染問題：MDR/XDR抗生素選擇和使用大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等常見。避免單獨(dú)使用三代頭孢，誘導(dǎo)耐藥機(jī)會(huì)，選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青酶烯類藥物。如產(chǎn)KPC的腸肝菌科呢？產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌討論熱點(diǎn)，認(rèn)同聯(lián)合治療。基于碳青酶烯類藥物、替加環(huán)素、多粘菌素的聯(lián)合。雙碳青烯類抗生素使用。（聯(lián)合厄他培南）CRE常見致病菌且多為耐藥菌，

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）并聯(lián)合使用

抗假單胞菌氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）或抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）泛耐藥銅綠對(duì)替甲耐藥，可選擇的為多粘菌素或上述抗菌素大劑量的聯(lián)合銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單孢菌：舒普深、磺胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療兒童用量：40~80mg/kg/d,bid中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可灼情加量：4.5q8hMDRAB：碳青酶烯類或含舒巴坦的復(fù)合制劑，可聯(lián)合氨基糖苷類XDRAB：含舒巴坦的復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素、多西環(huán)素等或基于替加環(huán)素；多粘菌素的聯(lián)合（基于三種不同的聯(lián)合治療策略）（頭孢哌酮與舒巴坦協(xié)同）既保證對(duì)CRAB的協(xié)同性（提高舒巴坦的抗不動(dòng)效果），又兼顧對(duì)銅綠合并感染的覆蓋。PDRAB：根據(jù)MIC值大劑量聯(lián)合用藥鮑曼不動(dòng)桿菌XDRAB肺部感染MDR/XDR不動(dòng)桿菌--聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85如何應(yīng)對(duì)XDRAB顱內(nèi)感染？擔(dān)心頭孢哌酮過量嗎？成人一日劑量不超過9g，在免疫缺陷病人有嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加大至每日12g安全范圍內(nèi)使用Letbackon