高血壓病防治與隨訪管理

關(guān)于高血壓病防治與隨訪管理

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人們生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，而高血壓病的病因至今尚未明確，目前也沒有徹底的根治方法，現(xiàn)主要通過降壓藥物和改變生活方式來控制本疾病，但用藥要求堅持按時、按量、監(jiān)測血壓進行劑量調(diào)整甚至要終身服用；改變生活方式（如控制體重，減少緊張刺激，低鹽飲食，運動等）也需長期、持續(xù)進行。

第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月我國居民高血壓患者人數(shù)(億)第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月

1959-2002年全國高血壓患病率(%)比較第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月我國高血壓患者知曉率及控制率（%）患病不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬

30.2%第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月

高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80＃美國NHANESII1988-91＃中國高血壓調(diào)查1991※知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：＃:美國2次國家健康與營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果。※:陶壽淇,1991年抽樣調(diào)查結(jié)果，中國高血壓雜志1995。*:2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%

6.1%第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月一、高血壓病的發(fā)現(xiàn)、

登記及高危人群篩查

高血壓防治是指以健康促進理論為依據(jù)，采取全人群、重點人群和患者相結(jié)合的防治策略，從控制危險因素、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，努力提高居民高血壓防治知識的知曉率、高血壓治療率和控制率。如何去發(fā)現(xiàn)、登記高血壓病患者是我們進行早診斷早治療的基礎(chǔ)，進一步調(diào)查和控制導致高血壓的危險行為因素，然后進行規(guī)范化管理，從而改變不良的生活行為習慣及特殊心理，提高生活質(zhì)量，降低致殘率及死亡率。

第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查途徑

門診初診測血壓制度：為每一位前來就診的18歲以上的初診患者測量血壓，并在門診日志上進行登記。通過建立家庭健康檔案、開展周期性體檢、設(shè)立高血壓測量點、入戶訪視、義診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者，并進行登記。門診就診患者中，有高血壓家族史、長期過量飲酒、超重肥胖、長期膳食高鹽等情況者在門診日志上進行登記。設(shè)置小區(qū)信息管理員：每個小區(qū)選擇一位具有組織能力且思想行為活躍的一位老人隨時進行本小區(qū)信息反饋。建立高血壓登記本，對發(fā)現(xiàn)的所有高血壓患者進行登記，并錄入微機，進行動態(tài)管理。第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月二、患者管理

高血壓管理是采取多種途徑和方法主動地為已發(fā)現(xiàn)的高血壓患者提供衛(wèi)生保健服務，包括并發(fā)癥的預防和康復。對高血壓患者進行系統(tǒng)的分級管理是預防和控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。其內(nèi)容包括：建立患者檔案、定期隨訪、危險因素管理、效果評價及健康教育等。第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月建立患者檔案

對登記的高血壓患者填寫基本情況，內(nèi)容包括基本信息、病史、生活方式、體檢結(jié)果、輔助檢查、治療及用藥情況等。按照患者血壓及危險行為因素對其進行分級分類管理。對病情嚴重者給予及時轉(zhuǎn)診治療的建議。為患者建立慢病檔案，用以存放患者的上述有關(guān)資料，并與患者的健康檔案動態(tài)管理相結(jié)合。第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月

隨訪管理原則慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層根據(jù)高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓情況分級慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時，應根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月對于每一例登記管理的高血壓患者，由管理醫(yī)生在首次隨防患者時認真填寫隨訪記錄單。管理醫(yī)生在隨訪時，應監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，書寫原始隨訪記錄，同時要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性及終生堅持治療的必要性第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式；基層衛(wèi)生服務機構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月高血壓分級分層第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月隨訪管理內(nèi)容及要求對于所有已確診的高血壓患者，都應根據(jù)高血壓患者潛在危險的大小將患者進行分類，進行分級定期隨訪有效管理第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月一級管理要求管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當單純非藥物治療6～12個月效果不佳時，增加藥物治療。第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容

第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月二級管理要求管理要求：至少2個月隨防一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當單純非藥物治療3～6個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月血壓水平為1級，合并1～2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月三級管理要求管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。

血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁)第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）個體隨訪管理：對行動不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者，電話預約，上門服務。3）群體隨訪管理：可滿足行動不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過在小區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學習班等各種形式開展患者群體管理。第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月血壓控制效果評估每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月～9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個月）。第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月危險癥狀和體征檢測看：患者有意識改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項異?！o急處理后立即轉(zhuǎn)診第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月危險癥狀和體征檢測高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識不清等情況時，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時，不能排除心血管意外的可能。第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月處理血壓正常：問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？●否→繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥→患者1個月后隨訪●是→查明異常原因▲初次發(fā)現(xiàn)→對癥治療、調(diào)整用藥→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月血壓異常：就要判別上一次隨訪血壓是否異常？1）如果異?！蜻B續(xù)兩次血壓異常，原則上要轉(zhuǎn)診2）如果正常，問：是否規(guī)律服藥？▲是規(guī)律用藥：★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★換藥后血壓連續(xù)兩次異常→轉(zhuǎn)診▲現(xiàn)用藥物有部分效果★初次發(fā)現(xiàn)→加用不同類的第二種藥→2周后隨訪第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲沒有規(guī)律用藥●現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診●經(jīng)常遺忘→強調(diào)堅持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥▲其他原因?qū)е卵獕寒惓！癯醮伟l(fā)現(xiàn)→根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案→2周后隨訪●連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月注意事項如同時患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理健康生活方式指導告訴患者如有異常立即復診確定下次隨訪時間第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，調(diào)整用藥，2周后隨訪?；颊哐獕嚎刂圃谡７秶鷥?nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應，1個月后隨訪第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月健康教育1、應避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；2、生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險因素；3、參加病例管理花費少及危險性??；4、即使單獨通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；5、各種健康生活方式的調(diào)整要持之以恒。6、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導其每周至少測量一次血壓，同時對其進行戒煙、限酒、減重、合理膳食、運動指導等第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月健康教育最終達到的目標讓患者達到自我監(jiān)測血壓的能力自我評估血壓的能力對藥物的作用及副作用簡單了解加強患者依從性的能力掌握行為矯正的基本技能尋求健康知識的能力就醫(yī)的能力培養(yǎng)對高血壓治療的信心和信念第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月如何去做健康教育*作為醫(yī)務人員必須具有扎實的理論基礎(chǔ)、心理學知識和業(yè)務素質(zhì)，掌握正確的溝通技巧，了解患者的心理及生理需求，科學地進行健康宣教，最終達到使其遵從醫(yī)護囑托的目的。第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月溝通漏斗與溝通金三角

第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月*健康教育也需要要有耐性，需要長期的持續(xù)的進行，讓其成為一種習慣，并能自覺規(guī)律進行藥物及非藥物治療、血壓監(jiān)測、控制危險行為因素，最終達到防治的目的。第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月健康教育講解其實就是一種和高血壓患者的溝通，需要掌握幾個技巧談話技巧：尊重對方語言通俗易懂語速適中表達清楚，對于一個不懂醫(yī)學知識的人講醫(yī)學術(shù)語等于白費口舌，另外要適當?shù)闹貜汀?/p>

傾聽技巧：耐心集中精力聽，不輕易打斷

觀察技巧：觀察表情、眼神

第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月

高血壓病防治中，由于高血壓病患者的特殊心理和社會特征及對本病治療上的一些認識誤區(qū)，導致患者普遍存在從醫(yī)行為不良，使從醫(yī)行為不良成為本病的危險行為因素。通過各種方式去改變?nèi)藗兊纳钚袨榱晳T顯得至關(guān)重要。所以我們首先要了解高血壓患者的特殊心理和社會特征及從醫(yī)行為。第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月

很簡單，就是遵從醫(yī)護的囑托。其實在我們的基本醫(yī)療活動中，不僅僅是高血壓病患者，其他患者都普遍存在從醫(yī)行為不良，導致疾病的反復發(fā)作及惡化，這就要求醫(yī)護人員采用更多、更有效、更合理的適宜技術(shù)，管護、糾正、引導種種從醫(yī)行為不良，提高患者治愈率及患者的生存質(zhì)量。什么是從醫(yī)行為？第39頁,共45頁，星期六，2024年，5月高血壓病患者的特殊心理和社會特征

**早期高血壓病患者及輕癥患者因大多無癥狀或體征，并能正常工作，日常生活不受影響，故易被本人和家庭忽視。**部分患者剛發(fā)現(xiàn)有高血壓時，心情緊張，希望藥到病除，常會盲目用藥。**血壓控