多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房模板

多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房

重癥醫(yī)學(xué)科第一組XX年7月護(hù)理查房查房目的1、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念2、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理4、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)病史匯報(bào)

患者，男，23歲，因“車禍傷至意識(shí)障礙伴鼻腔、創(chuàng)口流血4+小時(shí)”于XX年06月14日19：35入我院神經(jīng)外科治療（醫(yī)療模板）于XX年06月14日23:40在手術(shù)室全麻下行“右腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)”（醫(yī)療模板）術(shù)后因病情危重于XX年06月15日03:30轉(zhuǎn)入我科，立即通知肖雄云醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理（醫(yī)療模板）病史匯報(bào)

查體：T：36℃，HR138次/分，R15次/分，BP140/76mmHg（醫(yī)療模板）麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光發(fā)射靈敏（醫(yī)療模板）雙側(cè)眼周青腫，顏面見多處挫擦傷痕（醫(yī)療模板）鼻腔流血，外耳道無流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率138/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音（醫(yī)療模板）腹平坦，全腹部未捫及包塊（醫(yī)療模板）右側(cè)下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出（醫(yī)療模板）

蛋白示：總蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L，

前白蛋白131g/L（醫(yī)療模板）

血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白94g/L，紅細(xì)胞壓積25.9%（醫(yī)療模板）

于6月19日17：50在手術(shù)室全麻下行‘右股骨中下段截肢術(shù)（醫(yī)療模板）

于07月01日12：36簽字出院（醫(yī)療模板）輔助檢查

CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦室內(nèi)積血;右側(cè)額部及左側(cè)顳部硬膜外血腫;顱內(nèi)積氣;額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折;額竇、篩竇、蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側(cè)顏面部皮下血腫；右側(cè)上頜骨骨折（醫(yī)療模板）轉(zhuǎn)入診斷1、重型開放性顱腦損傷2、右側(cè)下肢毀損傷3、上頜骨骨折4、低白蛋白血癥5、失血性貧血中度轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃1、與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMV、容量控制+壓力支持：潮氣量480ml，頻率15次/分，PEEP5cmH2O,FIO240%，Ps12cmH2O（醫(yī)療模板）2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療（醫(yī)療模板）3、上呼吸機(jī)患者，溴己新、霧化吸入化痰促進(jìn)痰液排除;予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛（醫(yī)療模板）轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃4、患者系腦挫傷，予尼莫地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥抗癲癇抽搐（醫(yī)療模板）5、患者系腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSD覆蓋引流術(shù)，予罌粟堿、丹參改善微循環(huán)（醫(yī)療模板）6、監(jiān)測生命征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意神志瞳孔變化（醫(yī)療模板）解剖相關(guān)知識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷概念：

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的（醫(yī)療模板）復(fù)合傷多處傷聯(lián)合傷兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷（醫(yī)療模板）指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷（醫(yī)療模板）聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷（醫(yī)療模板）多發(fā)傷急救護(hù)理措施

一、呼吸道護(hù)理:嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min（醫(yī)療模板）

若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)（醫(yī)療模板）必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度（醫(yī)療模板）多發(fā)傷急救護(hù)理措施

二、建立有效靜脈通路:創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施（醫(yī)療模板）

迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克（醫(yī)療模板）根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速（醫(yī)療模板）多發(fā)傷急救護(hù)理措施

三、VSD管道護(hù)理：VSD又稱負(fù)壓封閉引流，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法（醫(yī)療模板）能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織（醫(yī)療模板）作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流（醫(yī)療模板）

VSD的指征（1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；（2)大的血腫或積液；（3)骨筋膜室綜合征；（4)開放性骨折可能或合并感染者；（5)關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；（6)急慢性骨髓炎需開窗引流者；（7)體表膿腫和化膿性感染；（8)手術(shù)后切口感染（醫(yī)療模板）（9)植皮術(shù)后的植皮區(qū)；術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)1術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況（醫(yī)療模板）引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期，縫合或植皮（醫(yī)療模板）2封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理引流負(fù)壓值為0.04—0.06MPa.負(fù)壓值過大或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合（醫(yī)療模板）引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口60—100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)（醫(yī)療模板）引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（醫(yī)療模板）觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師（醫(yī)療模板）

3疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力（醫(yī)療模板）4營養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生（醫(yī)療模板）5指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生（醫(yī)療模板）6心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理（醫(yī)療模板）多發(fā)傷急救護(hù)理措施四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測等（醫(yī)療模板）五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過程之中（醫(yī)療模板）嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”（醫(yī)療模板）嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷1、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者（醫(yī)療模板）

2、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開放性骨折并大出血（醫(yī)療模板）

3、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷（醫(yī)療模板）

4、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞（醫(yī)療模板）

5、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷（醫(yī)療模板）

6、骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克（醫(yī)療模板）

7、泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷（醫(yī)療模板）

8、脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷（醫(yī)療模板）

9、四肢創(chuàng)傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長骨干骨折（醫(yī)療模板）

10、軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征（醫(yī)療模板）

11、肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開放性創(chuàng)傷（醫(yī)療模板）

多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理

多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆?zhèn)鳌⒗^發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)（醫(yī)療模板）隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變有了更深入的了解（醫(yī)療模板）最初認(rèn)分為多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變分為三個(gè)階段：低血容量階段、高血容量階段、恢復(fù)階段（醫(yī)療模板）之后逐漸認(rèn)識(shí)到多發(fā)性創(chuàng)傷不是簡單的對應(yīng)激反應(yīng)的過程（醫(yī)療模板）而是觸發(fā)很多的復(fù)雜的基因分子傳導(dǎo)路徑（醫(yī)療模板）導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征和抗炎反應(yīng)綜合征（醫(yī)療模板）這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對損傷和微生物的免疫反應(yīng)：這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對損傷

和微生物的免疫反應(yīng)：

1、創(chuàng)傷后應(yīng)激導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變（醫(yī)療模板）2、創(chuàng)傷后代謝變化（醫(yī)療模板）3、免疫炎癥反應(yīng)（醫(yī)療模板）4、嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能紊亂（醫(yī)療模板）5、多發(fā)性創(chuàng)傷的患者易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（醫(yī)療模板）多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診治多發(fā)