護(hù)理不良事件分析防范模板

護(hù)理不良事件分析與防范本院不良事件通報(bào)事件1，患者手術(shù)后，下午16：:00交班時(shí)間，接班護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者保留導(dǎo)尿量少，再查發(fā)現(xiàn)小便浸濕床單，導(dǎo)尿管接口已脫落，及時(shí)的給予更換引流袋，更換患者衣褲，床單(護(hù)理模板)事件2：患者，女，92歲，腦梗死后遺癥，下午14:30，發(fā)生墜床，后腦勺可見2*3cm的血腫，外科會(huì)診后查CT未見異常，繼續(xù)觀察病情，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(護(hù)理模板)原因分析：對于無家屬陪護(hù)患者，跌倒墜床高危患者護(hù)工護(hù)士警惕性不夠，事故發(fā)生時(shí)護(hù)工不在崗(護(hù)理模板)護(hù)士巡視不及時(shí)(護(hù)理模板)本院不良事件通報(bào)原因分析：護(hù)士工作中疏忽大意，兒科輸液老病人家屬要求鹽水自己更換，護(hù)士三查七對不嚴(yán)格，劉飛要換水誤將劉云的給家屬，堅(jiān)決杜絕家屬換鹽水現(xiàn)象(護(hù)理模板)事件4：類似前例，患者季炎，患者季妹鹽水換錯(cuò)事件5：患者呼吸道感染留觀輸液，訴有藥物過敏史，予頭孢皮試陰性，醫(yī)囑又予青霉素800萬加入補(bǔ)液中靜脈滴注，護(hù)士查對不嚴(yán)格予輸液約1分鐘后病人詢問遂發(fā)現(xiàn)，立即停止青霉素靜滴,未發(fā)生嚴(yán)重后果(護(hù)理模板)本院不良事件通報(bào)事件6：患者入院后6小時(shí)，醫(yī)生下口頭醫(yī)囑25床生理鹽水加縮宮素2.5單位靜滴，護(hù)士錯(cuò)給20床輸上，5分鐘后發(fā)現(xiàn)，即換下，未造成不良后果(護(hù)理模板)原因分析：除搶救病人外一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行(護(hù)理模板)當(dāng)班護(hù)士未復(fù)述即執(zhí)行不是搶救病人的口頭醫(yī)囑，導(dǎo)致輸錯(cuò)鹽水(護(hù)理模板)事件7：患者119床，有糖尿病史，醫(yī)囑予生理鹽水250ml靜脈滴注，護(hù)士誤將5%GS250給患者輸上，約5分鐘后病人表示懷疑才發(fā)現(xiàn)，馬上換下，測血糖7.5mmol,觀察至輸液結(jié)束，無特殊不適(護(hù)理模板)本院不良事件通報(bào)事件8:患者309床，輸液未結(jié)束護(hù)士即給患者拔針，拔針后才發(fā)現(xiàn)還有患者的鹽水GS加強(qiáng)力寧在操作臺上而未在輸液格子里，護(hù)士未采取任何補(bǔ)救措施而導(dǎo)致護(hù)患糾紛(護(hù)理模板)原因分析：1、輸液制度執(zhí)行不嚴(yán)，未填寫輸液執(zhí)行單(護(hù)理模板)未按規(guī)范記錄瓶號4-1,4-2之類(護(hù)理模板)

2、病人表示懷疑時(shí)未及時(shí)核對醫(yī)囑(護(hù)理模板)3、發(fā)生了差錯(cuò)未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救(護(hù)理模板)事件9：兒科輸液，誤將05床的琥珀酸氫化可的松注射給15床(護(hù)理模板)本院不良事件通報(bào)原因分析：兒科大批輸液時(shí)核對不嚴(yán)格，未做到三查七對，環(huán)境嘈雜造成護(hù)理人員集中注意力退化(護(hù)理模板)事件10；患者，老年病人靜脈輸液，予足部靜脈穿刺，穿刺畢未松止血帶，直至4小時(shí)后遂發(fā)現(xiàn)，予相應(yīng)對癥處理，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果(護(hù)理模板)事件11：患者，靜脈腎盂造影，靜脈穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血帶，予注射30ml發(fā)現(xiàn)，局部腫脹明顯，腎盂未顯影，穿刺局部黑色顯影明顯，后予吸收貼膜敷貼，熱敷，兩天后完全消退，引起護(hù)患糾紛(護(hù)理模板)原因分析：護(hù)士操作中欠認(rèn)真細(xì)心，工作中責(zé)任心不強(qiáng)(護(hù)理模板)患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注(護(hù)理模板)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的(護(hù)理模板)患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注(護(hù)理模板)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%(護(hù)理模板)在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%，可見，護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)(護(hù)理模板)護(hù)理不良事件的分析與防范

2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價(jià)指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)，首項(xiàng)任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性(護(hù)理模板)條例內(nèi)容第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定(護(hù)理模板)第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)(護(hù)理模板)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告(護(hù)理模板)條例內(nèi)容第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私(護(hù)理模板)第十九條護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作(護(hù)理模板)發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)(護(hù)理模板)與

“護(hù)理安全管理”相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視(護(hù)理模板)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！護(hù)理安全管理的認(rèn)識安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故(護(hù)理模板)護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境(護(hù)理模板)包含兩層含義:一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全(護(hù)理模板)護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯(cuò)誤；等等有密切關(guān)系(護(hù)理模板)（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：

發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別:(一)給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等(護(hù)理模板)序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯(cuò)誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯(cuò)誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強(qiáng)暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）

0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害(護(hù)理模板)Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理(護(hù)理模板)Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理(護(hù)理模板)Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理(護(hù)理模板)Ⅴ級：永久性功能喪失(護(hù)理模板)Ⅵ級：死亡(護(hù)理模板)常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件(護(hù)理模板)何謂護(hù)理不良事件？案例案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行(護(hù)理模板)可是在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡(護(hù)理模板)(簡化流程)案例案例2：

2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡(護(hù)理模板)原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換(護(hù)理模板)可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因(護(hù)理模板)此時(shí)，時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡(護(hù)理模板)(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))案例案例3：2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡(護(hù)理模板)(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)案例4：2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡(護(hù)理模板)4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡(護(hù)理模板)（執(zhí)行查對制度不嚴(yán)）管理工作不重視，這樣的事還會(huì)出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌連臺手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過程中污染使用的醫(yī)療器材被污染輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針(護(hù)理模板)發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時(shí)后癥狀緩解(護(hù)理模板)配伍禁忌：１７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀(護(hù)理模板)誤用外用制劑護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛(護(hù)理模板)護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例(護(hù)理模板)具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥(護(hù)理模板)只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果(護(hù)理模板)2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響(護(hù)理模板)對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥(護(hù)理模板)有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等(護(hù)理模板)

護(hù)理不良事件原因分析

3.藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生(護(hù)理模板)4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等(護(hù)理模板)護(hù)理不良事件原因分析5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤(護(hù)理模板)6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生(護(hù)理模板)預(yù)防護(hù)理不良事件措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度(護(hù)理模板)(三查八對)2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外(護(hù)理模板)3.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符(護(hù)理模板)4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行(護(hù)理模板)預(yù)防護(hù)理不良事件措施7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全(護(hù)理模板)8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生(護(hù)理模板)9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證(護(hù)理模板)10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等(護(hù)理模板)了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循(護(hù)理模板)11.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作(護(hù)理模板)你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議護(hù)士長及時(shí)對事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對事件進(jìn)行討論，主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不