胰腺血管瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胰腺血管瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)血管瘤是臨床上比較常見(jiàn)的一種良性病變，它常發(fā)生于體表，內(nèi)臟中多見(jiàn)于肝、脾，但發(fā)生于胰腺的血管瘤比較少見(jiàn)。相比較而言，兒童期可能常見(jiàn)，成人發(fā)生率往往較低。截止目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道成人胰腺血管瘤僅20余例，男女比例為1.0:2.8，平均年齡49歲[1]。比較典型的血管瘤術(shù)前可以通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷，如CT、MRI、超聲造影，但對(duì)于不典型病例往往是術(shù)后病理意外診斷的。2017年6月我院收治1例手術(shù)后病理意外診斷的胰腺血管瘤患者，通過(guò)本病例復(fù)習(xí)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)胰腺血管瘤的組織特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)方式進(jìn)行討論。病例復(fù)習(xí)：患者男性，67歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰頭占位2周”收入院。既往有高血壓病史10余年，平素口服拜新同血壓控制于140-150/80-90mmHg，10年前行右斜疝修補(bǔ)術(shù)，余無(wú)特殊。體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征，我院CT增強(qiáng)檢查考慮不典型血管瘤；磁共振檢查示胰頭腹側(cè)小結(jié)節(jié)，MT可能，不除外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，伴肝門胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大，入院診斷胰腺M(fèi)T。并于2017-06-23行手術(shù)切除，術(shù)中觸及胰腺鉤突部直徑約1cm腫塊，質(zhì)韌，未侵犯胰腺周圍組織，活動(dòng)度好，肝門區(qū)有2枚腫大淋巴結(jié)，直徑分別為3cm、2.5cm，質(zhì)軟。因術(shù)中不能明確腫瘤性質(zhì)，將切除胰腺腫塊及腫大淋巴結(jié)術(shù)中送冰凍病理，結(jié)果顯示鏡下胰腺組織，部分區(qū)胰島細(xì)胞增生；肝門部淋巴結(jié)2枚，呈慢性炎癥伴淋巴組織增生。術(shù)中冰凍病理未見(jiàn)惡性征象，將胰腺創(chuàng)面用3-0薇喬線間斷縫合。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果示胰島細(xì)胞增生，胰腺小葉間見(jiàn)散在分布少量管壁增厚、管腔不規(guī)則的血管，伴個(gè)別血管管腔閉塞，參考影像學(xué)考慮血管瘤樣改變。淋巴結(jié)病理結(jié)果同術(shù)中冰凍結(jié)果?；颊咝g(shù)后創(chuàng)面發(fā)生胰瘺，給予更換16F-Foley導(dǎo)尿管每日沖洗（將導(dǎo)尿管頭端氣囊剪破，可當(dāng)做雙套管沖洗），胰瘺逐漸愈合，患者順利出院。討論：胰腺血管瘤在臨床上是一種比較少見(jiàn)的腫瘤，因生長(zhǎng)緩慢，且胰腺的解剖位置較隱蔽，早期很難發(fā)現(xiàn)，但隨著腫瘤繼續(xù)增長(zhǎng)可能會(huì)壓迫膽道及胃腸道_____________________________________________________________________引起相應(yīng)臨床癥狀[2]。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)血管瘤患者以腹痛表現(xiàn)者居多，但也有胰腺血管瘤破裂的罕見(jiàn)病例發(fā)生，國(guó)外學(xué)者ArbouiS等[3]曾報(bào)道血管瘤破入鄰近腸道或胰管，造成上消化道大出血[1]。體積大、血管豐富的血管瘤容易在外傷情況下破裂出血，也可因妊娠等腹內(nèi)壓增高或妊娠晚期因血液稀釋造成瘤體血運(yùn)增加而引發(fā)出血[4]。雖然胰腺血管瘤是一種良性腫瘤，因存在大出血危險(xiǎn)，臨床醫(yī)師需對(duì)之提高警惕，選擇合理的治療方式。血管瘤發(fā)病原因并不十分清楚，一般認(rèn)為是一種先天性的錯(cuò)構(gòu)病變，起源于中胚層的胚胎退化，血管母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫離，在其它部位殘存并過(guò)度增生而成。在組織學(xué)上海綿狀血管瘤由大片相互吻隙組成，腔隙間有結(jié)締組織分隔，免疫組標(biāo)記物CD31、CD34和FVIII-RAg陽(yáng)性。臨床檢驗(yàn)胰腺腫瘤標(biāo)志物結(jié)果都是正常的[5]。因胰腺血管瘤發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師缺乏重視，術(shù)前診斷往往困難，多數(shù)易被誤診為其它胰腺良性腫瘤或胰腺惡性腫瘤。胰腺血管瘤術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，典型的胰腺血管瘤可以通過(guò)影像學(xué)檢查術(shù)前明確診斷，而對(duì)于一些體積較小，血供不豐富的血管瘤術(shù)前影像學(xué)診斷比較困難。胰腺血管瘤的影像學(xué)特點(diǎn)在不同檢查方式上表現(xiàn)各異。超聲檢查可顯示高回聲團(tuán)塊，無(wú)血流信號(hào)或低速靜脈血流信號(hào)，與惡性腫瘤豐富的血供不同。如果不能確定良惡性時(shí)，可以行超聲造影進(jìn)行鑒別。超聲造影既操作安全，又方便有效，在連續(xù)注射造影劑后，血管瘤可迅速?gòu)?qiáng)化但清除速度緩慢，形成明顯的“快進(jìn)慢出”，而非惡性腫瘤的“快進(jìn)快出”，可以此鑒別腫塊性質(zhì)，還可觀察腫塊與胰周血管的關(guān)系。典型的血管瘤在CT掃描動(dòng)脈期可顯著強(qiáng)化，但是胰腺海綿狀血管瘤屬囊性腫瘤，通常含有神經(jīng)血管成分，并伴有動(dòng)-靜脈分流，血流通過(guò)時(shí)流速緩慢，因此可導(dǎo)致動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化；同時(shí)腫瘤內(nèi)囊性及實(shí)性成分比例不同，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈期的強(qiáng)化程度不同[6]。許多文獻(xiàn)[4,16-18]均表明，胰腺海綿狀血管瘤在CT掃描動(dòng)脈期并不一定會(huì)出現(xiàn)顯著強(qiáng)化，因此認(rèn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯并不能排除該病的診斷，這一特點(diǎn)也使該瘤難以同胰腺囊腺瘤和囊腺癌相鑒別。Lu等[7]及路濤[1]均報(bào)道了1例胰腺海綿狀血管瘤出現(xiàn)液-液平面，認(rèn)為是囊內(nèi)出血所致，液-液平面上層密度較低，為不凝固的血漿，下層密度較高，為沉積的紅細(xì)胞。胰腺海綿狀血管瘤ＭＲＩ檢查通常表現(xiàn)為T1W1呈等或稍低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期、門脈期及延掃描呈輕度條片狀強(qiáng)化，囊性部分始終未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，未見(jiàn)對(duì)比劑充填現(xiàn)象[5]。Koba--yashi認(rèn)為T2W1可以顯示出血液為該腫瘤的主要成分，對(duì)胰腺海綿狀血管瘤具有一定的診斷價(jià)值。胰腺血管瘤影像學(xué)特點(diǎn)有時(shí)與其它胰腺腫瘤如囊性腫瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不宜鑒別，國(guó)外學(xué)者建議，對(duì)于常規(guī)影像學(xué)無(wú)法判斷胰腺病灶的良惡性時(shí)可以結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查[8]。胰腺血管瘤的術(shù)前診斷應(yīng)該是多種影像學(xué)檢查及其它相關(guān)檢查方式綜合分析的結(jié)果，而不是單一檢查方式的結(jié)果。胰腺血管瘤是一種良性腫瘤，臨床上很少發(fā)生惡變，因此其治療方式可以長(zhǎng)期觀察，也可以手術(shù)切除[9-14]。根據(jù)既往報(bào)道文獻(xiàn)多數(shù)患者以腹痛為主要癥狀，且部分影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與惡性腫瘤有時(shí)難以區(qū)分，再加上有可能發(fā)生破裂，多數(shù)醫(yī)生建議手術(shù)切除可能為最好治療方式[15]。手術(shù)切除方式應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、位置及病人自身狀況決定。胰腺血管瘤多數(shù)發(fā)生于胰頭及體尾部居多，分別約50%和40%[9-14]。位于體尾部者根據(jù)腫瘤與脾臟及血管的關(guān)系選擇行保留脾臟或不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，但盡可能保留脾臟功能。位于胰頭或鉤突者，應(yīng)行腫塊局部切除，盡量不做胰十二指腸切除術(shù)。相比擴(kuò)大手術(shù)，部分切除既不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，同時(shí)能更多地保留胰腺組織，減少了術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能的損傷[15]。我們這例病人腫瘤位于胰頭及鉤突交界處腹面，直徑約2cm，因此選擇局部剜除術(shù)。要求手術(shù)過(guò)程中要解剖游離精準(zhǔn)，操作仔細(xì)，保護(hù)好主胰管，防止損傷。雖然術(shù)后發(fā)生胰漏，但通過(guò)積極保守治療，病人順利恢復(fù)并出院。截止目前胰腺血管瘤的報(bào)道仍停留在個(gè)案報(bào)道，其組織學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方式的總結(jié)缺乏大宗病例系統(tǒng)全面的分析。今后我們要通過(guò)增加病例數(shù)量，對(duì)胰腺血管瘤進(jìn)行全面分析，盡可能使其在影像學(xué)診斷及治療方式上有更加規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)路濤，蒲紅，楊誠(chéng)，等，成人胰腺體尾部海綿狀血管瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（9）：1130-1132.范東，張利濤，鄧曉剛，等.胰腺巨大海綿狀血管瘤2例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，1996，5（2）:121.JarbouiS，SalemA，Gherib，BS，etal.HemangiomaofthePancreasina60-yea-oldwoman;areaportofanewcaseJ.GastroenterolClinBiol，2010，3410:569－571.MundingerGS，GustS，MicchelliST，etal.Adultpancreaticheman-gioma:casereportandliteraturereview.GastroenterolResPract，2009，2009:839730.豐云峰，邵成偉，陸建平.胰頭巨大海綿狀血管瘤1例［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012，22（7）:1226－1227.李華玲，張聚紅，妊娠晚期合并胰尾蔓狀血管瘤破裂1例[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004，2(4)：245.LuZH，WuM.Unusualfeaturesinanadultpancreatichemangioma:CTandMRIdemonstration.KoreanJRadiol，2013，14(5):781-785.BruggeWR，LauwersGY，SahaniD，etal.Cysticneoplasmsofthepancreas[J].NEnglJMed，2004，351(12)：1218-1226.WeidenfeldJ，ZakaiBB，F(xiàn)aermannR，BarshackI，Aviel-RonenS.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