新冠肺炎的影像診斷新進(jìn)展

新冠肺炎影像診斷新進(jìn)展疫情概況

新冠肺炎疫情是一次傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的突發(fā)全球公共衛(wèi)生事件。新冠肺炎是新型冠狀病毒肺炎的簡(jiǎn)稱，英文名為“novelcoronaviruspneumonia”（NCP），截至2020年8月15日全球累計(jì)確診病例總數(shù)達(dá)2114萬(wàn)例，死亡75萬(wàn)例，我國(guó)累計(jì)確診病例89674人，死亡累計(jì)4707人。目前，我國(guó)的疫情防控形勢(shì)趨于穩(wěn)定，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)均為低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，國(guó)外疫情尚未達(dá)拐點(diǎn)，新冠肺炎疫情并沒(méi)有完全遏制。該統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于騰訊網(wǎng)疫情動(dòng)態(tài)發(fā)布的消息冠狀病毒歷程醫(yī)學(xué)影像云圖片流行病學(xué)新型冠狀病毒與SARS病毒具有某些氨基酸同源性，其病毒表面刺突S蛋白都可與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體結(jié)合，造成感染和傳播。ACE2在人體各器官中普遍存在，在人體的肺部及小腸組織表達(dá)最豐高，在口腔黏膜、眼結(jié)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞也有表達(dá)，因此新型冠狀病毒可通過(guò)體表黏膜進(jìn)人人體，后可進(jìn)入血液循環(huán)播散。(一)傳染源目前所見傳染源主要是被新型冠狀病感染的患者。無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。(二)傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在便及尿液中能夠分離出新型冠狀病毒，應(yīng)注意便及尿液對(duì)環(huán)境造成的氣溶膠污染或接觸傳播。(三)易感人群人群普遍易感，男性患者多于女性，兒童一般癥狀較輕，有基礎(chǔ)疾病者或老年人是危重癥及死亡的高危人群。臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查:該病潛伏期為1～14天，多為3-7天，有報(bào)道最長(zhǎng)可達(dá)24天。臨床癥狀是非特異性的，中國(guó)一世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合專家考察報(bào)告中統(tǒng)計(jì)的55924例確診患者，以發(fā)熱(87.9％)、干咳(67.7％)、乏力(38.1％)為主要表現(xiàn)，伴或不伴上呼吸道癥狀(鼻塞、流涕、咽痛)及胃腸道癥狀(輕度納差、惡心嘔吐、腹瀉)等重型患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥體克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。孕產(chǎn)婦感染后臨床過(guò)程與同齡者相似。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。核酸檢測(cè)(一)實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCRRT-PCR檢測(cè)速度快、操作流程簡(jiǎn)單、成本較低，適用于大規(guī)模的篩查以快速獲得新型冠狀病毒核酸是否為陽(yáng)性的初步證據(jù)。該檢測(cè)方法成熟可靠，已經(jīng)在常規(guī)檢驗(yàn)和科研實(shí)驗(yàn)中被廣泛應(yīng)用。整個(gè)流程需4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。(二)病毒基因組測(cè)序NCSNCGS的檢測(cè)流程可大致分為5個(gè)步驟:核酸提取、文庫(kù)構(gòu)建、上機(jī)測(cè)序、生信分析與報(bào)告解讀，整個(gè)過(guò)程耗時(shí)約5天。NCS檢測(cè)周期較長(zhǎng)，流程復(fù)雜且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，限制了其在新冠狀病毒檢測(cè)中的推廣。影像檢查：

目前國(guó)內(nèi)外影像專家已針對(duì)新冠肺炎達(dá)成共識(shí)，即胸部高分辨率CT和薄層重建是當(dāng)前篩查與診斷新冠肺炎的主要手段，DR檢查可作為危重型患者及確診病例的隨訪和復(fù)查。

放射學(xué)檢查作為新冠肺炎診斷的主要手段之一，其價(jià)值在于病變檢出、判斷病變性質(zhì)、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，以利于臨床進(jìn)行分型。需要強(qiáng)調(diào)的是放射學(xué)診斷不是確診方法。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性是確診新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。新冠肺炎相關(guān)的解剖及分布特征(一)肺小葉、肺皮質(zhì)與肺髓質(zhì)的概念次級(jí)肺小葉(簡(jiǎn)稱肺小葉)是由3-5個(gè)終末細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端肺組織組成的解削結(jié)構(gòu)的基本單位，大小為1-2.5cm。新型冠狀病毒影像學(xué)改變以肺小葉為基本單位，故肺小葉解剖十分重要。根據(jù)肺小葉解剖上的差異，Heitzman最早提出肺可以分為皮質(zhì)和髓質(zhì)區(qū)。皮質(zhì)靠近胸膜及葉間裂，厚度為3-4cm，形狀為圓錐形或扇形。(二)肺皮質(zhì)區(qū)與質(zhì)區(qū)解剖及免疫特點(diǎn)肺皮質(zhì)區(qū)體積大，肺小發(fā)育比髓質(zhì)區(qū)良好，相應(yīng)的淋巴、血液分布更多，免變能力更強(qiáng)，新型冠狀病毒經(jīng)氣道進(jìn)入肺部，主要位于皮質(zhì)區(qū)(胸膜下3～4cm以內(nèi));細(xì)支氣管缺乏杯狀細(xì)胞、腺體、軟骨，而且壁薄，相應(yīng)防御能力薄弱冠狀病毒容易侵犯，所以其主要侵犯細(xì)支氣管及防御能力更弱的肺組織;新型冠狀病毒侵犯細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎，侵犯附近的肺血管，引起血管炎性病變;并朝周圍肺泡蔓延，病灶所在區(qū)域以間質(zhì)為主，實(shí)質(zhì)也受累;新型冠狀病毒也可以直接侵犯肺泡壁，引起炎性反應(yīng)。肺小葉結(jié)構(gòu)肺皮質(zhì)與髓質(zhì)（三）肺間質(zhì)解剖與新冠肺炎分布特征病毒性肺炎主要累及的間質(zhì)為小葉核心間質(zhì)及小葉內(nèi)間質(zhì)。因此影像學(xué)主要表現(xiàn)為以下三種①小葉核心區(qū)域分布:當(dāng)病毒在小葉核心區(qū)域引起炎性反應(yīng)，易形成結(jié)節(jié)狀磨玻璃影(超早期)，并迅速朝周圍彌漫，形成全小葉分布的斑片狀磨玻璃影(早期)，后期可向周擴(kuò)大并融合成大片狀(進(jìn)展期)，可見于全肺任何地方的肺小葉，外帶(皮質(zhì)區(qū))為主，內(nèi)帶(髓質(zhì)區(qū))為罕見。這是典型的新冠肺炎分布模式之一。2胸膜下分布:因外圍胸膜下區(qū)域肺小葉發(fā)育更良好，血流、淋巴豐富，相應(yīng)小葉周圍間質(zhì)炎性反應(yīng)更明顯，故分布以胸膜下為主。這也是典型的分布模式之一。③彌漫型:小葉核心區(qū)域及胸膜下兩種分布方式可交疊，二者同時(shí)進(jìn)行，相互融合，可累及全肺大部分區(qū)域，即彌漫型。新冠肺炎三種分布方式(A為小葉核心區(qū)域分布:病毒在小葉核心區(qū)域引起受反應(yīng)，易形成結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，朝周圍彌漫，形成更大結(jié)節(jié)狀磨玻璃影或小葉分布的斑片狀磨玻璃影。B為胸膜下分布:病毒在小葉周圍間質(zhì)發(fā)生炎癥，被胸膜阻擋并向兩側(cè)擴(kuò)散融合形成胸膜下平行的條索狀磨玻璃影。C為彌漫型:小葉核心及胸膜下分布，兩者可融合成大片狀實(shí)變影)冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)COVID-19與其他病毒性肺炎（如SARS-CoV、MERS-CoV）的影像表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為早期的肺泡滲出性改變的磨玻璃影像征象，伴隨著肺間質(zhì)小葉間隔的增厚及病灶吸收后遺留的纖維索條灶。單純的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于鑒別不同病毒所致的肺部炎性病變是非常困難的，還是需要結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病毒核酸檢測(cè)最終確診。多數(shù)文獻(xiàn)將冠狀病毒肺炎分為四期進(jìn)行描述，即早期、進(jìn)展期、重癥期、轉(zhuǎn)歸期早期（圖d），影像表現(xiàn)通常不典型，不具有特異性，多僅表現(xiàn)為局限性、散在雙肺下葉的淡片狀磨玻璃密度影（groundglassopacity，GGO）。以雙肺胸膜下為好發(fā)部位，病灶內(nèi)的小血管影有增粗，邊緣模糊，同時(shí)也可見小氣道的空氣支氣管征，這與普通肺炎鑒別較為困難。部分患者會(huì)出現(xiàn)“鋪路石征”及小葉間隔增厚，這可能是炎癥早期的病理基礎(chǔ)為肺泡滲出性改變所致。進(jìn)展期（圖e和圖f），此時(shí)肺部病變表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)，胸膜下為著的大片磨玻璃滲出密度增高影及實(shí)變高密度影共存的影像特點(diǎn)，且病灶多沿支氣管血管束分布，內(nèi)部可見空氣支氣管征，患者可伴有少量的胸腔積液。圖d圖e圖f重癥期（圖g），此時(shí)患者雙肺多表現(xiàn)為彌漫性分布的肺實(shí)變病灶（稱為“白肺”），同時(shí)可合并磨玻璃病灶及肺纖維條索病灶。此時(shí)期患者若合并基礎(chǔ)疾病則病情進(jìn)展迅速，患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，呈溺水樣表現(xiàn)，患者死亡率最高。重癥期關(guān)于新冠肺炎肺部解剖的病理結(jié)果表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，同時(shí)伴有大量黏液樣物質(zhì)填塞肺泡及小呼吸道。轉(zhuǎn)歸期（圖h），此時(shí)期肺部病灶實(shí)變及磨玻璃影范圍縮小，病變逐漸吸收，在此期間可遺留肺損傷后的肺間質(zhì)纖維化改變。圖g圖h新冠肺炎影像綜合分析思路

符合新冠肺炎的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):①胸膜下分布、小葉核心區(qū)域或小葉分布、彌漫分布;②密度:磨玻璃影伴細(xì)網(wǎng)格征、實(shí)變影;③與胸膜關(guān)系:長(zhǎng)軸與胸膜平行;④主要征象:細(xì)網(wǎng)格征、暈征、反暈征、血管增粗征、碎石路征、支氣管擴(kuò)張征等;⑤結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、流行病學(xué)史，考慮新冠肺炎疑似病例;新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性者則可確診。不支持新冠肺炎的影像學(xué)特點(diǎn):①輕型患者病灶以內(nèi)中帶為主;②病灶長(zhǎng)軸與支氣管走行一致;3以磨玻璃影表現(xiàn)為主，無(wú)明顯修復(fù)表現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)支氣管壁增厚④樹芽征;⑤病灶內(nèi)有空洞征;①磨玻璃影分布有重力趨勢(shì);⑦病程早期存在胸腔積液。有上述征象或分布特點(diǎn)任意一條的，確診新冠肺炎可能性小，如果多條出現(xiàn)基本可以排除新冠肺炎。

重型影像演變:①?gòu)浡阅ゲＡв盎驅(qū)嵶兝奂胺嗡栀|(zhì)區(qū)超過(guò)兩葉，警惕重型②實(shí)變影的特點(diǎn)不符合輕型患者的思路，出現(xiàn)明顯大片狀實(shí)變影高度警惕病情惡化;③小斑片狀實(shí)變影伴隨纖維條索影提示機(jī)化性改變可能，考慮好轉(zhuǎn)趨勢(shì);④出現(xiàn)彌漫性內(nèi)中帶纖維條索影和多發(fā)小囊，提示纖維化明顯，肺功能嚴(yán)重受損。病例展示（本組病例展示均來(lái)源于文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)病例，附出處）病例1

a-c60歲的女性，COVID-19患者，出現(xiàn)散在的GGO，皺縮的GGO輪廓(黑色箭頭)和雙肺外帶分布斑片影。d-f是一位69歲的女性COVID-19患者，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，GGO與混雜密度斑片影,GGO萎縮輪廓(黑色箭頭)，非特異性分布病例2一位33歲女性患者，在疫區(qū)工作，咳嗽、發(fā)熱6天就診，A圖顯示肺CT雙肺上葉胸膜下斑片狀磨玻璃密度影，邊界不清，邊緣略皺縮；B圖顯示三天后復(fù)查肺CT右肺上葉病灶較前增大，符合新冠肺炎，核酸檢測(cè)證實(shí)了該結(jié)論。病例3女性，68歲，有疫區(qū)生活史，新冠肺炎核酸檢測(cè)陽(yáng)性。雙肺多發(fā)斑片狀及結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，邊界不清，部分模糊，可見增粗血管影、細(xì)網(wǎng)格征、胸膜平行征；病變以肺外帶分布為主。病例4圖片來(lái)源：王春紅,李建紅,楊丹,李建華,樊曉明,何應(yīng)梅,張瑞,靳延舉,張雙定,張曉,武敏,黃依蓮,潘龍,馬秀華,李文華,許乙凱.

多期相病變CT特征預(yù)判新冠肺炎患者臨床療效,

放射學(xué)實(shí)踐,2020(06).

女,54歲,進(jìn)展型CT表現(xiàn)。a)第1次CT隆突下層面肺窗示右肺下葉外圍胸膜下區(qū)云絮狀磨玻璃密度影及部分實(shí)變影,邊界不清(Ⅱ期病灶);b)同次CT更低層面右肺下葉胸膜下區(qū)云絮狀磨玻璃密度影,邊界不清(Ⅰ期病灶);c)間隔2d復(fù)查CT與圖a對(duì)應(yīng)層面顯示病變范圍增大,同時(shí)出現(xiàn)新發(fā)病灶;d)間隔2d復(fù)查CT與圖b對(duì)應(yīng)層面顯示病變范圍增大。圖2女,58歲,緩解型CT表現(xiàn)。a)第1次CT雙肺外圍胸膜下區(qū)不規(guī)則混雜高密度影(Ⅱ期和Ⅳ期病灶),右肺下葉病灶邊緣皺縮;b)第2次CT顯示病灶部分吸收;c)第3次CT示病灶進(jìn)一步吸收,范圍縮小。病例5男性27歲。國(guó)外旅行史,無(wú)新冠肺炎確診病例及武漢人接觸史,因咳嗽、咳痰發(fā)熱2天,就診于協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診,完善新冠肺炎咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性,行胸部CT示:左上葉炎癥,邊界不清，呈磨玻璃樣改變，經(jīng)治療后復(fù)查肺部CT病變縮小。病例來(lái)源于：趙亞珍,劉明彥,榮云娜.2例新冠肺炎(COVID-19)患者咽試子及便核酸陽(yáng)性結(jié)果分析及與胸部CT的關(guān)系[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2020,4(11):211-213.病例646歲，男性，右肺上葉肺癌，左肺下葉胸膜下磨玻璃密度影伴增粗小血管。王迎春,孔延亮,蔚文祥,任亞文,張甲龍,張娜.家庭聚集性新型冠狀病毒肺炎患者初次就診臨床檢驗(yàn)與CT特征分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2020,49(04):392-396.病例6、7、8、9為家族聚集性病例，圖片出自于以下文獻(xiàn)病例7患者女，９歲，右肺下葉淡薄小斑片狀磨玻璃影病例8患者女，５１歲，雙肺大片狀磨玻璃影并部分實(shí)變、小血管增粗病例9以上6、7、8、9組病例CT特點(diǎn)總結(jié)：病變分布于胸膜下、外周帶為主；病變數(shù)量一般為多發(fā)、至少累及２個(gè)肺葉；病變密度以磨玻璃影為主、部分伴有實(shí)變；病變形態(tài)為斑片狀或大片狀為主，也可為類圓形；病變鄰近小血管增厚、小葉間隔增厚或纖維化。患者女：２７歲，雙肺大片狀磨玻璃影伴部分實(shí)變，小血管增粗，支氣管擴(kuò)張鑒別診斷新冠肺炎需要與普通病毒肺炎、支原體肺炎、早期肺腺癌、細(xì)菌性肺炎、曲霉菌病、肺泡蛋白沉積癥、血管炎、肺水腫等鑒別早期肺腺癌新冠肺炎病史體檢發(fā)現(xiàn)短臨床癥狀無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛,腹瀉等,也可無(wú)癥狀支病年齡多見于30歲以上均可實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常,或癌胚抗原增高白細(xì)胞正?；驕p低和/或淋巴細(xì)胞即像分布局灶/多發(fā)/分布無(wú)規(guī)律局灶/多發(fā)/彌漫,胸膜下、小葉核心區(qū)城分布醫(yī)病變化情性,可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年無(wú)變化或

級(jí)慢變化迅速邊界清楚模糊/稍清楚邊緣光滑。分葉光整或不規(guī)則密度純磨玻璃影/混合磨玻璃影磨玻璃影,可伴有實(shí)變影空泡征可有無(wú)病灶內(nèi)血管邊界不清邊界清楚鄰近胸膜無(wú)變化或可見牽拉凹陷無(wú)變化或可見增厚早期肺腺癌患者男性，22歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺磨玻璃結(jié)節(jié)，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥。手術(shù)切除結(jié)果為原位腺癌。CT示右肺上葉前段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉狀，邊界尚清晰，鄰近胸膜牽拉凹陷，其內(nèi)見增粗小血管影。支原體肺炎與新冠肺炎的鑒別支原體肺炎新冠肺炎

病史長(zhǎng)短發(fā)病年齡兒童及青少年均可影像分布支氣管分布胸膜下、小葉核心區(qū)域分布均可

磨玻璃影邊界模糊模糊/稍清楚重力分布趨勢(shì)無(wú)輕型無(wú),重型或合并肺水腫有空腔或空洞無(wú)無(wú)征象支氣管壁增厚/樹霧征細(xì)網(wǎng)格征/暈征/反暈征/小葉閑置征支原體肺炎男，18歲，支原體肺炎，咳嗽5d，無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，淋巴細(xì)胞百分比正常。HRCT可見樹霧征，內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管管壁增厚圖片來(lái)源于孟盈盈，肖新廣，張欣等，新型冠狀病毒肺炎和支原體肺炎的臨床及高分辨率CT表現(xiàn)比較，中國(guó)中西醫(yī)影像學(xué)雜志，2020年7月第18卷病毒性肺炎之間的鑒別新冠肺炎流感病毒性肺炎腺病毒性肺炎皰疹病毒性肺炎發(fā)病年齡均可均可兒童/青年男性均可宿主免疫免疫正常免疫正常免疫正常免疫低下或缺陷臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽、乏力等,

也可無(wú)癥狀發(fā)熱、腹痛、腹瀉、

肌痛等無(wú)差別

水痘、皮疹影像分布局灶/多發(fā)/彌漫局灶多發(fā)/彌漫

多單片或多片

彌漫/多發(fā)密度磨玻璃影為主磨玻璃影為主

實(shí)變?yōu)橹髂ゲＡв?結(jié)節(jié)合并胸腔

積液輕型無(wú),重型有較常見征象細(xì)網(wǎng)格征/暈征/

反暈征/小葉閑置征

胸膜平行征細(xì)網(wǎng)格征/暈征

反暈征/小葉閑置征/

胸膜平行征實(shí)變?yōu)橹魉稽c(diǎn)暈征/

CMV細(xì)網(wǎng)格征新冠病毒肺炎與普通病毒肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎的鑒別大葉性肺炎小葉性肺炎病毒性肺炎發(fā)病年齡年長(zhǎng)兒童、青壯年嬰幼兒,兒童、老年

人、免疫力低下人群嬰幼兒。免疫功能缺陷患者

和老年人

冬春季多見,頭疼、鼻塞、

發(fā)熱,呼吸困難、喘憋臨床特點(diǎn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸道癥

狀、鐵銹色痰、肺部濕

啰音寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困

難、膿性泡沫痰、肺部

濕啰音

冬春季多見,頭麗、鼻塞、

發(fā)熱,呼吸困難。所懸

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)

數(shù)明顯增高,可明確致

病細(xì)菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,可明

確致病細(xì)菌肺泡細(xì)胞胞質(zhì)和巨細(xì)胞胞

質(zhì)內(nèi)具特征性病毒包酒體,

白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高,相關(guān)

核酸等檢測(cè)陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)按葉段分布的肺實(shí)變,

空