胸腹主動脈瘤手術的麻醉處理

關于胸腹主動脈瘤手術的麻醉處理第一頁，講稿共四十五頁哦一、腹主動脈瘤病因及發(fā)病機制1.吸煙煙草燃燒產生的氣態(tài)物質進入血液，可將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，蛋白水解酶活性增加，加重了動脈壁彈力蛋白的降解，引起動脈壁力量減弱而導致動脈瘤的形成。第二頁，講稿共四十五頁哦2.高血壓與發(fā)病率和破裂的危險性有密切的關系3.年齡因素動脈壁的彈力蛋白纖維隨年齡的增長出現降解、斷裂和鈣化，使動脈壁難以承受血壓的沖擊而發(fā)生動脈瘤。第三頁，講稿共四十五頁哦4.炎癥反應慢性炎癥反應中的巨噬細胞和活化的T、B淋巴細胞可刺激金屬蛋白酶的產生，促進結締組織的降解，削弱和破壞主動脈壁中層，導致產生動脈瘤。第四頁，講稿共四十五頁哦另有研究認為,雌激素水平是動脈瘤的產生的原因之一:在腹主動脈瘤形成的過程中雌激素可能通過降低組織基質金屬蛋白酶2、9(

MMP-2、9)的mRNA表達、蛋白合成,從而延緩動脈瘤的形成.-----國外醫(yī)學----第五頁，講稿共四十五頁哦第六頁，講稿共四十五頁哦二、腹主動脈瘤的病理改變1.真性動脈瘤：動脈粥樣硬化是常見原因。動脈粥樣硬化的危險因素：高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、高血壓、吸煙史，男性，等等。2.假性動脈瘤：多見與動脈損傷。3.夾層動脈瘤：動脈壁中層囊性壞死或退行性變。第七頁，講稿共四十五頁哦三、診斷腹部搏動性包塊神經壓迫癥狀下肢缺血癥狀血管造影、CT、MRI、高速螺旋CT等影像學檢查第八頁，講稿共四十五頁哦四、胸腹主動脈瘤的手術方式及概況手術方式：1.Openrepair2.Medalgraftstent3.Baloon-expandable4.Hand-helplaparoscoperepair第九頁，講稿共四十五頁哦Electivesurgerybyopentransperitonealorretroperitonealapproachisthemostcommonrepairintervention.However,placinganendoluminalstentgraftwithintheaneurysmiscurrentlybeingevaluatedasanalternativetoopenrepair.J-Cardiovasc-Nurs.2001Jul;15(4):1-14第十頁，講稿共四十五頁哦

Newer,minimallyinvasivecatheter-basedendovasculartechnologyutilizingstentgraftsarecurrentlybeingevaluatedforabdominalaorticaneurysm(AAA)repair.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十一頁，講稿共四十五頁哦平均年齡68.5+/-7.7years.高血壓病史55%,心臟病73.5%,外周血管疾病21%,中風和短時間缺血22%,

糖尿病7%,腎功能不全10%,吸煙史80%.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十二頁，講稿共四十五頁哦Complications:Complicationratesvariedwidelyamonghospitals.Complicationsindependentlyassociatedwithincreasedriskofin-hospitaldeathincludecardiacarrest,septicemia,acutemyocardialinfarction,acuterenalfailure,surgicalcomplicationsafteraprocedure,andreoperationforbleeding.Thepopulation-attributableriskforin-hospitalmortalitywas47%forcardiacarrestand27%foracuterenalfailure.Langenbecks-Arch-Surg.2001Jul;386(4):249-56第十三頁，講稿共四十五頁哦五、麻醉方法及術中處理全身麻醉、硬膜外麻醉以及聯合麻醉等各種麻醉技術與麻醉藥物都已成功應用于開腹AAA修補術。其中的聯合麻醉方式通常是指聯合應用高腰段或下胸段硬膜外麻醉與淺全麻的復合麻醉方式。第十四頁，講稿共四十五頁哦第十五頁，講稿共四十五頁哦第十六頁，講稿共四十五頁哦第十七頁，講稿共四十五頁哦第十八頁，講稿共四十五頁哦對于術前服用抗凝藥物的病例處理1、藥物術前停用：阿司匹林3~7天，波立維（氯吡格雷）5~7天，華法林4~5天。2、評估出血風險：目標，術前INR<1.5。3、Bridging的注意事項：Bridging需在華法林最后一次使用的48h開始；治療劑量的低分子肝素（LMWH）應在術前24h停用；栓塞的高風險患者應在術后48h內啟用治療劑量的LMWH。第十九頁，講稿共四十五頁哦Proceduresperformedbeforeanesthesia:Collectionandstorageofpatient，sownbloodintheweeksprecedingsurgery.Prescribepremedication.Awarmingblanketisnecessaryintheanestheticroom.Mornitoring.第二十頁，講稿共四十五頁哦Proceduresperformedbeforesurgerystarts:1.Asuitableveinorveinsarecannulatedwithatleastone14-gaugecannulaforinfusionofwarmedfluids.2.Cannulationofaradialartery.3.Centralvenouscatheterizationformeasure-mentofrightatrialpressure.4.Anoesophagealortympanicmembranetemperatureprobeisinsertedformeasure-mentoftemperature.5.Thebladderiscatheterizedformonitoringofurineoutput.第二十一頁，講稿共四十五頁哦Keypointsduringanesthesiaandoperationprocedure.1.TrachealintubationTomaintainsystemicarterialpressurestable.(DopamineorNoradrenalin)Thedoublelumentubesarenecessaryforsomethoracicapproachoperations第二十二頁，講稿共四十五頁哦第二十三頁，講稿共四十五頁哦第二十四頁，講稿共四十五頁哦2.Crossclampingoftheaorta★asuddenincreaseinsystemicvascularresistance(afterload):cardiacworkincreasemyocardialischaemia

★thelargebowelandlowerlimbssuffervariabledegreesofhypoxia:inflammatorymediatorsreleasedoxygenradicalsneutrophilproteasesplateletsactivatingfactorcyclo-oxygenaseproductscytokines第二十五頁，講稿共四十五頁哦3.Aoricdeclamping★asuddendecreaseinafterloadwithreperfusionofthebowel,pelvisandlowerlimbs.vasodilatationmetabolicacidosiscapillarypermeabilityincreasedbloodcellssequestratedinthelungs

第二十六頁，講稿共四十五頁哦4.ThelargeheatlossManypatientsundergoingthisoperationareelderlyandhavealowmetabolicrate.Allpossiblemeasuresmustbetakentominimizeheatloss.(1)Warmingofinfusionfluids(2)Warmingandhumidificationofanestheticgases(3)Useawarmingblanket(4)Wrappingthebowelinaclearplasticbag(5)Theoperatingtheatre

第二十七頁，講稿共四十五頁哦OrganprotectionVasculardiseasesareassociatedwiththesedisorders:Diabetes(糖尿病)Smokingsequelae(吸煙后發(fā)癥)COPD(慢性阻塞性肺病)Hypertension(高血壓)Renalinsufficiency(腎功能不全)Ischaemicheartdisease(缺血性心臟病)……第二十八頁，講稿共四十五頁哦術中器官保護心肌及心臟功能保護DecreasemyocardialoxygendemandDecreaseheartrateDecreasemyocardialcontractilityDecreaseLVend-diastolicvolumeDecreaseafterloadIncreasemyocardialoxygensupplyandcoronarybloodflowDecreasevasoconstrictionDecreasethrombosisIncreasediastolictimeIncreasediastolicpressureDecreaseLVend-diastolicpressureIncreaseoxygensaturation.Drugs.Mannitolhasapositiveeffectincounteringthesedeleteriouspulmonaryeffects.第二十九頁，講稿共四十五頁哦神經保護縮短主動脈鉗夾時間局部脊髓低溫（32-34oC）維持最大限度的高血壓狀態(tài)和術后灌注壓細胞膜穩(wěn)定藥物、抗缺血-再灌注損傷和減輕全身炎癥反應脊髓缺血監(jiān)測：血糖監(jiān)測，喚醒，皮層誘發(fā)電位第三十頁，講稿共四十五頁哦脊髓保護據報道,OAR術后截癱及輕癱發(fā)生率為5%~40%。手術時主動脈阻斷時間長短是影響術后截癱發(fā)生的一個重要因素,主動脈阻斷時間<15min時截癱發(fā)生率為0;當>60min時發(fā)生率為25%~100%。-----EurJCardiothoracSurg,2001,19(2):203-213.第三十一頁，講稿共四十五頁哦脊髓保護非體外循環(huán)下動脈瘤手術是否發(fā)生截癱或腎功能衰竭，最重要的單一決定因素就是主動脈阻斷時間。20~30min內幾乎不發(fā)生截癱。30~60min為易損期，截癱的發(fā)生率隨著阻斷時間的延長由10%上升至90%。------------Miller,sAnesthesiaⅥedition第三十二頁，講稿共四十五頁哦脊髓保護脊髓損傷的防治包括:①縮短脊髓缺血時間:

研究證明主動脈阻斷的最安全時限為30min;②腦脊液引流:降低腦脊液壓力,提高脊髓灌注壓;③術中低溫技術：低溫可減少神經組織的需氧量,降低組織代謝率,穩(wěn)定細胞膜,增加組織對缺血耐受性,減少興奮性遞質釋放,從而達到間接保護脊髓目的④應用保護性藥物:包括超氧化物歧化酶、糖皮質激素、類固醇、鎂離子等。第三十三頁，講稿共四十五頁哦腎臟功能保護縮短阻斷時間保持足夠的有效的循環(huán)血容量避免過量的血管擴張藥物并保持最大限度的高血壓狀態(tài)多巴胺的連續(xù)輸注第三十四頁，講稿共四十五頁哦腎功能保護有許多不同的腎臟保護方法被采納,多數集中于改善腎臟或腎小管血流。其中包括:多巴胺(多巴胺受體劑量2~3μg·kg-1·min-1)。另外，ACE阻滯劑、前列腺素、鹵化藥物、胸部硬膜外以阻滯腎動脈交感神經、血管擴張藥,等容量血液稀釋(在血管阻力升高的情況下增加血流)、速尿和甘露醇等。

SrpArhCelokLek,2002,130(5-6):168-172.第三十五頁，講稿共四十五頁哦麻醉處理誘導：Midazolam,PropofolFentanylVecuronium,Tracurium

各種有創(chuàng)監(jiān)測操作胃管，尿管的停留麻醉的維持:復合麻醉術中的藥物使用：心功能的支持與加強（多巴胺、西地蘭、磷酸肌酸）抗炎癥反應與再灌注損傷（烏司他丁、甲基強的松龍、甘露醇……），腎功能保護（速尿）,糾正酸中毒。4.復蘇與鎮(zhèn)痛第三十六頁，講稿共四十五頁哦術中監(jiān)測AAA術中應常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、體溫(鼻溫、肛溫)、血氣、電解質及尿量。通過標準心電圖(ECG)、經食管超聲心動圖(TEE)和肺動脈導管(PAC)監(jiān)測心肌缺血,降低心臟發(fā)病率。TEE可評估左心室壁異常運動,并在心肌缺血存在、心電圖ST段改變之前探察到收縮期心室壁異常增厚。JCardiothoracVascAnesthesia,2003,17(6):703-708.第三十七頁，講稿共四十五頁哦術中監(jiān)測臨床研究存在許多矛盾結果