安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理臺(tái)帳之十職業(yè)健康

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理臺(tái)帳之十

取亞健康

二。一四年

目錄

職業(yè)危害警示標(biāo)志臺(tái)賬...................................()

職業(yè)危害場(chǎng)所防護(hù)器具校驗(yàn)和維護(hù)記錄....................()

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表...............................()

除塵設(shè)備臺(tái)賬...........................................()

塵源點(diǎn)一覽表...........................................()

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案.......................................()

職業(yè)危害場(chǎng)所防護(hù)器具一覽表.............................()

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

姓名：

性別：男口女口

出生年月：年—月

所在車(chē)間：

崗位（工種）：

現(xiàn)接觸職業(yè)病危害因素名稱(chēng):

一、職業(yè)史及職業(yè)病危害因素接觸史:

起止日期工作單位（車(chē)間）工種職業(yè)病危害因素防護(hù)措施

二、既往病史:

三、急慢性職業(yè)病史

病名：診斷日期：

診斷單位：是否痊愈：

其它補(bǔ)充說(shuō)明：

四、歷年職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況:

體檢時(shí)間體檢時(shí)從事工種主要體檢結(jié)果處理情況體檢單位

正常口

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

正常口

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

正常口

調(diào)離口

正?？?/p>

調(diào)離口

五、歷年作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)情況:

監(jiān)測(cè)危害因主要

評(píng)價(jià)情況處理情況監(jiān)測(cè)單位

時(shí)間素種類(lèi)監(jiān)測(cè)結(jié)果

六、職業(yè)病診療情況:

診斷時(shí)從事工種診斷結(jié)論診斷單治療情況

同位

七、職業(yè)病診療相關(guān)單據(jù)粘貼處

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害檢測(cè)公布記錄

版本及編號(hào):

檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)部門(mén)檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)測(cè)數(shù)量實(shí)測(cè)數(shù)量公布數(shù)量公布時(shí)間公布人

編制審核批準(zhǔn)

作業(yè)場(chǎng)所危害檢測(cè)公布牌

檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)地點(diǎn)

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)日期檢測(cè)周期

檢測(cè)單位公布人

申報(bào)登記號(hào)：（省市簡(jiǎn)稱(chēng)—______）安職申（——年度）第_一號(hào)

數(shù)據(jù)庫(kù)：____________

申報(bào)日期：年月日

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表

（大中型企業(yè)）

申報(bào)單位（蓋章）

申報(bào)日期

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印發(fā)

申報(bào)承諾書(shū)

申報(bào)單位鄭重承諾：

本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)

附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、

漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變

化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。

法定代表人（簽名）

申報(bào)單位（蓋章）

年月日

、申報(bào)單位基本情況

單位名稱(chēng)建廠時(shí)間

單位地址郵政編碼

法定代表人聯(lián)系電話(huà)注冊(cè)類(lèi)型

職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)行業(yè)分類(lèi)

填報(bào)類(lèi)別第一次申報(bào)變更申報(bào)

變更原因

年末職工人數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)

接觸職業(yè)危接觸職業(yè)病危害

害因素人數(shù)因素女工人數(shù)

注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。

二、生產(chǎn)基本情況

主要原、輔材料主要中間品副產(chǎn)品

名稱(chēng)年用量名稱(chēng)年產(chǎn)量名稱(chēng)年產(chǎn)量

注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量及年產(chǎn)量單位為千克/年（kg/y）或立方米/

年（m3/y）；副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。

主要工藝流程簡(jiǎn)圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）

三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表

序

職業(yè)病危害因職業(yè)病危設(shè)備操作接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)所工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品

號(hào)作業(yè)場(chǎng)所名稱(chēng)

素名稱(chēng)（代碼）害來(lái)源狀態(tài)方式總?cè)藬?shù)女工數(shù)濃（強(qiáng)）度有（名稱(chēng)）無(wú)有（名稱(chēng)）無(wú)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

填表部門(mén)填表人審核人填表日期年月0

職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)日期年月日

15

四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表

序職業(yè)病危害接觸職業(yè)病危職業(yè)衛(wèi)生有上崗證調(diào)離崗位

號(hào)作業(yè)場(chǎng)所名稱(chēng)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)

因素（代碼）害人數(shù)培訓(xùn)人數(shù)人數(shù)人數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合計(jì)

填表部門(mén)填表人填表日期年月日

培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期體檢機(jī)構(gòu)體檢日期

16

《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表》填報(bào)說(shuō)明

根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》和《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)管理辦法》，編

制《作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表》（簡(jiǎn)稱(chēng)《申報(bào)表》）。

申報(bào)單位應(yīng)依照本《填報(bào)說(shuō)明》如實(shí)填報(bào)《申報(bào)表》。

填報(bào)的檢測(cè)數(shù)據(jù)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。

申報(bào)登記號(hào)、數(shù)據(jù)庫(kù)編號(hào)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)填寫(xiě)。

—?、基本情況

【企業(yè)注冊(cè)類(lèi)型】參照表1給出的10種企業(yè)注冊(cè)類(lèi)型代碼填寫(xiě)。

表1企業(yè)注冊(cè)類(lèi)型代碼表

代碼企業(yè)注冊(cè)類(lèi)型代碼企業(yè)注冊(cè)類(lèi)型

110國(guó)有企業(yè)160股份有限公司

120集體企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)

130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)

140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)

150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)

【行業(yè)分類(lèi)】按GB/T4754-2002《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)和代碼》填報(bào)，注意與行業(yè)小

類(lèi)所填列的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。

【填報(bào)類(lèi)別】申報(bào)單位是第一次申報(bào)還是變更申報(bào)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)處劃北

【變更原因】用于變更申報(bào)登記用，參照表2中所列的變更原因，填寫(xiě)相應(yīng)的代碼。

表2變更原因代碼表

代碼申報(bào)變更原因

1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目

5用人單位名稱(chēng)改變

6法定代表人改變

7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變

8其它原因（此欄請(qǐng)具體說(shuō)明）

二、生產(chǎn)基本情況

【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱(chēng)；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流

程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱(chēng)及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁(yè)說(shuō)明。

三、職業(yè)病危害因素匯總表

【職業(yè)病危害因素名稱(chēng)】按照表4《職業(yè)病危害因素分類(lèi)目錄》中相應(yīng)代碼填報(bào)，不

包括在《職業(yè)病危害因素分類(lèi)目錄》中的職業(yè)病危害因素，直接寫(xiě)明名稱(chēng)，化學(xué)毒物同時(shí)

注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過(guò)12個(gè)可加頁(yè)續(xù)填。

17

表4職業(yè)病危害因素分類(lèi)目錄代碼檢索表

職業(yè)病危害因素代碼范圍

生產(chǎn)性粉塵FC1-FC14

金屬及其化合物HX1-HX16

類(lèi)金屬及其化合物HX17-HX21

刺激性氣體HX22-HX30

窒息性氣體HX31-HX35

酸、堿HX36-HX40

化學(xué)有機(jī)溶劑HX41-HX55

毒物苯的氨基硝基化合物HX56?HX67

酚、醇、醛類(lèi)化合物HX68-HX75

多環(huán)芳夕至類(lèi)化合物HX76-HX84

油類(lèi)、合成樹(shù)脂HX85-HX95

農(nóng)藥及藥物HX96-HX105

其他HX106-HX114

物理性因素WL1-WL9

生物性因素SW1-SW5

【職業(yè)病危害來(lái)源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱(chēng)。

【設(shè)備狀態(tài)，操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況;

操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況。

表5作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表

接觸方式代碼類(lèi)別

11全密閉

設(shè)備狀態(tài)12半密閉

13敞開(kāi)式

14自動(dòng)化

15機(jī)械化

操作方式16手工操作

17隔離操作

18非隔離操作

19其它

【作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】填寫(xiě)最新檢測(cè)結(jié)果；填寫(xiě)化學(xué)物質(zhì)的濃度時(shí)應(yīng)注

明檢測(cè)數(shù)據(jù)的類(lèi)型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時(shí)間接觸容許濃度）或TWA（時(shí)

間加權(quán)平均容許濃度）。

【職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】指針對(duì)職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施配備情況。

【個(gè)體防護(hù)用品】針對(duì)存在的職業(yè)病危害因素給勞動(dòng)者配備的防護(hù)用品的種類(lèi)和數(shù)

里。

四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表

【上崗證】是指作業(yè)人員經(jīng)崗前培訓(xùn)合格后由有關(guān)部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)許上崗證書(shū)。

18

申報(bào)登記號(hào)：（省市簡(jiǎn)稱(chēng)_______）_安職申（__年度）第一—號(hào)

數(shù)據(jù)庫(kù)編號(hào)：________

申報(bào)日期：年月日

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表

（小型企業(yè)）

版本及編號(hào)：AJ—A0—16

申報(bào)單位（蓋章）_____________________________________

申報(bào)日期____________________________________________

19

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印發(fā)

申報(bào)承諾書(shū)

申報(bào)單位鄭重承諾：

本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及有關(guān)附件是真

實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)

的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。

法定代表人（簽名）

申報(bào)單位（蓋章）

年月日

20

職業(yè)健康管理制度

1、目的

為預(yù)防、控制和消除職業(yè)危害，預(yù)防職業(yè)病，保護(hù)全體員工的身體健康及其相關(guān)權(quán)益,

搞好職業(yè)衛(wèi)生工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合

公司實(shí)際，制定本制度。

2、適用范圍

本公司內(nèi)職業(yè)衛(wèi)生的管理工作。

3、術(shù)語(yǔ)和定義：

3.1職業(yè)衛(wèi)生

企業(yè)所進(jìn)行的衛(wèi)生保健工作。它包括研究職業(yè)性危害因素對(duì)勞動(dòng)者健康及環(huán)境的影響,

從衛(wèi)生學(xué)的角度出發(fā)，提出改善勞動(dòng)條件，預(yù)防職業(yè)病發(fā)生的綜合措施。

3.2有害作業(yè)

在對(duì)人體有職業(yè)性危害因素的環(huán)境中從事的生產(chǎn)作業(yè)。

3.3職業(yè)性危害

在生產(chǎn)勞動(dòng)中，員工由于長(zhǎng)期從事某種職業(yè)的勞動(dòng)，受勞動(dòng)過(guò)程、生產(chǎn)環(huán)境的不良影

響，可能對(duì)人體健康產(chǎn)生的危害。

4、各部門(mén)職責(zé)

4.1安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織修訂《職業(yè)衛(wèi)生管理制度》，并監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況；

負(fù)責(zé)生產(chǎn)過(guò)程中危及職業(yè)衛(wèi)生因素的確定和監(jiān)督工作、有毒有害崗位的作業(yè)環(huán)境監(jiān)測(cè)工作、

對(duì)危及健康、衛(wèi)生的隱患提出治理建議并跟蹤落實(shí)。

4.2人事部負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救及員工的崗前、崗中和離職時(shí)的職業(yè)健康體檢工作，并就體檢

結(jié)果向公司有關(guān)部門(mén)提出相應(yīng)的處理意見(jiàn)；負(fù)責(zé)作業(yè)禁忌癥的勞動(dòng)組織管理，并負(fù)責(zé)法定

職業(yè)病人的安置工作。

4.3公司人事部負(fù)責(zé)提出員工健康體檢計(jì)劃，負(fù)責(zé)員工療養(yǎng)及勞動(dòng)保護(hù)的監(jiān)督工作。

4.4生產(chǎn)部負(fù)責(zé)改進(jìn)生產(chǎn)工藝，削減危害因素等方面的管理工作及設(shè)備防泄漏工作；各

班組負(fù)責(zé)做好生產(chǎn)過(guò)程和直接作業(yè)環(huán)節(jié)中職業(yè)衛(wèi)生危害的個(gè)體防護(hù)和實(shí)施工作。

4.5人事部負(fù)責(zé)勞動(dòng)防護(hù)用品、現(xiàn)場(chǎng)急救防護(hù)用品的采購(gòu)和發(fā)放工作。

5、內(nèi)容和要求

5.1職業(yè)病防治的方針

21

職業(yè)病的防治，應(yīng)認(rèn)真貫徹''預(yù)防為主''的方針，控制和消除生產(chǎn)性有害因素，做好衛(wèi)

生保健工作，采取綜合性的預(yù)防措施。

5.2職業(yè)衛(wèi)生的基本要求

5.2.1公司各部門(mén)、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)貫徹國(guó)家有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)的基本要求，保障從事有害

作業(yè)人員的合法權(quán)益，積極改善從事有毒有害作業(yè)人員的環(huán)境，采取符合職業(yè)衛(wèi)生要求的

技術(shù)措施和組織措施，防止職業(yè)病的發(fā)生。

522各部門(mén)未經(jīng)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組同意，不得擅自停止使用和拆除防塵排毒設(shè)施。

5.2.3發(fā)現(xiàn)職業(yè)病和作業(yè)禁忌人員應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)的意見(jiàn)研究采取相應(yīng)措施。

5.3發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重?fù)p害作業(yè)人員身體健康的生產(chǎn)活動(dòng)，人事部有權(quán)責(zé)令其停產(chǎn)整改，并報(bào)

告主管領(lǐng)導(dǎo)。

5.4凡采用新設(shè)備、新材料、新工藝含有毒、有害項(xiàng)目的實(shí)施部門(mén)，必須采取對(duì)有毒有

害的綜合治理和安全生產(chǎn)措施。審批部門(mén)負(fù)責(zé)按公司“三同時(shí)''審批制度有關(guān)規(guī)定審查把關(guān)。

6、職業(yè)衛(wèi)生保健管理

6.1對(duì)接觸有害因素的員工，經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)診斷后，凡不宜做原工種工作的，需由所在部

門(mén)提出，經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由人事部辦理調(diào)崗手續(xù)。

6.2職業(yè)病的確定由安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，以市衛(wèi)生防疫部門(mén)的診斷為準(zhǔn)。

6.3有毒有害作業(yè)人員的體檢工作，由安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織實(shí)施。

6.4建立有毒有害作業(yè)人員體檢檔案，職業(yè)調(diào)動(dòng)，同時(shí)移轉(zhuǎn)。

6.5.對(duì)新調(diào)入有毒有害作業(yè)工作的員工，要按規(guī)定進(jìn)行體檢，有職業(yè)禁忌病的員工，不

得從事有毒有害作業(yè)。

定期對(duì)職業(yè)危害場(chǎng)所進(jìn)行檢測(cè)

《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》中所規(guī)定的職業(yè)病防治法，必須具備四個(gè)條件：

1、患病主體是企業(yè)、事業(yè)單位或個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者；

2、必須是在從事職業(yè)活動(dòng)的過(guò)程中產(chǎn)生的；

3、必須是因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等職業(yè)病危害因素引起的;

4、必須是國(guó)家公布的職業(yè)病分類(lèi)和目錄所列的職業(yè)病。

綜上所述：本公司沒(méi)有職業(yè)病發(fā)生的可能

22

一、申報(bào)單位基本情況

單位名稱(chēng)建廠時(shí)間

單位地址郵政編碼

主要產(chǎn)品

法定代表人聯(lián)系電話(huà)行業(yè)分類(lèi)

110國(guó)有企業(yè)160股份有限公司

120集體企業(yè)170私營(yíng)企業(yè)

130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)

140聯(lián)營(yíng)企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)

注冊(cè)類(lèi)型150有限責(zé)彳壬公司300外商投資企業(yè)

填報(bào)類(lèi)別第一次申報(bào)變更申報(bào)

1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

3采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變

4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目

變更原因

5用人單位名稱(chēng)改變

6法定代表人改變

7年度申報(bào)數(shù)據(jù)改變

8其它原因（具體說(shuō)明）：

年末職工人數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)

接觸職業(yè)危接觸職業(yè)病危害

害因素人數(shù)因素女工人數(shù)

注：本表數(shù)字均按申報(bào)前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)，需打，W”者在相應(yīng)欄內(nèi)打網(wǎng)”確認(rèn)。行業(yè)分類(lèi)按

GB/T4754-2002《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)和代碼》填報(bào)。

23

二、申報(bào)單位職業(yè)病危害基本情況

（一）粉塵類(lèi)（請(qǐng)?jiān)诳騼?nèi)打上確認(rèn)，其他請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，下同）

1.危害因素：矽塵口煤塵口石墨塵口炭黑塵口石棉塵口滑石塵口水泥塵口云母塵

□陶瓷塵口鋁塵口電焊煙塵口鑄造粉塵口棉塵口

其他粉塵口【名稱(chēng)：】

2.危害來(lái)源（裝置、工序）：、、

3.職業(yè)病危害防護(hù)工程設(shè)施：有□名稱(chēng)、無(wú)口

4.個(gè)體防護(hù)用品：有口名稱(chēng)、無(wú)口

（―）化學(xué)毒物類(lèi)

1.危害因素：鉛及其化合物（不含四乙基鉛）口汞及其化合物口鎰及其化合物口鎘及

其化合物口被及其化合物口銘及其化合物口鋼及其化合物口機(jī)及其化合物口鈾及其

化合物口銘及其化合物口鎮(zhèn)及其化物（不含?；y）□四乙基鉛口那基銀口氧化鋅

□有機(jī)錫口氟化鈉口氟化鉀口

磷及其化合物（不含磷化氫、磷化鋅、磷化鋁）口磷化鋅口磷化鋁口碑及其化合物（不

含神化氫）口氟及其化合物（不含氟化氫）口

甲醛口氮氧化合物光氣口二氧化硫口氨口氯氣口硫酸二甲酯口甲苯-2,4-二異氟

酸酯（TDI）□一甲胺口

硫化氫口磷化氫口一氧化碳口碑化三氫（腫）□氟化氫口

氟化氫口硫酸口硝酸口鹽酸口氫氧化鈉口

苯口甲苯口二甲苯口正己烷口汽油口二硫化碳口二氯乙烷口三氯甲烷（氯仿）口

環(huán)氧氯丙烷口氯乙烯口氯丙烯口三氯乙烯口氯丁二烯口四氯化碳口二氯代乙快口

苯胺口N-甲基苯胺口N-異丙基苯胺口對(duì)硝基苯胺口對(duì)硝基氯苯口二苯胺口二甲基苯

胺口聯(lián)苯胺口硝基苯口二硝基苯口二硝基甲苯口三硝基甲苯口

酚口對(duì)苯二酚口多氯酚（含五氯酚）口硫氯酚口甲醇口乙醇口酸口氯甲醛口

多氯聯(lián)苯口氯化蔡口多氯蔡口醍口蔥醒口口丫喘口菲口熒光素口熒光增白劑口

油彩口柴油口煤油口意油口木酚油口松節(jié)油口潤(rùn)滑油口焦油口環(huán)氧樹(shù)脂口尿醛

樹(shù)脂口酚醛樹(shù)脂口

有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥口氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥口擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥口殺蟲(chóng)瞇口溟甲烷口六氯苯

□氯丙嗪口氯嘎嗪口酚嚷嗪口異丙嗪口

聚氯乙烯口丙烯酰胺口丙烯睛口腫類(lèi)化合物口二甲基甲酰胺口瀝青口焦?fàn)t逸散物

□肥皂添加劑口合成清潔劑口

其他化學(xué)毒物口【名稱(chēng)：】

2.危害來(lái)源（裝置、工序）：、、

3.職業(yè)病危害防護(hù)工程設(shè)施：有□名稱(chēng)、無(wú)口

4.個(gè)體防護(hù)用品：有口名稱(chēng)、無(wú)口

（三）物理因素

1.危害因素：高溫口噪聲口局部振動(dòng)口高氣壓口低氣壓口高濕口紫外線口激光口

電離輻射（a、B、Y、x射線等，含放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）口

2.危害來(lái)源（裝置、工序）：、、

3.職業(yè)病危害防護(hù)工程設(shè)施：有口名稱(chēng)、無(wú)口

4.個(gè)體防護(hù)用品：有口名稱(chēng)、無(wú)口

（四）生物因素

1.危害因素：炭疽桿菌口森林腦炎病毒口布氏桿菌口嗜熱性放線菌口螭、羌、蚤口

2.危害來(lái)源（裝置、工序）：、、

3.職業(yè)病危害防護(hù)工程設(shè)施：有□名稱(chēng)、無(wú)口

4.個(gè)體防護(hù)用品：有口名稱(chēng)、無(wú)口

三、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表

一

序接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生有上崗證

號(hào)職業(yè)病危害因素體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)

總?cè)藬?shù)女工數(shù)培訓(xùn)人數(shù)人數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合計(jì)

填表部門(mén)填表人填表日期

培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢日期

體檢機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期

注：可加頁(yè)續(xù)填。

25

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)

申報(bào)登記號(hào)：（省市簡(jiǎn)稱(chēng)）安職申（年度）第號(hào)

_________________________________

你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)

現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。

申報(bào)人（簽字）：

聯(lián)系方式：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（專(zhuān)用印章）

經(jīng)辦人：

年月日

注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)回執(zhí)

申報(bào)登記號(hào)：（省市簡(jiǎn)稱(chēng)）安職申（年度）第號(hào)

_________________________________單位：你單位提交的作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害

申報(bào)表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報(bào)內(nèi)容發(fā)生

變化，請(qǐng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行變更申報(bào)。

申報(bào)人（簽字）：

聯(lián)系方式：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（專(zhuān)用印章）

經(jīng)辦人：

年月日

注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報(bào)單位。

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塵源點(diǎn)一覽表

版本及編號(hào)：AJ—A0—17

序名稱(chēng)設(shè)置地負(fù)責(zé)人粉塵性質(zhì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)確定日期除塵設(shè)備

號(hào)點(diǎn)名稱(chēng)

一一車(chē)間

1

2

3

4

一二車(chē)間

二三車(chē)間

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職業(yè)危害場(chǎng)所防護(hù)器具和警示標(biāo)志校驗(yàn)和維護(hù)記錄

設(shè)施規(guī)格發(fā)放存放

數(shù)量領(lǐng)取人校驗(yàn)和維護(hù)人校驗(yàn)和維護(hù)情況

類(lèi)別型號(hào)時(shí)間地點(diǎn)時(shí)間備注

防毒面具

急救用品

防毒報(bào)警

裝置

防火報(bào)警

裝置

162014.6.5生產(chǎn)車(chē)間、倉(cāng)2014.6.2

警示標(biāo)志鄭祖樹(shù)鄭祖樹(shù)良好

庫(kù)、配電室5

告知牌

洗眼器

淋洗器

其他

28

2014年度除塵設(shè)備臺(tái)賬

序名稱(chēng)設(shè)置地點(diǎn)負(fù)責(zé)人規(guī)格型號(hào)風(fēng)量購(gòu)入日期設(shè)備編號(hào)狀態(tài)

號(hào)

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