腦水腫與顱內高壓

腦水腫與顱內高壓----我們需要搞清楚什么？重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院PICU（400014）PICU,Children’sHospital,ChongqingUniversityofMedicalSciences許峰(XuFeng)

一、基本概念與病理生理

顱內壓的形成和正常值顱腔內容物

腦組織腦脊液血液

AlbertEinstein1879-1955三者的體積與顱腔容積相適應，并維持一定的壓力，稱

顱內壓（intracranialpressure）基本概念與病理生理顱內壓(ICP)顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力腦水腫腦實質液體增加而引起的腦容積增加顱內容物：腦及腦膜＋腦脊液(CSF)＋腦血容量病損物腦血流(CBF)∝腦灌注壓(CCP)腦血管阻力(CVR)基本概念與病理生理腦灌注壓(CCP)=平均動脈壓(MAP)－平均顱內壓(MICP)腦血流∝CBF∝CVR＝

血液粘稠度l血管長度血管腔半徑平均動脈壓－平均顱內壓腦血管阻力MAP－MICPCVR8

l

4

kPammH2OmmHg新生兒0.098～0.19610～200.7～1.5嬰兒0.294～0.78430～802.2～5.9幼兒0.392～1.4740～1502.9～11.0年長兒0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg顱壓正常值顱壓值判定結果10～15mmHg顱壓正常>20mmHg確診顱高壓顱壓異常判定標準

kPammHg輕度增高1.47～2.6711～20中度增高2.80～5.3321～40重度增高>5.33>40顱高壓分度腦血流調節(jié)機制腦血流自動調節(jié)(Bayliss效應)在血壓8.0~10.7kPa(60~180mmHg)時，通過腦血管直徑變化，可自動控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。CBF∝MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不變MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不變MAP－MICPCVR腦血流調節(jié)機制代謝調節(jié)1.pH：pH腦血管擴張，腦血流pH腦血管收縮，腦血流2.體溫：腦代謝CO2pH

體溫在25～37°C時，溫度每1°C，腦代謝率6.7%，顱壓5.5％腦血流調節(jié)機制化學調節(jié)PaCO2腦血管擴張，CBFPaCO2腦血管收縮，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，CBF4％PaO2：增高時，腦血管收縮，CBF降低時，腦血管擴張，CBF

顱內壓增高的后果

1.

腦血流量降低和腦缺血CBF=腦血流量，MAP=平均動脈壓CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動脈壓(MAP)-顱內壓（ICP）腦血流量（CBF）=——————————————— 腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）=——————————腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當CPP﹤40mmHg體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調節(jié)功能喪失。

顱高壓時顱內變化情況

腦水腫→腦體積↑→導致顱內壓↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→腦缺血、缺氧→進一步加劇腦水腫，形成惡性循環(huán)。壓力容積曲線：

50040030020010018234567顱內壓（mmH2O）體積增加（ml）顱內體積/壓力關系曲線病變擴張速度上面的曲線不是線性關系，而是類似指數關系腦水腫和顱內高壓病因缺血缺氧外傷感染腦積水惡性高血壓AVM靜脈竇栓塞或受壓顱骨凹陷骨折顱底陷入顱縫早閉腫瘤血腫膿腫肉芽腫蛛網膜囊腫腦組織↑腦脊液↑血液↑顱腔↓顱內占位↑ICP↑Death腦疝Cushing腦性肺水腫CBF↓胃腸功能紊亂出血、嘔吐腦水腫1.腦血流量降低

顱2.腦移位和腦疝

高3.腦水腫

壓4.Cushing反應

的5.胃腸功能紊亂及消化道出血

結6.神經源性肺水腫

果二、腦水腫和顱內高壓病因

新生兒期窒息最多見嬰幼兒顱內外感染最常見兒童腦外傷，腫瘤最常見

（一）感染性疾病：1.顱內感染：各種病原所致的腦炎、腦膜炎，腦膜腦炎，腦膿腫、腦寄生蟲病。2.顱外感染：各種病原感染所致的中毒性腦病，如中毒型菌痢、重癥肺炎、敗血癥等。（二）非感染性疾?。?.顱內非感染性疾病：癲癇、顱內出血、顱內腫瘤、顱內創(chuàng)傷。2.顱外非感染性疾病：中毒、酸堿水電解質紊亂，各種原因引起的腦缺血缺氧，心源性休克，溺水，窒息等。腦微循環(huán)障礙學說:

鈉-鉀鈣泵失衡學說氧自由基學說三、腦水腫的發(fā)病機制

腦水腫可根據其病理、病因與發(fā)病機制而分類，目前腦水腫的分類大多是按照1965年Klatzoin的病理生理學角度分為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫，隨著近代腦水腫分類的研究進展，又加有間質腦水腫，滲透性腦水腫，流體靜力壓性腦水腫，

各種類型腦水腫特點類型原因水腫液性質水腫部位受累腦組織血管源性腦水腫腦血管病變血漿超濾液細胞外白質細胞毒性腦水腫腦缺氧鹽水細胞內灰質、白質均有，灰質更明顯間質性腦水腫腦積水腦脊液細胞外白質滲透性腦水腫細胞外液滲透壓

水細胞內灰質、白質均有，白質更明顯血管源性腦水腫示意圖細胞毒性腦水腫示意圖間質性腦水腫示意圖診斷癥狀+體征+神經影像學檢查顱內壓增高四、腦水腫與顱內高壓的臨床表現(xiàn)和診斷

（一）主要體征

呼吸不規(guī)律高血壓

神經乳頭水腫瞳孔改變

前囟門緊張或隆起

（二）次要體征

1.昏迷驚厥嘔吐頭痛使用甘露醇后癥狀明顯好轉

典型的臨床表現(xiàn)-------三主征：

1）頭痛：常位于枕后、雙顳、額部。用力和咳嗽加重。

2）嘔吐：典型為突發(fā)性、噴射性嘔吐，可伴有惡心。

3）視乳頭水腫：顱內壓增高的客觀體征，顱內壓增高導致靜脈回流障礙引起。診斷(成人)

1、癥狀與體征：顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，2、Cushing氏反應：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。診斷(兒童)1、癥狀與體征：呼吸不規(guī)律驚厥，意識障礙瞳孔改變2、Cushing氏反應：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢不明顯凡主要體征1項，次要體征2項，既可診斷。從以上臨床表現(xiàn)可以看出，小兒腦水腫產生顱內高壓征與成人不同成人小兒頭痛呼吸不規(guī)律嘔吐驚厥，意識障礙視神經乳頭水腫瞳孔改變(三)其它表現(xiàn)

1.肌張力的改變CT和MRI影象B型超聲圖顱內壓的監(jiān)測:新生兒0.8Kpa(80mmH2O)嬰幼兒1.0Kpa(100mmH2O)3歲以上2.0Kpa(200mmH2O)33影像學檢查(1)ComputedTomography(CT)RadiologydepartmentComputedTomographyCTimage1979年諾貝爾獎CT發(fā)明者Hounsfield與圖像處理發(fā)明者AllanMCormack聯(lián)袂登上諾貝爾獎領獎臺COMPUTEDMEDICALIMAGINGNobelLecture,8December,1979BYGODFREYN.

HOUNSFIELDTheMedicalSystemsDepartmentofCentralResearchLaboratoriesEMI,London,England顱內壓增高的診斷

——輔助檢查:磁共振成像

原子核置于磁場中給予特定頻率的電磁波(射頻脈沖)照射，可引起核子振動，稱磁共振。釋放出的共振信號形成斷層像，稱磁共振成像。MagneticResonanceImaging，MRI

36核磁共振（MRI）RadiologydepartmentMRIimage顱內壓的測量(金標準)腰穿腦室穿刺

成人70—200mmH2O小兒50—100mmH2O顱內壓增高ICP＞200mmH2O腦脊液的靜水壓顱內壓監(jiān)測五、腦疝概念：顱內病變引起顱內壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位、通過一些解剖上的間隙被擠入到壓力較低的部位去，稱為腦疝。小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）

幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，中腦受壓。

枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）

幕下的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內，延髓受壓。(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝最常見的兩種腦疝及示意圖

腦疝病理小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔擠壓大腦腳對側偏癱；同側動眼神經麻痹（瞳孔散大）。枕骨大孔疝多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經枕骨大孔，疝入頸椎椎管內，壓迫延髓。瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，典型表現(xiàn)為呼吸驟停。

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀②意識障礙加深③同側瞳孔散大，光反應消失④對側肢體癱瘓⑤生命體征紊亂

枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)①顱內壓增高的癥狀；②頸項強直，強迫頭位；③生命體征紊亂較早，意識改變較晚；④早期出現(xiàn)呼吸驟停。Cushingresponse：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內壓增高，一般認為是由于顱內壓增高使腦干缺血受壓所致的反應。

它警示CBF的自動調節(jié)功能已瀕于喪失。

三種反應同時出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長，進展較慢較短，進程較快意識障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳孔先病側散大，后雙側散大光反射消失雙側先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止兩種腦疝的鑒別診斷六、腦水腫與顱內高壓的治療

急性顱內壓增高快速明確診斷及時處理搶救——分秒必爭強烈的責任心?。。ㄒ唬┮话阒委?/p>

1.腦水腫和顱內高壓患兒應收入ICU2.監(jiān)護患兒意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏，體溫等生命體征

側臥位，防止胃內容物返流，引起的窒息、3.上半身抬高20-30度，以利靜脈回流，這是一種簡單而快速的降低顱內壓的方法，但對休克未糾正患兒易采用平臥位以防腦灌注壓降低，加重腦水腫。4.移動頭部時需極為小心，避免腦疝的發(fā)生。

（二）病因治療

1.內科腦水腫的病因以細菌感染及其毒素最多，抗生素治療原則是早用，足量，有針對性，在未明病原菌之前，應選用2-3種抗生素聯(lián)合應用。2.顱內占位性病變是顱腦外科常見病因，立即切除顱內腫瘤，清除顱內血腫，穿刺引流膿液是緩解顱內高壓的關鍵。（三）藥物和特殊治療高滲脫水劑:20%甘露醇10%甘油果糖血漿,白蛋白高滲鹽水利尿劑:腎上腺皮質激素:1.縮減腦組織起效時間:10分高峰作用時間:30分持續(xù)時間:4-6h劑量與用法:1-2g/kg.次，于30分內IV注入，q2-6h降壓機制及特征:①形成滲透壓梯度②減少腦脊夜形成③使血管擴張，降低血液粘滯度④作用快，降壓效果強。⑤具有清除自由基作用。⑥為降低顱內壓的首選藥物。

甘露醇副作用和注意事項

①持久用藥可致腎功能衰竭②突然大量吸收水份，可使血容量升高，引起心衰③長期使用可致電解質紊亂④有顱內出血報道⑤3-6小時可有反跳現(xiàn)象⑥連續(xù)使用5-6次后，應與其它藥交替，連續(xù)使用數天無意義，>2天與其它藥交替

甘油起效時間:5-10分高峰作用時間:30-60分持續(xù)時間:70-160分劑量與用法:0.5-1g/kg.次，于60-120分iv滴入，q3-6h降壓機制及特征:①形成滲透壓梯度②作用緩慢③甘油大部分在肝臟轉化為葡萄糖，可供能量

5.體溫控制在35-37度，6.保持氣道通暢?；杳院皖l繁驚厥者應氣管插管，7.液體入量限于60-80ml/kg，1/3-1/5張含鈉液，記錄尿量，入量應少于出量。

副作用和注意事項

①較少電解質紊亂，僅有10%-20%從尿排出②較少致腎功能衰竭及反跳

本品含氯化鈉0.9%!!!!!速尿

起效時間:2-5分高峰作用時間:1-2h持續(xù)時間:4-8h劑量與用法:1-2mg/kg.次，肌注或靜脈注射降壓機制及特征:①通過全身脫水而改善腦水腫②特別適用于腦水腫，并發(fā)心衰，肺水腫，腎衰者③減少腦脊夜形成④與甘露醇合用有協(xié)同作用長期使用可致電解質紊亂地塞米松

起效時間:6-8h高峰作用時間:12-24h持續(xù)時間:6-8小時劑量與用法:0.5-1mg/kgq4h2-4次后

0.1-0.5mg/kgq8h,2-7天降壓機制及特征:①穩(wěn)定血腦屏障，促進腎臟排泄水，Na,Cl，作用較穩(wěn)定，緩慢。②降低毛細血管通透性，加速消除腦水腫。③非特異抗炎抗毒作用副作用和注意事項①在顱外傷所致的顱內高壓時無效。②使用較長時間可產生胃腸出血。③長期應用者應逐漸減量停藥。

白蛋白

①提高膠體滲透壓并協(xié)助脫水，脫水作用緩慢而持久。②和速尿合用，保證血容量情況下脫水。

臨床常用抗腦水腫與顱內高壓第二線藥物藥品用法療程VitC1g/kg.day10天VitE20-30mg/kg.day10天納洛酮0.4mg/day1-3天美絡寧0.5-1mg/kg.day10天腦活素5ml（5ml/安培）+5%GS100ml/day10天胞二磷膽鹼4-12mg/kg.day10天磷酸肌酸鈉2g/day7-14天達納康20mg(20mg/顆)tid1-3月康腦靈1.5g(3g/包)tid1-3月腦復康0.4g(0.4/顆)tid1-3月魯米那5mg/kg.day3-5月丙戊酸鈉20-40mg/kg.day3-5月VitB6100mgtid3-5月冬眠低溫過度換氣控制驚劂2.減少腦血流量高壓氧亞冬眠療法

理論基礎:亞低溫除可使腦血流量下降，腦體積縮小，顱內壓降低外，還可降低腦代謝率，保護血腦屏障，增強對缺氧的耐受力。每降低體溫1度，腦代謝可下降價6.7%，顱內壓可下降5.5%,因此近年來在臨床廣泛應用。

對象:特別適用于顱內高壓伴高熱者。

療法：氯丙嗪（冬眠靈）和異丙嗪（非那根）各1-2mg/kgim或iv，或+物理降溫,要求體溫在2-3h降到35-37度，腦部可降至27-31度，以減少腦血流及代謝，起保護作用。注意:降溫過程應防止寒戰(zhàn)，否則可引起顱內壓增高，以及造成體溫不升，高凝狀態(tài)，心律不齊等。

過度換氣療法

理論基礎:正常情況下腦血循環(huán)具有“自動調節(jié)”功能，能通過改變血管口徑，使腦血流始終保持相對穩(wěn)定，以滿足腦代謝的需要，這類功能主要同過PaCO2來完成。當PaCO2下降腦血管收縮，PaCO2升高腦血管擴張，但PaCO2對正常腦組織和有病變的異常腦組織的作用有所不同。PaCO2正常腦組織腦血管收縮腦血流顱內高壓療法：過度換氣療法作用快，無反跳，但不持久。一般PaCO2降至25-30mmHg,維持1-2小時可達治療目的，但PaCO2不能小于20mmHg，否則可至腦細胞缺血缺氧死亡。注意:近來研究發(fā)現(xiàn)，當過度換氣超過20小時，原先收縮的腦阻力血管會擴張，其直徑接近于正常血管的直徑，失去了降低顱內壓的作用，因此過度換氣療法只用于短期顱內高壓的急診處理。

控制驚厥療法小兒腦水腫常伴有驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，必需立急控制，否則每一次驚厥都將加重腦水腫甚至引起腦疝和死亡。

安定：脂溶性，能很快通過血腦屏障進入腦組織而控制驚厥，為控制驚厥的首藥物，但作用短暫，故通常采用魯米那維持止驚效果。

用法：0.3mg/kg/次靜脈推注，然后用魯米那3-5mg/kg/day靜脈注射維持。安定導致呼吸抑制的情況臨床并非少見,靜脈推注速度和個體差異十分重要,靜脈推注速度應控制在0.5-1mg/分。

靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/次,調節(jié)輸注速率以達到要求的效果)，

一般教科書中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要適應證選擇得當，地西泮使用相當安全，但筆者的經驗，地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關系,而與最大劑量關系較小,我們主張

普通病房輸注速度0.5mg/min,

PICU輸注速度1mg/min。

咪唑安定:與安定比較，該藥具有鎮(zhèn)靜催眠，抗驚厥，抗焦慮的作用，并比安定強2-4倍，加之注射部位無疼痛，無發(fā)生靜脈炎，配制穩(wěn)定，易保存，近年來廣泛應用于ICU機械通氣，腦水腫，休克，驚厥持續(xù)狀態(tài)以及各種侵襲性操作患兒

用法：單次給藥：

0.1-0.3mg/kg/次，ICU維持滴注：維持量1-5μg/kg.min

魯米那鈉:是應用最早也是應用最廣泛的長效巴比妥類鎮(zhèn)靜藥隨著劑量的增大依次產生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及麻醉作用，顯效時間1/2-1小時，作用持續(xù)6-8小時，用法：通常首劑可給予5-10mg/kg/次靜脈注射，以后用5mg/kg/day靜脈注射維持，魯米那的鎮(zhèn)靜和抗驚厥治療最好在ICU病房進行，以免抑制呼吸。

驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理藥物使用方法安定0.1-0.3mg/kg/次最大10mg/次咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次維持:1-5μg/kg.min魯米那10-20mg/kg/次最大400mg/次維持量5mg/kg/day丙戊酸鈉首劑10-15mg/kg維持:0.6-1mg/kg/h異丙酚首劑1mg/kg0.3-4mg/kg/h（鎮(zhèn)靜）9-15mg/kg/h(麻醉)（年齡＜16歲不建議使用）利多卡因首劑1-2mg/kg2-4mg/kg/h仙林首劑0.1mg/kg維持:0.5-1μg/kg.min驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理藥物使用方法苯妥英鈉負荷：15-20mg/kgiv（血藥濃度10-20mg/L）維持：5-10mg/kg.24小時分1-2次負荷后12-24h開始，維持5-7小時硫噴妥鈉2-4-8mgiv2mg/min依托咪酯0.3mg/kg20mg/kg/min氯丙嗪+異丙嗪各1mg/kgiv水合氯醛40-60mg/kg口服高壓氧倉療法

理論基礎：在高壓力和高濃度氧的作用下，當PaO2升高時，可使腦血管收縮，腦血管床總的體積減少，腦體積縮減而達到降低顱內壓的目的。此外高壓氧可使腦組織PaO2升高，對腦內受到破壞較輕部分，其自動調節(jié)功能尚可，腦血管收縮，而腦內受到破壞較重部分，其自動調節(jié)功能喪失，腦血管無改變，血液流入腦內受到破壞較重部分，有利于病灶的恢復。

目前認為高壓氧在治療缺血缺氧性腦病所致的腦水腫療效顯著，且患兒年齡愈小，治療愈早，效果愈好，但有學者提出，新生兒高壓氧治療后雖可減輕腦傷，但是否有遠期氧中毒尚待研究。

腦脊液外引流腦脊液分流腦脊液生成抑制劑3.減少腦脊液量

穿刺降壓術

腦室內，蛛蛛網膜下腔，硬腦膜下，硬腦膜外和腰錐等多種形式穿刺降壓術。臨床常用側腦室穿刺法一是較安全二是在引流腦脊液的同時可進行顱內壓監(jiān)測每分鐘引流腦脊液2-3滴，每天引流100-200ml,控制性引流和顱內壓的監(jiān)測需同時進行，維持顱內壓在正常范圍。

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最常用的手術方式是分流術，特別是腦室-腹腔分流術(V-Pshunt)原發(fā)病灶清除去骨瓣減壓術4.手術血腫清除和去骨瓣減壓腦疝

處理(四)腦水腫的體液療法

腦水腫需進行脫水治療，但又要保持酸堿水電解質平衡，維持有效血容量，輸液過多，張力過低，均可使腦水腫加重，輸液不足，可致嚴重有效血容量不足和電解質紊亂，故應根據患兒的病情，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，尿量、尿比重、血鈉、血滲透壓具體情具體對待。不同情況顱高壓時液體療法急性腦水腫第一線三聯(lián)藥物：甘露醇+速尿（常與白蛋白合用）+DXM。嬰兒有心肺腎功能障礙的腦水腫與高顱壓：首選速尿+白蛋白+DXM三聯(lián)。腦水腫伴休克者：采用快補，慢脫。腦水腫伴腦疝者：采用快脫，慢補。PediatrCritCareMed雜志于2012年發(fā)表了第二版重型創(chuàng)傷性腦損傷兒童急性期治療指南KochanekPM,CarneyN,AdelsonPD,etal.Guidelinesfortheacutemedicalmanagementofseveretraumaticbraininjuryininfants,children,andadolescents--secondedition.PediatrCritCareMed,2012,13Suppl1:S1-82顱內壓監(jiān)測對管理兒童嚴重腦外傷是否有用？嚴重腦外傷是顱內高壓的主要因素。目前尚沒有特異性標志物來表明是否存在顱內高壓。857個患兒的15項研究表明顱內高壓（>20mmHg）與神經系統(tǒng)預后差甚至死亡相關顱內壓是重要的判斷預后的因素。對于指導嚴重腦外傷患兒的治療，無論是監(jiān)測腦疝還是作為監(jiān)測腦灌注壓，均有重要的作用。

管理兒童嚴重腦外傷=有用顱內高壓治療閾值

防止顱內壓的增高是重型創(chuàng)傷性腦損傷治療的關鍵。因此，在顱內壓增高至某一數值后，臨床醫(yī)師應及時給予相關治療有效降低顱內壓，以避免病情的惡化研究表明ICP持續(xù)大于20mmHg與不良預后相關。兒童最佳顱內高壓治療閾值是否存在年齡相關性尚有待研究進一步證實。

閾值=20mmHg腦灌注壓閾值

腦灌注壓定義為平均動脈壓減去平均顱內壓，是驅使腦血液流動的壓力，在正常狀態(tài)下具有自我調節(jié)能力，與腦組織氧代謝率相匹配。重型創(chuàng)傷性腦損傷后腦灌注壓的自我調節(jié)能力將損害在兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷中維持最小腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）40mmHg腦灌注壓閾值腦灌注壓閾值40-50mmHg，可能存在年齡特異性閾值，嬰幼兒閾值為此范圍低限，而青少年閾值為此范圍高限閾值=40mmHg