臺灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表_第1頁
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臺灣地區(qū)醫(yī)師大陸醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表姓名：申請級別：申請類別：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生健康委監(jiān)制

填表說明1．本表供臺灣地區(qū)醫(yī)師申請大陸醫(yī)師資格認(rèn)定使用。表1—4由申請人填寫，表5由有關(guān)部門填寫。2．一律用黑色、藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3．表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4．申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5．申請類別請選填臨床、中醫(yī)或口腔。6．基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的學(xué)歷。7．“相片”一律用6個月內(nèi)二寸免冠正面半身照片。8．學(xué)習(xí)簡歷應(yīng)從預(yù)科填起。9．如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

基本情況姓名性別出生年月6個月內(nèi)二寸免冠正面半身照片民族是否臺灣永久性居民是（）否（）身份證號來往大陸通行證號碼學(xué)歷學(xué)位取得合法行醫(yī)資格時間資格證書編號取得?？漆t(yī)師資格時間專科證書編號現(xiàn)從事專業(yè)現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱通訊地址聯(lián)系電話傳真申請醫(yī)師資格級別申請醫(yī)師資格類別有無不良執(zhí)業(yè)記錄有無刑事犯罪記錄學(xué)習(xí)簡歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位備注工作經(jīng)歷起止年月執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作備注本人專業(yè)技術(shù)工作述評本人簽字：年月日省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見級別：類別：負(fù)責(zé)人：印章

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