胰腺癌的診治現(xiàn)狀及展望

胰腺癌的診治現(xiàn)狀及展望倪泉興復旦大學胰腺病研究所復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科1精選ppt胰腺癌惡性程度高，預后差，社會影響大胰腺癌占全身癌腫2%，死亡率占6%精選ppt2002年發(fā)達國家和發(fā)展中國家胰腺癌發(fā)病和死亡病例數(shù)比較胰腺癌的流行病學精選ppt胰腺癌發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，近二十年增加了3倍上海地區(qū)發(fā)病率（單位：/10萬）發(fā)病趨勢

美國胰腺癌年發(fā)?。?2,470例

.retrieved.2009-9-15已列美國癌癥相關性死因第四位

據(jù)上海2008年CDC資料，年發(fā)病例已達1800例精選ppt國際診治現(xiàn)狀發(fā)病率上升，胰腺癌的檢出率增加手術切除率有所提高，5年生存率無突破性進展化療藥物不少，治療效果不佳靶向藥物不斷出現(xiàn)，帶來希望，效果不確切放射治療存在爭論熱療等其他輔助治療效果不肯定，無大規(guī)模病例的臨床報道精選ppt重視開展胰腺癌的科普宣教

——北京協(xié)和醫(yī)院開辟了胰腺癌高危人群的綠色通道，上海華山醫(yī)院等設立了胰腺癌的專病門診

——復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院率先建立了胰腺癌診治的多學科綜合治療協(xié)作組廣泛應用血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測

——北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合檢測CA19-9、CA50、CEA和CA242，提高了陽性檢出率

——復旦大學胰腺病研究所聯(lián)合應用CA19-9、CA50、CA125和CA242等標記物進行檢測，診斷的陽性率從48％上升至96％國內的診治現(xiàn)狀（一）精選ppt全面普及各種影像學診斷

形態(tài)學：如多排螺旋CT、MRI、MRCP、CTA、MRA、ERCP、EUS功能學：如胰腺灌注CT、PET-CT

超聲診斷：B超、內鏡超聲、腔鏡超聲開展治療前病理組織學和細胞學檢查

胰液脫落細胞檢測和胰管鏡的臨床應用CT或B超定位下的經(jīng)皮穿刺內鏡或腔鏡超聲導引下的細針穿刺（EUS-FNA）初步開展了基因檢測技術

K-ras基因突變的檢測進一步增加其敏感性、特異性和診斷率國內的診治現(xiàn)狀（二）精選ppt功能影像學診斷收集胰液，刷取脫落細胞進行細胞學檢查、癌基因突變和腫瘤標記物檢測近年來早期診斷的一項重要進展，能顯著提高早期胰腺癌的檢出率ERCP胰管鏡精選ppt功能影像學診斷內鏡超聲動態(tài)螺旋CT+三維重建PET/CT精選ppt我國胰腺外科現(xiàn)狀醫(yī)療條件不一，診治水平不齊,與國外有差距與國外胰腺癌治療指南的要求有距離手術時機、方式的選擇隨意性,手術指征過緊或過松循證醫(yī)學的認識不足，規(guī)范化、系統(tǒng)化、整體化和個體化治療不夠專業(yè)化、專科化進展緩慢，多學科綜合治療體系不健全精選ppt美國大樣本17490例（其中IV期8%）切除率：14.2%3年生存率：16.8%、5年生存率：9.6%NiederhuberJE[J]Cancer1995,76(9）：1671-1677日本大樣本17121例（其中IV期30.9%）90年代切除率：42.1%、D1：33.3%、D2：45.1%、D0：14.7%日本胰腺協(xié)會胰腺癌登錄委員會資料我國大樣本2340例（其中I，II期18.1%；III，IV期81.9%）切除率：27.1%1年生存率：54.36%3年生存率：13.47%5年生存率：8.47%NatlMedJChina,February2,2004,vol84,No3,214-218手術切除率、術后生存率精選pptI-II期胰腺癌的生存率

長海醫(yī)院（48例）平均生存期（月）最長生存期（年）Ⅰ期（30例）21.8±18.69年Ⅱ-Ⅲ期（18例）11.8±5.42.2年華山醫(yī)院（101例）平均生存期（月）1年生存率5年生存率Ⅰ期（30例）26±15.380.65％16.1％Ⅱ期（36例）19.5±7.274.29％5.71％精選ppt手術切除范圍、各種術式和操作技術作了改進 ——切除率有所提高，并發(fā)癥和死亡率明顯降低倡導胰頭癌手術規(guī)范化的探討，尤其是淋巴清掃的范圍 ——改良的擴大根治術，使術后1、3、5年生存率分別為70.4％、36.3％和11.2％，治療效果較好分階段治療中晚期胰腺癌

——對部分胰腺癌患者采用分階段治療，效果令人鼓舞中晚期胰腺癌的綜合治療

——靜脈或區(qū)域性動脈灌注化療，術中或術后立體定向調強適形放療，125I粒子內放療，高能超聲聚焦等國內治療方面進展精選ppt手術方面的進展“無瘤切除技術”（NTIT，non-touchisolationtechnique)防擴散轉流技術開展，預置旁路的應用

SMV插管旁路引流（腸系膜上靜脈大隱靜脈下腔靜脈）吻合方式多樣化（Child、Cattel、Pen’s、Liu’s、胰胃吻合、胰腺殘端全封閉嵌入式吻合）“神經(jīng)板”切除、Miura氏胰段切除、聯(lián)合臟器切除等技術開展手術路徑和順序的改進

精選ppt射頻熱療微波熱療超聲聚焦氬氦刀希望將來有條件的單位組織多中心隨機研究，以證實確切療效。

超聲聚焦等熱療技術已用于臨床精選ppt方案含健擇聯(lián)合組對照組6個月OS風險改變*P12個月OS風險改變*P第一組健擇?+順鉑健擇?單藥5%0.247%0.37第二組健擇?+氟尿嘧啶2%0.464%0.19第三組健擇?+伊立替康-1%0.880%0.97第四組健擇?+奧沙利鉑11%0.00075%0.06第五組健擇?+卡培他濱7%0.035%0.08

化療—最常用的輔助治療風險改變（RiskDiference）：為兩組間生存率的差值結論健擇聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱：晚期胰腺癌有效的一線化療方案健擇單藥：晚期胰腺癌的標準治療方案胰腺癌2008年薈萃分析精選ppt德國伯姆大學BegerHG教授胰腺癌術后靜脈化療組介入化療組肝轉移發(fā)生率32％15％中位生存期10.5月23月根治術后4年生存率9.5％54％BegerHG；WorldJSurg.1999Sep;23(9):964-9介入化療也是一種良好的治療手段

根治性切除組病人介入化療前后血清腫瘤標志物的變化(n=48)CA199(kU/L)CA50(kU/L)CA125(kU/L)CA242(kU/L)手術前623.15±820.14150.71±93.6482.69±58.3163.13±35.75手術后384.04±421.421)95.44±61.751)75.46±59.6260.44±48.63介入化療后296.35±278.4269.65±36.432)71.63±48.7247.94±28.342)注:1)與手術前比較,P<0.05

2)與手術后比較,P<0.05復旦大學胰腺病研究所倪泉興等；中國實用外科雜志2004(5);24:281精選ppt放療—重要的輔助治療傳統(tǒng)放療應用減少調強適型放療可提高局控率伽馬刀照射短期療效顯著射波刀可避免呼吸干擾，照射更準確125I粒子埋入對止痛有一定療效術中放療療效待進一步證實

精選pptGEMplusXRTGEM:MedianSurvival9.2Months(95%CI[7.8,11.4])

-----------------------

GEM+Radiation:MedianSurvival11.0Months(95%CI[8.4,15.5])

-----------------------GEMp-value=0.034Two-Sided,stratifiedLogrankChemo-RTVS.

RTalone

精選pptChemo-RTVS.RTalone

(Meta-metaanalysis)YipD,etal:CochraneDatabaseSystRev3:CD002093,2006SultanaA,etal:BrJCancer96:1183-1190,2007Therewasasignificantbenefitofchemo-RTonoverallsurvival精選ppt放化療聯(lián)合被認為是有益于胰腺癌患者的聯(lián)合輔助治療

ChemoradiotherapyintheManagementofLocally-AdvancedPancreaticCarcinoma:AQualitativeSystematicReview.FlorenceHUGUETetal,JCO,2009,May1,vol27,13:2269-77.精選ppt生物治療的現(xiàn)狀內分泌治療抗血管生成治療基因治療病毒治療靶向治療免疫治療精選ppt靶向治療

表皮生長因子受體（EGFR）

EGFR單克隆抗體西妥昔單抗尼妥珠單抗（泰新生）

抗EGF抗體ABX-EGF

反義寡核苷酸As-EGFR、As-EGF、As-TGF-a

重組毒素DAB389EGF、TP40

EGFR酪氨酸激酶抑制吉非替尼、厄洛替尼Erlotinib(Tarceva)精選ppt抗血管生成治療

血管內皮生長因子（VEGF）抗體貝伐單抗（Bevacizumab，Avastin）

基質金屬酶蛋白（MMP）抑制劑

marimastat、BAY12-9566(安全，但療效無顯著差異)

選擇性COX-2通路抑制劑其他

PTK-787、PDGF酪氨酸激酶抑制、TNP470、沙利度胺等精選ppt免疫治療腫瘤疫苗抗體導向治療過繼免疫治療細胞因子治療免疫調節(jié)劑治療細胞疫苗、多肽疫苗、重組病毒疫苗、樹突狀細胞（DC）疫苗等IL-2、IL-12、INF-2、TNF、TGFβ、IL-6、GM-CSF等胸腺肽、口服免疫調節(jié)劑等腫瘤相關抗原（TAA）如CEA、MUC1、K-ras、熱休克蛋白（HSP）等相關疫苗提取、培養(yǎng)、擴增具有免疫性的腫瘤殺傷淋巴細胞如LAK、TIL、CTL，回輸體內。其它高聚生等精選ppt

反義基因治療自殺基因治療免疫調節(jié)基因治療抗血管形成基因治療突變抑癌基因替代治療腫瘤裂解病毒基因治療基因診治開始進入臨床研究精選ppt溶瘤病毒治療胰腺癌(OncolyticTherapy)方法： 低致病力病毒經(jīng)過基因改造成為有溶瘤能力的特殊病毒原理:只攻擊抑制基因失活或缺陷的腫瘤靶細胞溶瘤病毒選擇性感染靶細胞，然后胞內大量繁殖復制，靶細胞溶脹破裂死亡后再次釋放溶瘤病毒，進而攻擊其他靶細胞。胰腺癌70%有p53基因突變現(xiàn)狀： 溶瘤病毒：安珂瑞已成功用于局部注射晚期胰腺癌的臨床研究

HechtJR.ClinCancerRes.2003,9(2):555-561

Mulvihills.GeneTher.2001,8(4):308-315精選ppt中醫(yī)中藥的治療作用正在得到驗證和重視復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的一項研究初步結果提示中藥聯(lián)合介入治療可明顯提高療效（清胰化積方）

中藥成藥初見成效：康萊特、華蟾素等精選ppt參照NCCN，UICC，JPS指南制定

適合中國國情的胰腺癌診治指南展望未來精選ppt開展循證醫(yī)學基礎上的多學科參與的胰腺癌綜合治療精選ppt腫瘤標記物證據(jù)病理學證據(jù)KPS評分證據(jù)治療效果的證據(jù)影像學證據(jù)證據(jù)基礎上基因診斷證據(jù)精選ppt多學科綜合治療

胰腺外科

中醫(yī)科

放療，化療科

內鏡、影像介入科

消化內科

生物治療科精選ppt胰腺肝膽腫瘤多學科綜合協(xié)作組精選ppt胰腺肝膽腫瘤多學科綜合協(xié)作組疑難病例討論會精選ppt完善診治架構體系建立專業(yè)隊伍3.建立