血液濾過及血液透析濾過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程課件

血液濾過及血液透析濾過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液濾過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述血液濾過（hemofiltration，HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿D癥D素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。對流血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）水溶性小分子D素：分子量

<

500

D與蛋白結(jié)合小分子D素：分子量

<

500

D中分子D素：分子量

500–12,000

D中大分子D素：分子量 12,000-60,000

D尿素

(60

D)肌酐

(113

D）尿酸

(113

D）苯酚

(94

D)馬尿酸

(179

D）亞精胺

(145

D）?2微球蛋白

(11818

D)甲狀旁腺激素

(9225

D）內(nèi)皮縮血管肽

(4283

D）白介素6

(24500

D)腫瘤壞死因子a

(26000

D）白介素1b

(32000

D）由低通量和高通量HD，HF、HDF清除由高通量HD，HF、及HDF清除尿D癥D素種類VanholderR,etal.JAmSocNephrol19:863–870,

2008透析模式對尿D癥D素清除的特點(diǎn)彌散對流102103104105尿素(60)菊粉(5200)?2微球蛋白(11818)肌紅蛋白(16700)低通量

HD高通量

HDHDF高容量在線HF清除中大分子D素主要清除小分子D素Vit

B12(1355)透析膜孔徑小大分子量中、大分子尿D癥D素（如?2

微球蛋白）僅可通過高通量透析、HF、HDF清除二、適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證血液濾過適用于急性腎損傷和慢性腎衰竭的患者，特別是伴有以下情況不能耐受血液透析治療的患者：1.常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；頑固性高血壓；常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；尿D癥神經(jīng)病變、尿D癥心包炎；心血管功能不穩(wěn)定、多器官功能障礙綜合征（

multiple organdysfunction

syndrome,

MODS）及病情危重患者。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）HD

vs

HDF及HF對透析中低血壓的影響（意大利）多中心前瞻性、隨機(jī)、照研究146例長期透析患者低通量HD或HDF、HF治療隨訪時(shí)間：2年主要終點(diǎn)：透析中癥狀性低血壓HDF和HF減少透析中低血壓LocatelliF,etal.JAmSocNephrol.

2010;21(10):1798-1807.二、適應(yīng)證及禁忌證血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）（二）禁忌證血液濾過無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用：1.患者處于瀕危狀態(tài)，藥物難以糾正的嚴(yán)重休克；2.精神障礙不能配合血液凈化治療。四、治療模式和處方血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）（一）治療模式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后同時(shí)輸入）

。前稀釋置換法后稀釋置換法混合稀釋法優(yōu)點(diǎn)血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層，濾器不易凝血。置換液用量較前稀釋置換法少，清除效率高清除效率較高，且濾器不易堵塞，對于紅細(xì)胞壓積高者較適用，缺點(diǎn)清除率低，所需置換液量較大。容易導(dǎo)致高凝狀態(tài)的患者濾器凝血操作較繁瑣四、治療模式和處方血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）（二）處方通常每次治療4小時(shí)，建議血流量＞250ml/min。前稀釋置換法：置換液量為血流量的50%～60%，建議4小時(shí)置換量30～50L。后稀釋置換法：置換液量為血流量的25%～30%，建議4小時(shí)置換量18～25L?；旌舷♂尫ǎ航ㄗh前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1:2。置換量可參考前稀釋法?？鼓桨秆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）普通肝素

適用于無活動性出血或無出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h；血液濾過結(jié)束前

30～60min

停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量，采用后稀釋通常需要更多的肝素量。低分子肝素

適用于無活動性出血或無潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。局部枸櫞酸抗凝

適用于活動性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，臨床上常用4%枸櫞酸鈉。抗凝方案根據(jù)置換液是否含鈣離子分為以下2種用法：局部枸櫞酸抗凝血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）非含鈣置換液：4%枸櫞酸鈉泵速（ml/h）＝（1.2～1.5）×血流速度（ml/min），濾器前持續(xù)注入?？刂茷V器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予57.41mmol/L氯化鈣生理鹽水200～250ml/h，或者靜脈端輸入5%氯化鈣30～35ml/h，或者靜脈端輸入10%葡糖酸鈣54～63ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。該方式抗凝效果佳，但需要定期抽血?dú)夥治鲈u估內(nèi)環(huán)境，調(diào)整補(bǔ)鈣速度。含鈣置換液：含鈣置換液推薦枸櫞酸鈉用于后稀釋置換法血液濾過。在濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉，泵速（ml/h）＝（0.9～1.13）×血流速度（ml/min）；或在靜脈壺持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉，泵速（ml/h）＝（0.3～0.37）×血流速度（ml/min）?？刂茷V器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L，體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L?？鼓桨秆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）阿加曲班

適用于活動性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的患者。一般首劑量250μg/kg、追加劑量1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。無抗凝劑

適用于合并活動性出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。1）無肝素類藥物過敏的患者，治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。2）肝素類藥物過敏和肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者，只使用生理鹽水沖洗透析器及管路。七、血濾器選擇血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）超濾系數(shù)：通?！?0ml/h·mmHg?2微球蛋白篩選系數(shù)0.6-0.9（國內(nèi)已注冊產(chǎn)品為0.7-0.9）反映中分子D素清除性能，越高越好白蛋白篩選系數(shù)：（國內(nèi)已注冊產(chǎn)品為0.07-0.001）反映白蛋白丟失程度，越低越好根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。置換液的組成血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）無菌、無致熱源

置換液內(nèi)D素＜0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6CFU/ml。置換液的成份

常用置換液配方：鈉135～145mmol/L、鉀2.0～3.0mmol/L、鈣1.25～1.75mmol/L、鎂0.5～0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氫鹽30～34mmol/L。置換液的制備血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）血液濾過的置換液必須為無菌、無病D和無致熱源，制備方式有以下兩種：聯(lián)機(jī)法（on-line）

為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。商品化置換液或用靜脈輸液制劑按前述置換液成份配制

可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行成分調(diào)整，價(jià)格昂貴，常規(guī)血液濾過治療基本不使用。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）血液濾過可能出現(xiàn)與血液透析相同的并發(fā)癥，詳見“第11章血液透析”，除此之外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）致熱原反應(yīng)和敗血癥原因

置換液被污染可發(fā)生發(fā)熱和敗血癥。防治措施定期檢測反滲水、透析液及置換液的細(xì)菌和內(nèi)D素；定期更換內(nèi)D素過濾器；置換液配制過程無菌操作；嚴(yán)格檢查置換液、血濾器及管道的包裝與有效使用日期；出現(xiàn)發(fā)熱者，應(yīng)同時(shí)做血液和置換液細(xì)菌培養(yǎng)及置換液內(nèi)D素檢測；抗生素治療。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）（二）氨基酸與蛋白質(zhì)丟失原因

隨大量置換液濾出。治療

建議增加飲食中的蛋白質(zhì)攝入量。選擇白蛋白篩選系數(shù)低的濾器（三）透析不充分原因

置換量相對不足，單次血液濾過的URR

40%～50%，透析不充分，患者表現(xiàn)為乏力、食欲不佳。治療

建議增加置換量或血液濾過次數(shù)，每周治療4～5次，也可考慮改做血液透析濾過。血液透析濾過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程新版SOP修訂要點(diǎn)補(bǔ)充、細(xì)化了適應(yīng)癥補(bǔ)充了置換液劑量的設(shè)置要求，調(diào)整了后稀釋的置換液劑量精簡抗凝方案及上機(jī)、監(jiān)測、回血下機(jī)的內(nèi)容；并發(fā)癥中將“蛋白丟失”和“缺失綜合征”，合并為“耗損綜合征”一.定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)彌散血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）對流二、適應(yīng)證及禁忌證血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）（一）血液透析濾過適應(yīng)證適應(yīng)癥同血液濾過，在下列情況更具優(yōu)勢：透析不充分；透析相關(guān)的淀粉樣變；心血管功能不穩(wěn)定；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）血液透析濾過禁忌證同血液濾過。高容量on-line

HDF改善EPO的抵抗PanichiV,etal.NephrolDialTransplant.

2015;30(4):682-689.四、治療模式和處方（一）治療模式包括前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方通常每次治療4小時(shí)，建議血流量＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min。前稀釋置換法：置換液量為血流量的50%～60%，建議4小時(shí)置換量30～50L。后稀釋置換法：置換液量為血流量的25%～30%，建議4小時(shí)置換量18～25L?；旌舷♂尫ǎ航ㄗh前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1:2。置換量可參考前稀釋法。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）多中心前瞻性觀察研究

來自歐洲D(zhuǎn)OPPS研究2165例患者隨訪時(shí)間：3年與HD相比高效HDF降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)KI

2006.69:2087-2093On-line

HDF與高通透析的比較Turkish

研究（土耳其）前瞻性隨機(jī)對照研究782例患者接受onlineHDF或高通量HD治療觀察時(shí)間：2年主要終點(diǎn)：綜合因素，全因死亡率+

首次非致命性心血管事件OkE,etal.NephrolDialTransplant.

2013;28(1):192-202.對流容量和存活率的析因分析103020HDF

對流容量(L)(置換液量+

脫水量)與HD組比較，全因死亡率更低與HD組比較，全因死亡率相似CONTRASTTurkish

HDFESHOL高容量

HDF：更高置換液量，更多臨床獲益DOPPS

(2005):High-efficiency*HDFreducesmortality

risk(35%)comparedtoLow-FluxHD

(p=0.01)(*Highefficiency=Sub.Vol.15–24.9

L/session)應(yīng)用高容量HDF（更高置換液量），患者的全因死亡率顯著下降Turkish

(2011):HDFtreatmentwithhighsubstitutionvolume*providesbettercardiovascular

andoverallsurvivalcomparedtohigh-flux

HD(p=0.03)(*HighSub.Vol.=Sub.Vol.>17.4

L/session)High-volumeHDF*considerably

reducesmortality

risk

compared tolow-flux

HD(p=0.003)(*High-volumeHDF=Sub.Vol.≥21.95

L/session)(2013):30%Riskreductioninall-causemortality

vs.high-fluxHD

(p=0.01)(*HighVolumeHDF=Sub.volume>

21L)Contrast

(2012):

！HighVolumeHDF

Study1.MaduellF.etal.JAmSocNephrol

2013;242.CanaudB.etal.KidneyInt

(2006);69:2087-2093GrootemannM.etal.CONTRASTStudy,JASN(2012);23:1087–

1096OkE.etal.NephrolDialTransplant(2013)28:192–

202十、并發(fā)癥及處理血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2019）血液透析濾過可出現(xiàn)與血液透析及血液濾過相同的并發(fā)癥，除此之外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）反超濾原因 低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時(shí)，在透析器出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾，嚴(yán)重可致患者肺水腫

。預(yù)防 調(diào)整適當(dāng)TMP（100～400mmHg）及血流量＞250ml/min。十、并發(fā)癥及處理血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（