血栓彈力圖在心血管手術(shù)患者血液管理的應(yīng)用(福州)

TEG在心血管手術(shù)

患者血液管理中的應(yīng)用國家心血管病中心阜外醫(yī)院紀宏文內(nèi)容提要血栓彈力圖（TEG）簡介患者血液管理和心血管手術(shù)特點TEG在患者血液管理中的作用阜外醫(yī)院多學(xué)科患者血液管理介紹杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析血栓彈力圖簡介

血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?

反映凝血-纖溶全過程時間(min)振幅(mm)以高嶺土樣本為例TEG反映了除了血管因素之外,從凝血到纖溶的整個凝血過程常規(guī)凝血檢測與TEG比較5常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)沒有闡明整個凝血過程，只是其中的部分！常用參數(shù)及臨床意義檢測類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床價值普通檢測R4-9min代表凝血啟動階段，凝血因子的功能延長：反應(yīng)凝血因子功能不足縮短：反應(yīng)凝血因子功能亢進K1-3min血凝塊生成速率，代表纖維蛋白原的功能K時間延長提示纖維蛋白原功能不足K時間縮短提示纖維蛋白原功能亢進Angle46-70oAngle角增大提示纖維蛋白原功能增強Angle角減小提示纖維蛋白原功能減低MA50-70mm主要反應(yīng)血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢進MA值減低：提示血小板功能減低LY30<7.5%反映纖溶功能（結(jié)合D-dimer，可更好區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進）LY30增大，提示纖溶亢進EPL<15%EPL增大，提示纖溶亢進快速TEGACT86-118s代表凝血因子的功能延長：反應(yīng)凝血因子功能不足縮短：反應(yīng)凝血因子功能亢進TEG圖形包含的信息7出血性的血栓形成性的凝血因子缺乏血小板功能降低纖維蛋白原降低原發(fā)性纖溶低凝狀態(tài)血小板型高凝狀態(tài)酶型高凝狀態(tài)血小板及酶的高凝繼發(fā)性纖溶肝素酶對比檢測

---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者體內(nèi)有明顯肝素殘留判斷出血原因是否與肝素殘留有關(guān)（介入手術(shù)、透析、體外循環(huán)術(shù)后）TEG?指導(dǎo)凝血診斷和血制品應(yīng)用TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動力型高凝抗凝藥物如果TEG正常，而病人仍在出血：1）考慮vWF因子疾?。簐WF因子缺乏。血凝塊功能正常，由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議：DDAVP（釋放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。2）考慮抗血小板藥物作用：通過血小板圖檢測。建議：輸血小板3）考慮活動性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。建議：手術(shù)止血！14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能

血小板α<45°纖維蛋白原水平

纖維蛋白原，冷沉淀應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議圍手術(shù)期血液管理2013年歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴重出血管理指南”心外科在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時，建議在血栓彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少出血產(chǎn)科出血

APTT和PT對嚴重產(chǎn)后出血具有較小的預(yù)測意義。應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進，亦可指導(dǎo)止血治療。兒科手術(shù)建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測，以及時監(jiān)測凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進。骨科與神經(jīng)外科出血在大型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建議使用血栓彈力圖來監(jiān)測圍術(shù)期止血情況。創(chuàng)傷出血服用抗血小板藥物的患者

血小板圖試驗有助于量化患者的風險，使血小板輸注更合理化。以TEG為基礎(chǔ)個體化、目標導(dǎo)向的

凝血管理（大出血患者）勢在必行！RoleofthemassivetransfusionprotocolinthemanagementofhaemorrhagicshockTheconceptofrapiddeliveryofmultiplebloodproductstothebedsideofamassivelyhaemorrhagingpatientseemstobealogicalapproachtothemanagementofthemassivelybleedingpatient.However,controversyexistsintheuseoffixedbloodcomponentratios.Assessingtheextentofthecoagulopathythroughpoint-of-caretestingmightprovidepatientswithproductadministrationasneeded,andavoidexcessivetransfusionanditsassociatedcomplications.BrJAnaesth.

2014Dec;113Suppl2:ii3-8.doi:10.1093/bja/aeu379.患者血液管理(PBM)

（PatientBloodManagement)PBM：是醫(yī)院層面的、多學(xué)科（輸血科、外科、麻醉、體外、ICU等）參與的綜合管理措施。包括：貧血治療，減少失血措施，自體輸血，循證輸血等。

PBM最終目的不僅僅是減少異體輸血。PBM是把病人利益放在決定是否輸血的核心位置，在保證病人得到最佳治療的同時實現(xiàn)血液的合理使用。PBM是血液保護的升級版PBM標志著輸血醫(yī)學(xué)時代的到來！PBM的必要性輸血的風險（傳染性和非傳染性，法律風險）血液管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分---改善病人轉(zhuǎn)歸減少出血和輸血，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費用體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨血源緊張和供需矛盾加劇血液供應(yīng)和醫(yī)療需求矛盾（缺口），社會老齡化。臨床上存在不必要的失血和輸血，節(jié)流！福建女孩因手術(shù)輸血感染HIV血站和醫(yī)院均無過錯國家衛(wèi)計委：提供血液的血液中心和輸血治療醫(yī)院聯(lián)合承擔患者的人道主義救助補償！77萬元（血站53.9萬，醫(yī)院23.1萬）輸血，是挽救生命的治療措施，

但是……隨著紅細胞輸注量增加生存率降低黑色:無輸血，綠色:1U，黃色:2U，藍色:3-5U，紅色:≧6單位10,289patients;49%weretransfused;8223intheOR;9748intheICUTransfusioninCoronaryArteryBypassGraftingisAssociatedwithReducedLong-termSurvival

-AnnThoracicSurgery2006,81:160-7BloodTransfusionandInfectionAfterCardiacSurgery

—(AnnThoracSurg，2013;95（6）:2194-2201)Fig1.Distributionoftransfusionsbyintraoperative(Intra-Op)versuspostoperative(Post-Op)timing,orboth.Fig2.Riskofmajorinfectionasafunctionofnumberofpackedredbloodcell(PRBC)unitstransfused.5,158adultcardiacsurgerypatientswereprospectivelyenrolledinthestudy.2,481patients(48%)receivedatleast1unitRBCfollowedfor65daysaftersurgeryTEG指導(dǎo)心血管手術(shù)血液成分輸注

的研究和應(yīng)用

TEG指導(dǎo)臨床輸血

-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量21JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血隨機前瞻性隨機對照研究入選標準：擬行CABG的患者；排除標準：癌癥術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全肝功能受損臨床組當血小板計數(shù)小于100,000/μL時給輸血小板當PT>14s、APTT>1.5倍正常值時給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白TEG組R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶TEG指導(dǎo)臨床輸血

-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量22P=0.181P=0.038P=0.033JCardSurg2009;24:404-410—李軍,紀宏文（阜外醫(yī)院）TEG指導(dǎo)深低溫停循環(huán)主動脈瘤手術(shù)中血液制品應(yīng)用研究心血管手術(shù)圍術(shù)期凝血異常發(fā)生率檢查人數(shù)PLT功能低下Fib功能低下凝血因子缺乏肝素殘留PLT功能增強總異常率術(shù)前1360.7%5.9%1.5%01.5%8.8%術(shù)中3735.1%18.9%8.1%5.4%045.9%術(shù)后27825.9%14.8%6.1%18.3%034.1%紀宏文,馬麗,高旭蓉等.血栓彈力圖在體外循環(huán)心血管手術(shù)的應(yīng)用.中國體外循環(huán)雜志,2011,9(3):170-172.TEG在心外科術(shù)前的主要作用判斷病人的基礎(chǔ)凝血狀況是否高凝風險是否低凝風險評估病人術(shù)中出血的風險判斷使用抗血小板藥物病人停藥后的出血風險低血小板計數(shù)的患者凝血功能特殊病人，如凝血異常患者術(shù)前治療效果TEG在心外科術(shù)中/后的應(yīng)用判斷病人出血原因，指導(dǎo)血制品的使用評估血制品使用后的效果判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等判斷魚精蛋白中和肝素的效果鑒別是否需要二次手術(shù)評估術(shù)后血栓發(fā)生的風險下肢深靜脈血栓器官移植后的血栓案例1：發(fā)現(xiàn)意外情況患者女性，53歲，62kg，主動脈瓣+二尖瓣置換術(shù)后，術(shù)后3小時出血700余ml，TEG檢查正常。外科二次開胸止血，發(fā)現(xiàn)活動出血，止血。開胸止血術(shù)后1h內(nèi)出血50ml，1h后出血再次增多（>150ml/h），再查TEG：肝素大量殘留。查找原因：誤用肝素治療：魚精蛋白100mg。案例2：改變治療方案患者男，2歲，8kg，先心病VSD+PS矯治術(shù)術(shù)后出血多，150ml/4h，準備再次手術(shù)止血凌晨1點，手術(shù)團隊就位TEG：肝素殘留+凝血因子缺乏+血小板功能低下治療：給魚精蛋白20mg，輸注FFP100ml好轉(zhuǎn)TEG結(jié)果改變治療方案阜外醫(yī)院多學(xué)科患者血液管理介紹

心血管手術(shù)輸血特點心血管手術(shù)約10%～20％患者發(fā)生凝血異常，約1%～5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類！美國，每年心血管手術(shù)32萬例，約45%～50%需輸血，心血管手術(shù)患者用血量約占國家總血液供應(yīng)量的15%中國，2013年心血管手術(shù)25萬例，平均輸血率70%～80%，占用大量血液資源心血管手術(shù)后出血原因分析CPB機械損傷，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少、功能異常，出血纖溶系統(tǒng)激活，進而激活血小板，導(dǎo)致出血血液稀釋和低溫，凝血因子功能減低，出血肝素中和不足和魚精蛋白過量大量輸血（包括回收洗滌紅細胞）抗凝藥及抗血小板藥物影響術(shù)前凝血消耗（主動脈夾層大量血栓）外科活動出血阜外醫(yī)院多學(xué)科血液管理措施

—2009年建立臨床輸血三級管理制度：輸血管理委員會，醫(yī)務(wù)處，輸血科組建醫(yī)院血液管理團隊，開展多科室協(xié)作，設(shè)立協(xié)調(diào)人輸血理念：輸血作為心外科醫(yī)療質(zhì)量的考核指標之一制定輸血指證和可行的血液保護操作規(guī)程制定評價指標和考核、獎勵辦法各病房手術(shù)平均用血量評價、單病種手術(shù)平均用血量評價定期公示，作為病房和病房主任評優(yōu)的重要指標定期評估血液管理措施效果，改進和提高阜外心血管病醫(yī)院外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程

-阜外心血管病醫(yī)院輸血管理委員會輸血指證具體的血液保護措施各科室（心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術(shù)后ICU和輸血科）醫(yī)護人員血液保護的職責評價、監(jiān)督檢查辦法輸用紅細胞指征

－提高血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L危重病人和年齡大于70歲者，血紅蛋白<90g/L嬰幼兒及術(shù)前紫紺患者除外輸用FFP指征

－補充凝血因子⑴ 出血時，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵ 大量失血或大量輸血后⑶ 血液回收洗滌成品血大于1500ml⑷ 緊急對抗華法令（5～8ml/kg）⑸ 肝素耐藥者治療（AT-III缺乏）⑹ 術(shù)后病人出血，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結(jié)果支持。輸用血小板指征血小板計數(shù)低于50×109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計CPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術(shù)、心臟移植手術(shù)、大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人，即使術(shù)前血小板計數(shù)和功能正常，亦需要準備血小板術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷，長時間CPB)彌漫性出血，TEG結(jié)果顯示:MA值降低，血小板功能低下術(shù)前的血液保護措施減少失血，保護患者整體凝血功能（全局觀念）減少出血的藥物抗凝與拮抗的管理術(shù)中急性等容血液稀釋（ANH）術(shù)中控制性降壓患者體溫等麻醉醫(yī)師的血液保護措施預(yù)防應(yīng)用合成抗纖溶藥物(I-A)氨甲環(huán)酸-推薦用法：CPB手術(shù)，總劑量30mg/kg。10mg/kgCPB前靜脈注射，10mg/kg加入CPB預(yù)充液中，10mg/kg持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。非CPB手術(shù)，總劑量10-20mg/kg。術(shù)中持續(xù)輸注。目前存在的問題?。ê闼?g/h)麻醉醫(yī)師的血液保護措施

血液保護藥物（1）

去氨加壓素（DDAVP，IIb-B）促進合成vWF和VIII因子，1h起效，持續(xù)約6小時預(yù)防和治療CPB后血小板（粘附）功能異常建議未?？寡“逅幒虲PB時間超過140min的CABG患者常規(guī)應(yīng)用（I-A,ISMICS專家共識）成人劑量每次15ug，停CPB前1小時(復(fù)溫時)應(yīng)用注意事項：給藥速度快可引起低血壓使用的麻醉大夫很少血液保護藥物（2）重組活化凝血因子VII（rFVIIa，IIb-B）作用機制：1）形成TF-FVIIa復(fù)合物，啟動并放大正常的凝血過程；2）在活化的血小板表面直接激活FX，加速和加強凝血酶爆發(fā)用于常規(guī)治療無效、難以控制的非外科因素出血無選擇應(yīng)用未見減少出血和臨床轉(zhuǎn)歸！血液保護藥物（3）抗凝與拮抗的管理CPB手術(shù)肝素抗凝方案CPB中充分抗凝，能減少血小板和凝血因子消耗魚精蛋白首次劑量1:0.5（肝素總用量），避免短時間大量魚精蛋白抑制血小板功能，總量可達到1:1或更多。中和肝素是一個過程。從中和開始到術(shù)后6小時內(nèi)，應(yīng)隨時評估是否存在肝素反跳，并及時補充魚精蛋白體外循環(huán)醫(yī)師的血液保護措施

CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技術(shù)縮小體外循環(huán)管路，減少預(yù)充量（I-A）改良超濾（I-A）逆向自體血預(yù)充(RAP)（IIb-B）CPB機器余血回輸血液回收機（cell-saver）應(yīng)用建議有輸血風險的成人手術(shù)均使用（除外感染和惡性腫瘤患者）Skin-to-skinCPB后機器殘存的余血，用500～1000ml生理鹽水沖洗到血液回收機內(nèi)，洗滌后回輸回收洗滌的紅細胞功能與體內(nèi)的紅細胞相同，

顯著優(yōu)于庫存血阜外醫(yī)院成人心臟手術(shù)血液回收機使用>90%術(shù)中其它血液保護措施動、靜脈