急性胰腺炎課件

重癥醫(yī)學遠程教學查房

重癥急性胰腺炎的診治山東省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科郄國強2011.11.3急性胰腺炎1定義急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。急性胰腺炎1分類輕癥急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎1重癥急性胰腺炎具備AP的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為D、E級。D級：胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫急性胰腺炎1暴發(fā)性急性胰腺炎重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時內經正規(guī)非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。急性胰腺炎1嚴重度分級無臟器功能障礙者為Ⅰ級伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級急性胰腺炎1病程分期

急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。急性胰腺炎1診斷命名急性胰腺炎的診斷命名除了規(guī)范外，還應寫上病因，如：急性胰腺炎，輕型，膽源性等急性胰腺炎1病因膽石癥飲酒高脂血癥高鈣血癥膽管術后藥物和毒素胰腺鈍性損傷胰腺分裂癥、胰管異常和胰腺腫瘤其它：感染、蛔蟲癥、自身免疫性疾病、脊柱矯形術后等急性胰腺炎1病理生理胰酶通過自身消化機制而啟動持續(xù)的炎癥損傷全身炎癥反應和器官功能障礙急性胰腺炎1臨床表現上腹痛，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數無腹痛，可伴有惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸心動過速和低血壓或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現急性胰腺炎1體征輕癥者僅為輕壓痛重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大，罕見橫結腸壞死，腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。急性胰腺炎1診斷要點嚴重腹痛，常向背部放射惡心、嘔吐重癥患者合并血流動力學改變和呼吸功能障礙血清各胰酶水平升高CT檢查顯示胰腺增大急性胰腺炎1嚴重程度和預后評估Ranson早期預后指標Imrie預后標準簡化預后指標（SPC）格拉斯哥標準和急性生理與慢性健康評估（APACHEII）評分系統(tǒng)急性胰腺炎1Ranson標準初始標準年齡>55歲白細胞計數>16000/uL血糖>200mg/dl血清LDH>350IU/LAST>250IU/L初始24小時內進展標準

紅細胞壓積>10%尿素氮升高>8mg/dl血清Ca2+<8mg/dl動脈氧分壓<60mmHg堿剩余>4meq/L急性胰腺炎1Ranson指標大于3分或APACHEII評分大于8的患者需要轉入ICU治療急性胰腺炎1治療重點早期保守綜合治療控制原發(fā)病灶進展的同時保證器官充分的灌注和重要臟器的氧供急性胰腺炎1非膽源性SAP的治療原則早期(急性反應期)治療中期(全身感染期)治療后期(殘余感染期)治療急性胰腺炎1早期治療嚴密觀察生命體征，抗休克及糾正水電解質平衡紊亂，能量支持，防止局部及全身并發(fā)癥的出現急性胰腺炎1早期治療抗休克及液體療法抑制或減少胰液分泌止痛、鎮(zhèn)靜、解痙預防性使用抗生素預防和治療腸道衰竭預防和處理重要器官功能障礙急性胰腺炎1抗休克及液體療法休克原因：全身血管活性毒素的釋放導致組織液重新分配后腹膜液體快速而明顯丟失急性胰腺炎1抗休克及液體療法治療開始第一個24小時，液體復蘇量大約需要10-20L晶體是液體復蘇的首選只有在患者的白蛋白水平處于危險水平以下時方可使用膠體Hb<10g/dl時，可考慮使用血制品急性胰腺炎1抗休克及液體療法心肌收縮功能過低診斷明確時，應該立即加用血管收縮劑急性胰腺炎1抑酶劑對胰腺炎治療的作用動物實驗證實:生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以減輕胰腺組織充血，水腫、壞死的程度，同時減少胰腺腺泡細胞淀粉酶向腹腔的分泌。急性胰腺炎1合理使用抗生素MAP是無菌性炎癥，使用抗生素有害無益，因而對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP或SAP應常規(guī)使用抗生素?？股氐膽脩裱?抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。療程為7～14d，特殊情況下可適當延長?？股匦Ч幻黠@時，應積極盡找原因（如胰腺膿腫、霉菌感染等）急性胰腺炎1預防和治療腸道衰竭選擇性口服腸道不吸收的抗生素口服大黃、硫酸鎂、乳果糖保持大便通暢微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌等調節(jié)腸道菌群靜脈使用谷氨酰胺盡量早期腸內營養(yǎng)或恢復飲食急性胰腺炎1改變舊概念，早期給腸內營養(yǎng)目前的觀點只要病情許可應早期給于腸內營養(yǎng)支持。MAP患者，只需短期禁食，通常不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠端，如能耐受，則逐漸加大劑量。注意監(jiān)測和控制血糖。急性胰腺炎1中醫(yī)中藥單味中藥（生大黃）、清胰湯、大承氣湯加減在實踐中證實其有效。急性胰腺炎1重要臟器并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括氣管插管、機械通氣等，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析。彌散性血管內凝血時應使用肝素。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。

急性胰腺炎1CRRTSAP確診后如無CRRT應用禁忌證，應爭取48-72h內行CRRT治療。CRRT用于SAP的治療是吸附、濾過清除或下調循環(huán)中炎性介質、重新調節(jié)機體免疫系統(tǒng)、維持內環(huán)境穩(wěn)定，進而可能控制SIRS，改善臟器功能，提高生存率。急性胰腺炎1ICU中血液凈化的應用指南適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級]急性胰腺炎1中期治療根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。結合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位警惕深部真菌感染，根據菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。注意有無導管相關性感染。繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內環(huán)境穩(wěn)定。在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行。如果出現消化道瘺，則需要根據瘺的類型采用相應的處理措施。如果術后出現創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還足肉芽出血。急性胰腺炎1后期治療

通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。繼續(xù)強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。及時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應的處理。急性胰腺炎1膽源性SAP的治療膽源性胰腺炎進行內鏡的干預的指征1.對于懷疑或已經證實的AP(膽源性)，如果符合重癥指標，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，應作乳頭括約肌切開取石術（EST）。2.最初判斷是MAP，但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或EST。3.膽囊的處理：EST術后應積極處理膽囊，以免發(fā)生急性膽囊炎；另外在一些特發(fā)性胰腺炎病人中，也可能是微結石引起，切除膽囊也可能起到去除病灶作用。急性胰腺炎1什么情況下要請外科干預？手術治療的指征是胰腺壞死，這一病理過程通常發(fā)生在疾病的第3-4周（暴發(fā)性胰腺炎除外）高熱不退、白