《傳染性單核細(xì)胞增多癥》醫(yī)學(xué)課件

第二章病毒性傳染病第十節(jié)

傳染性單核細(xì)胞增多癥一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制五、病理六、臨床表現(xiàn)七、并發(fā)癥八、實(shí)驗(yàn)室檢查九、診斷十、鑒別診斷十一、預(yù)后十二、治療十三、預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）所導(dǎo)致的急性傳染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。一、概述傳染病學(xué)（第9版）EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等報(bào)道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細(xì)胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細(xì)胞而可獨(dú)立或并存。二、病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）EBV電鏡照片EBV模式圖二、病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：（1）衣殼抗原（viralcapsidantigen，VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在1～2個(gè)月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。（2）早期抗原（earlyantigen，EA）是EBV進(jìn)入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后3～4周達(dá)高峰，持續(xù)3～6個(gè)月。（3）核心抗原（nuclearantigen，NA）：NA-IgG于病后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。（4）淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（lymphocytedeterminantmembraneantigen，LYDMA）：帶有LYDMA的B細(xì)胞是細(xì)胞毒性T(Tc)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與NA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。（5）膜抗原（membraneantigen，MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與NA-IgG相同。二、病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)傳染源：患者和EBV攜帶者傳播途徑：口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播人群易感性：本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制EBV進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，因這些細(xì)胞均具有EBV的受體CD21。EBV進(jìn)入血液，通過病毒血癥或受感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)行播散，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞，TCL）。TCL細(xì)胞在免疫病理?yè)p傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)?；颊哐械拇罅慨惓Ａ馨图?xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是這種具有殺傷能力的T細(xì)胞。此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素。T淋巴細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不清楚。傳染病學(xué)（第9版）正常B細(xì)胞感染B細(xì)胞EBV表面抗原變化正常T細(xì)胞細(xì)胞毒T細(xì)胞免疫應(yīng)答殺傷侵犯組織器官發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大皮疹腦炎心包、心肌炎其他系統(tǒng)受累傳染病學(xué)（第9版）淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核-吞噬細(xì)胞高度增生。五、病理傳染病學(xué)（第9版）六、臨床表現(xiàn)潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。傳染病學(xué)（第9版）1.發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫38.5～40℃不等，無固定熱型，熱程大多1～2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重。2.咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點(diǎn)，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。六、臨床表現(xiàn)扁桃體及懸雍垂充血腫脹、扁桃體被覆分泌物傳染病學(xué)（第9版）3.淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見。肘部滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退。4.肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。5.皮疹：部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在1～2周出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。消退后不脫屑，也無色素沉著。六、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绺窳?巴利綜合征、腦膜腦炎或周圍神經(jīng)炎等。2.心包炎、心肌炎。3.EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥。4.其他少見的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少。脾破裂雖然少見，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)。七、并發(fā)癥傳染病學(xué)（第9版）八、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：外周血象改變是本病的重要特征。異型淋巴細(xì)胞超過10%或其絕對(duì)值超過1.0×109/L時(shí)，具有診斷意義。外周血涂片可見異性淋巴細(xì)胞（HE染色）傳染病學(xué)（第9版）2.血清嗜異凝集試驗(yàn)(heterophilagglutinationtest，HAT)：起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在2～5個(gè)月。3.BV特異性抗體：VCA-IgM陽(yáng)性是新近EBV感染的標(biāo)志，EA-IgG一過性升高是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。4.EBV-DNA檢測(cè)：采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。傳染病學(xué)（第9版）九、診斷典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）。外周血異型淋巴細(xì)胞＞10%、嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性可做出臨床診斷。特別是VCA-IgM陽(yáng)性或急性期及恢復(fù)期雙份血清VCA-IgG抗體效價(jià)呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性可以確診。傳染病學(xué)（第9版）本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。十、鑒別診斷傳染病學(xué)（第9版）十一、預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約2～4周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。病死率約為1%～2%，多由嚴(yán)重并發(fā)癥所致。傳染病學(xué)（第9版）十二、治療臨床上無特效的治療方法，主要采取對(duì)癥治療?？咕幬飳?duì)本病無效，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用?？共《局委熆捎冒⑽袈屙f、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭(zhēng)議。靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好。α-干擾素亦有一定治療作用。重型患者短療程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時(shí)，應(yīng)立即輸血，并作手術(shù)治療。傳染病學(xué)（第9版）由于除了傳染性單核細(xì)胞增多癥以外，一些惡性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也與EB病毒感染有關(guān)。因此近年來，國(guó)內(nèi)外正在研制EB病毒疫苗，除可用以預(yù)防本病外，尚考慮用于與EBV感染相關(guān)的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。十三、預(yù)防傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒原發(fā)感染所導(dǎo)致的急性傳染病，主要侵犯兒童和青少年，病程自限，多數(shù)預(yù)后良好。應(yīng)重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)及外周血象的變化特點(diǎn)。但部分患者EBV持續(xù)存在，導(dǎo)致慢性感染，且與淋巴瘤、鼻咽癌等惡性疾病相關(guān)，應(yīng)引起高度警惕。PPT模板下載：/moban/

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