二級(jí)醫(yī)院護(hù)理部?jī)?nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)匯編2022版

縣醫(yī)院護(hù)理部?jī)?nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)匯編

2022版

目錄

第一節(jié)內(nèi)科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科一般疾病護(hù)理常規(guī)

二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

三、高血壓護(hù)理常規(guī)

四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

六、糖尿病患者護(hù)理常規(guī)

第七節(jié)、急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)內(nèi)科腫瘤疾病護(hù)理常規(guī)

一、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理

二、原發(fā)性肝癌護(hù)理

三、胃癌護(hù)理常規(guī)

四、乳腺癌護(hù)理常規(guī)

五、白血病護(hù)理常規(guī)

六、惡性腫瘤化療護(hù)理

第三節(jié)化學(xué)藥物治療毒副反應(yīng)護(hù)理常規(guī)

一、惡心與嘔吐護(hù)理

二、腹瀉護(hù)理

三、口腔潰瘍護(hù)理

四、惡性腫瘤化療護(hù)理

第一節(jié)內(nèi)科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科一般疾病護(hù)理常規(guī)

1、患者入病室后，根據(jù)病情由值班護(hù)士指定床位；危重患者安排在搶救室

或監(jiān)護(hù)室，并及時(shí)通知醫(yī)生。

2、病室應(yīng)保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)當(dāng)保持新鮮，光線要

充足，最好有空調(diào)裝置，保持室溫恒定。

3、危重患者、行特殊檢查和治療的患者需絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情需要可

分別采取平臥位、半坐臥位、坐位、頭低腳高位、膝胸臥位等。病情輕者可適當(dāng)

活動(dòng)。

4、新入院患者，應(yīng)即測(cè)血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩(wěn)定

患者每日下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過(guò)37.5℃以上或危重患者，

每4-6小時(shí)測(cè)1次，體溫較高或波動(dòng)較大者，隨時(shí)測(cè)量。

5、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以

及其他的臨床表現(xiàn)，同時(shí)還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良

反應(yīng)等，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生。

6、飲食按醫(yī)囑執(zhí)行，向患者宣傳飲食在治療疾病恢復(fù)健康過(guò)程中的作用。

在執(zhí)行治療膳食原則的前提下幫助患者選擇可口的食物，鼓勵(lì)患者按需要進(jìn)食。

重?；颊呶癸嫽虮秋暋?/p>

7、及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

8、入院24小時(shí)內(nèi)留取大、小便標(biāo)本，并做好其它標(biāo)本的采集且及時(shí)送檢。

9、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭相結(jié)合，交班內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，

語(yǔ)句通順并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡端正。

10、按病情要求做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及各類?？谱o(hù)理。

11、對(duì)于長(zhǎng)期臥床、消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良以及昏迷者應(yīng)當(dāng)做好皮膚的護(hù)理，

防止褥瘡的發(fā)生。

12、根據(jù)病情需要，準(zhǔn)確記錄出入量。

13、根據(jù)內(nèi)科各專科特點(diǎn)備好搶救物品，如氣管插管、機(jī)械呼吸器、張口器、

心電圖機(jī)、電附顫器、雙氣囊三腔管、氧氣、靜脈穿刺插針、呼吸興奮藥、抗心

率失常藥、強(qiáng)心藥、升壓藥。

14、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)

行保護(hù)性醫(yī)療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復(fù)健康過(guò)程中的重要性,

幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導(dǎo)患者以樂(lè)觀主義精神對(duì)待病情，以便更

好地配合治療，能早日得以恢復(fù)健康

二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

【疾病概述】

心力衰竭(heartfalure)是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的一種臨床

綜合征。因心肌收縮力下降而致心排血量不能滿足機(jī)體生理需要，臨床上以肺循

環(huán)(或)體循環(huán)淤血以及組織

灌注不足為主要特征。其臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、乏力、咳嗽、咳痰、

水腫、腹脹、尿少等。病因?yàn)樵l(fā)性的心肌損害，如心肌炎、心肌病、心肌梗死

等，以及各種原因引起的心臟負(fù)荷過(guò)重。

【一般護(hù)理】

1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.適當(dāng)限制鈉和水的攝入；宜少量多餐，進(jìn)食易消化、高纖維的食物，預(yù)防

便秘的發(fā)生。

3.避免勞累、情緒波動(dòng)、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教。

4.注意口腔及皮膚的清潔，伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生壓

瘡。

5.衣服應(yīng)寬松，蓋被不宜太厚重，以減少憋悶感。呼吸困難者取半臥位。

【?？谱o(hù)理】

1.保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，

如低氧血癥時(shí)短暫給高濃度氧吸入，急性左心衰揭發(fā)作時(shí)予30%~50%酒精濕

化氧吸入。煩躁不安時(shí)，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

2.急性心衰發(fā)作時(shí)患者有瀕死恐懼感，要關(guān)心安慰患者，給予適當(dāng)?shù)男睦碇?/p>

持，使其有安全感。

3.用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑給予糾正心功能不全的藥物。

⑵密切觀察用藥過(guò)程及用藥后患者的呼吸困難程度。心率、心律等生命體征

變化，觀察有無(wú)藥物副作用出現(xiàn)，如低鉀、血鈉變化及洋地黃類藥物的毒性作用。

⑶注意液體平衡，根據(jù)生命體征調(diào)整和控制滴速，一般以每分鐘20~30滴為

宜。

⑷準(zhǔn)確記錄24h出入量，必要時(shí)每天測(cè)量體重。

【健康教育】

1.避免各種誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等。生活要有規(guī)律，保證充足

睡眠，忌煙酒，預(yù)防感冒。

2.飲食護(hù)理：限制鹽及水分的攝入，向患者及家屬說(shuō)明限鈉鹽和養(yǎng)成清淡飲

食習(xí)慣的重要性。少量多餐，進(jìn)食易消化、高纖維的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.根據(jù)心功能情況合理安排休息和運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量以不引起氣促為宜。

4.定期服藥，定期復(fù)診。

三、高血壓護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1.血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí)，注意有無(wú)腦病的前驅(qū)癥狀。

2.觀察尿量及外周血管灌注情況，評(píng)估出入量是否平衡。

3.觀察用藥效果及副作用，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

【癥狀護(hù)理】

1.出現(xiàn)頭痛、頸部僵直感、惡心等癥狀，應(yīng)立即臥床，頭部稍抬高，減少

搬動(dòng)，教會(huì)病人緩慢改變體位，保持安靜，迅速建立靜脈通道。

2.有失眠或精神緊張者，在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)配以藥物治療或針灸治療。

合并高血壓危象時(shí)要做到:

（1）密切觀察意識(shí)及瞳孔變化，定時(shí)測(cè)生命體征并記錄。若出現(xiàn)血壓急劇升

高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識(shí)障礙等癥

狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。

（2）使用硝普鈉者，每72小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氟化物濃度。

（3）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓。

（4）有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴（安定）、巴比妥類藥物，水含

氯醛保留灌腸。

（5）為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用脫水劑和利尿劑。

（6）預(yù)防體位性低血壓，應(yīng)告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈厥。

4.合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)要做到：

（1）胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)有效止痛。

（2）詳細(xì)記錄疼痛的特征、部位、形式、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。

（3）指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法（如囑病人放松、深呼吸）。

（4）血壓升高時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑選用降壓藥，指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，生活規(guī)律，保證

充足睡眠，消除緊張心理。

5.合并腦出血時(shí)要做到：

（1）監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化。

（2）記出人量，保證出人量平衡。

（3）去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）。

【一般護(hù)理】

1.急性期絕對(duì)臥床休息或半臥位，減少搬動(dòng)病人，教會(huì)病人緩慢改變體位。

2.高血壓急癥時(shí)給予吸氧，保持呼吸道通暢，開(kāi)放靜脈通道。

3.多食含維生素、蛋白質(zhì)的食物，避免膽固醇食物；以清淡、無(wú)刺激的食

物為宜，忌煙酒。適當(dāng)控制食量和總熱量，控制鈉鹽及動(dòng)物脂肪的攝人。

4.注意保暖，室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時(shí)避免受涼。

5.注意安全，病人意識(shí)不清時(shí)加床擋，抽搐時(shí)用牙墊。

6.避免屏氣或用力排便。

7.根據(jù)病人不同的性格特點(diǎn)給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，避免各種導(dǎo)

致精神緊張的因素。

【健康指導(dǎo)】

L指導(dǎo)病人合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。

2.提高病人的社會(huì)適應(yīng)能力，避免各種不良刺激的影響。

3.注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪的攝人，忌煙酒。

4.保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。

5.囑病人按時(shí)服藥，適當(dāng)參與活動(dòng)。

6.高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【評(píng)估】

1、評(píng)估患者的神志血壓呼吸脈搏體溫尿量和皮膚色澤等，觀察個(gè)類藥

物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

2、密切觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

3、根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估患者呼吸衰竭類型（I型僅有缺氧，II型既有缺

氧又有二氧化碳潴留。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1.保持呼吸道通暢

2.指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。

3.每1-2小時(shí)翻身一次，并給予拍背，促使痰液排出。

4.神志清醒者可每日2-3次做超聲霧化吸入，每次10-20分鐘。

5.根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧（I型呼吸衰竭給予高濃度吸氧，II

型呼吸衰竭給予低濃度吸氧）o

6.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣及建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)

械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

7.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要

求并做好護(hù)理記錄。

8.危重患者保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生壓瘡。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者溝通，以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。

3.保持病室整潔，每日通風(fēng)2次。

4.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望，預(yù)防交叉感染。

【健康指導(dǎo)】

1.鼓勵(lì)患者做縮唇式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵(lì)患者出院后適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。

3.注意保暖，流感季節(jié)少去公共場(chǎng)所，預(yù)防上呼吸道感染。

4.勸告戒煙，如有感冒及時(shí)就醫(yī)，控制感染加重。

五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

L概念：上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指

腸、胃空腸吻合術(shù)的空腸以及胰、膽病變的出血，是常見(jiàn)急癥之一。

2.臨床特點(diǎn)：嘔血、黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)

失血量在短期內(nèi)超過(guò)全身總量的25%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心跳加快、血壓下降、引起頭暈、

心慌、出冷汗、口渴、精神萎靡、意識(shí)模糊甚至由于灌注量不足引起休克等癥狀。

3.護(hù)理評(píng)估：

⑴詢問(wèn)患者有無(wú)引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸

疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

⑵評(píng)估患者嘔血與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。

⑶評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰

竭。

⑷了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。

4.護(hù)理措施:

⑴一般護(hù)理：

①出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。

②嘔血時(shí)，隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

③出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。

④經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。

⑤安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物,

避免惡性刺激。

⑵特殊護(hù)理

①嘔血的護(hù)理：

側(cè)臥位或半臥位，意識(shí)不清頭偏向一側(cè)，必要時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。

觀察出血情況，并記錄顏色、量。

遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

②便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。

⑶疼痛的護(hù)理

①硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。

②遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。

發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體

溫變化情況。

3.病情觀察

⑴血壓、脈搏、血氧飽和度。

⑵24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。

⑶嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

⑷皮膚顏色及肢端溫度變化。

⑸估計(jì)出血量：

①胃內(nèi)出血量達(dá)250ml—300ml,可引起嘔血。

②出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml—70ml甚至更多。

③大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。

④柏油便提示出血量為500ml-1000ml.

⑹觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

5.健康指導(dǎo)

⑴保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

⑵生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、

蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。

⑶戒煙、禁酒。

⑷遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

⑸定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

六、糖尿病患者護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

L尋問(wèn)既往飲食習(xí)慣，飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食情況及生活方式，休息狀況，排

泄?fàn)顩r，有無(wú)特殊嗜好

2.有無(wú)糖尿病家族史，泌尿道，皮膚，肺部等感然

3.觀察有無(wú)低血糖表現(xiàn)

4.有糖尿病慢性并發(fā)癥的病人，注意觀察有無(wú)血管，神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀

護(hù)理。

【癥狀護(hù)理】

1.感然的護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔，

皮膚，和陰部的清潔，做到勤換內(nèi)衣

2.肢體麻木，疼痛的護(hù)理，注意保護(hù)足部，鞋襪不宜過(guò)緊，保護(hù)趾間干

燥和清潔。經(jīng)常檢查有無(wú)外傷，雞眼，水泡，趾甲異常等，并及時(shí)處理。剪

趾甲時(shí)注意剪平，不要休剪過(guò)短。應(yīng)禁煙，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

3.眼部病變的護(hù)理，出現(xiàn)視物模糊，應(yīng)減少活動(dòng)，保持大便通暢，以免

用力排便，視力下降時(shí)，加強(qiáng)日常生活的協(xié)助和安全護(hù)理。

【一般護(hù)理】

1.生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，

運(yùn)動(dòng)方式可結(jié)合病人的愛(ài)好，老年人以散步為宜，不應(yīng)超過(guò)心肺及關(guān)節(jié)的耐受能

力，否則會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥。

2.讓病人明確飲食控制的重要性。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，控制總熱量。嚴(yán)格定時(shí)定

量進(jìn)餐，飲食搭配均勻，分配一般為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3.

3.注射胰島素病人的護(hù)理：

（1）胰島素需置于0—5℃冰箱存放。

（2）抽吸胰島素劑量必須準(zhǔn)確，抽吸時(shí)搖勻并避免劇烈振蕩。

（3）觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏及注射部位

皮下脂肪萎縮或增生。

（4）兩種胰島素合用時(shí)，先抽吸短效胰島素，后抽吸中效及長(zhǎng)效胰島素。

4.按時(shí)測(cè)體重，必要時(shí)記錄出人量。

5.每日起居應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣。

6.病人易產(chǎn)生焦慮，應(yīng)鼓勵(lì)病人，堅(jiān)持控制血糖，可避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)

生，并給予精神上的支持。

【健康指導(dǎo)】

1.飲食護(hù)理：

（1）定時(shí)定量進(jìn)餐，避免進(jìn)食時(shí)間延遲或提早，避免吃糖。

（2）避免吃濃縮的碳水化合物，避免飲用酒精飲料，避免食用高膽固醇、

高脂肪食物。

2.胰島素使用法：

（1）指導(dǎo)所使用胰島素的作用時(shí)間及注意事項(xiàng)。

（2）指導(dǎo)低血糖反應(yīng)的緊急處理，食用糖水、高糖等。

3.指導(dǎo)病人掌握正確的尿糖及血糖檢查方法。

4.足部護(hù)理：

（1）定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)病變。

（2）促進(jìn)足部血液循環(huán)，以溫水浸泡雙腳，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，5分鐘左右，

冬季應(yīng)注意保暖，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于冷空氣中。

（3）以潤(rùn)滑劑按摩足部，避免穿過(guò)緊的長(zhǎng)褲、襪、鞋

（4）避免穿拖鞋、涼鞋、赤腳走路，禁用暖水袋，以免因感覺(jué)遲鈍而造成

踢傷、燙傷。

5.身體清潔:

（1）勤洗澡，不可用過(guò)熱的水，以免燙傷。

（2）女病人陰部用溫水清洗，以減輕不適。

（3）陰部及腳趾皮膚避免潮濕，應(yīng)隨時(shí)保持干燥。

6.適當(dāng)?shù)男菹ⅲ邥r(shí)間以能夠恢復(fù)精神為原則。

7.運(yùn)動(dòng)可減少身體對(duì)胰島素的需要量，依病人喜好和能力，共同計(jì)劃規(guī)律運(yùn)

動(dòng)，鼓勵(lì)肥胖病人多運(yùn)動(dòng)。

8.保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。

9.按醫(yī)囑服用降糖藥，定期復(fù)查。

第七節(jié)、急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者的心理狀況。

2.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

3.評(píng)估患者有無(wú)感染征象，感染是此病的主要死亡原因之一。

4.少尿期的觀察：

⑴觀察病情變化，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，有無(wú)惡心、嘔吐、四肢麻木肌張力低

下、心律不齊、煩躁。胸悶等高血鉀癥狀及有無(wú)嗜睡、疲乏、呼吸深長(zhǎng)等代謝性

酸中毒表現(xiàn)；

⑵觀察有無(wú)血壓異常、心力衰竭和肺氣腫表現(xiàn)及各種心律失常及心肌病變。

⑶多尿期的觀察：注意觀察血鉀。血鈉及血壓胡變化。

⑷恢復(fù)期觀察：觀察用藥不良反應(yīng)。

【操作要點(diǎn)】

1.少尿期：

⑴嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，限制液體進(jìn)人量，以防止中毒，按醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)輸

入液體，堅(jiān)持“量出為入”的原則。

⑵每天測(cè)量體重變化，發(fā)生異常，如1天增加0.5kg以上。指示補(bǔ)液過(guò)度,

及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

⑶預(yù)防感染：做好口腔及皮膚護(hù)理，一切處理要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以

防感染。

⑷如行腹膜透析或血液透析治療，按腹膜透析或血透護(hù)理常規(guī)。

2.多尿期：囑患者多飲水，并遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液和電解質(zhì)，防止發(fā)生脫水、低

鉀、低鈉血癥等。

3.恢復(fù)期：控制及預(yù)防感染，注意清潔及護(hù)理。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.少尿期：

⑴絕對(duì)臥床休息。注意肢體功能鍛煉。

⑵飲食護(hù)理：既要限制入量又要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，原則上應(yīng)盡量低鉀、低鈉、

高維生素及適量蛋白質(zhì)。

2.多尿期：

⑴供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐日加量，以保證組織的需要，給予含

鉀多的食物。

⑵以安靜臥床休息為主。

3.恢復(fù)期：

⑴給予高熱量、高蛋白飲食。

⑵逐漸恢復(fù)活動(dòng)，防止出現(xiàn)肌肉無(wú)力現(xiàn)象。

【注意事項(xiàng)】

1.注意增加營(yíng)養(yǎng)。

2.適當(dāng)參與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。

3.注意保暖，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。

4.繼續(xù)觀察尿量，定期復(fù)查腎功能，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診并做好隨訪工作。

第二節(jié)內(nèi)科腫瘤疾病護(hù)理常規(guī)

一、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理

【概念】

簡(jiǎn)稱肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體,常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移,

早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性

有關(guān)。肺癌的病因復(fù)雜，吸煙者約占發(fā)病的75虬肺癌發(fā)病機(jī)會(huì)一般在40歲以

后開(kāi)始增長(zhǎng)，50-60歲間上升顯著。做好肺癌病人的護(hù)理，減輕其精神負(fù)擔(dān)，配

合各種治療。

【評(píng)估】

1、病情評(píng)估

(1)生命體征。

(2)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等情況。

(3)體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

(4)有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難等癌腫擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移引起的癥

狀。

2、心理狀況。

3、自理能力。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)進(jìn)行病情觀察。

2、疼痛時(shí)，應(yīng)觀察病人的生理、情緒及行為反應(yīng)，并根據(jù)疼痛的部位、程

度和性質(zhì)給予適當(dāng)護(hù)理。必要時(shí)，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，應(yīng)用嗎啡和度冷丁時(shí)應(yīng)注

意避免病人產(chǎn)生藥物依賴。

3、鼓勵(lì)并協(xié)助病人做有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。干咳明顯時(shí)可按醫(yī)

囑給予鎮(zhèn)咳藥和霧化吸入濕化氣道。

4、呼吸困難時(shí)，取半坐臥位，給予氧吸入，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

5、行化學(xué)治療者，按化療病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)給予對(duì)癥

護(hù)理和按醫(yī)囑處理。

6、行放射治療者，按放療病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)給予對(duì)癥

護(hù)理和按醫(yī)囑處理。

7、按醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻

飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

8、需手術(shù)者，按醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)科工作。

9、做纖維支氣管鏡窺視和活組織檢查、胸腔穿刺、胸腔積液離心沉淀脫落

細(xì)胞檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合工作。標(biāo)本及時(shí)送檢。

10、痰液脫落細(xì)胞檢查時(shí)，痰液標(biāo)本必須新鮮并及時(shí)送檢。否則細(xì)胞溶解影

響檢出率。

11、注意觀察化療、放療的副作用。如出現(xiàn)聲音嘶啞、食欲不振、惡心、嘔

吐、頭暈、白細(xì)胞減少、血小板減少等，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。白細(xì)胞減少者，

應(yīng)注意防止交叉感染。

12、做好心理護(hù)理，幫助病人和家屬接受病情，使之緩解心理壓力，減輕病

人身心痛苦，積極配合治療。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳戒煙對(duì)預(yù)防肺癌的重要性。

2、長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)或在肺癌高發(fā)區(qū)工作者應(yīng)定期體檢。

3、注意休息，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)、科學(xué)進(jìn)餐。多食新鮮水果及蔬菜，保證足夠

熱量，豐富的蛋白質(zhì)及維生素，保持大便通暢，每日飲水不少于1500毫升，積

極鍛煉身體，保持樂(lè)觀的心態(tài)，以提高機(jī)體免疫力。

4、向病人講解化療和放療期間預(yù)防感染的自我保護(hù)措施

二、原發(fā)性肝癌護(hù)理

【概念】

是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率

在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。

【評(píng)估】

1、病情評(píng)估

(1)生命體征。

(2)肝區(qū)疼痛的性質(zhì)與程度。

(3)全身癥狀，如有無(wú)消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)。

(4)有無(wú)肝硬化征象、癌轉(zhuǎn)移灶癥狀和并發(fā)癥。

2、心理狀況。

3、自理能力。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。

2、病情較重者應(yīng)臥床休息，有腹水時(shí)取半坐臥位，做好基礎(chǔ)護(hù)理。神志異

常者應(yīng)加用床檔以防墜床。

3、惡病質(zhì)病人應(yīng)使用氣墊床，協(xié)助翻身，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。

4、疼痛時(shí)按醫(yī)囑給予注射鎮(zhèn)痛劑或使用鎮(zhèn)痛泵給藥。

5、有腹水者應(yīng)用利尿劑時(shí)，要準(zhǔn)確記錄尿量。

6、觀察有無(wú)肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移灶所致的癥狀和肝性腦病、上消化道出血

等并發(fā)癥，若有異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并協(xié)助處理。

7、按醫(yī)囑給予高蛋白、高維生素飲食。必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。伴有肝功能

衰竭或肝性腦病趨向者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)飲食。有腹水者，應(yīng)進(jìn)低鹽或無(wú)鹽

飲食，限制飲水量。

8、對(duì)于肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)按醫(yī)囑

給予對(duì)癥處理。

9、給予精神安慰和心理支持，加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系和溝通，幫助減輕病人身

心痛苦。

【健康指導(dǎo)】

1、注意飲食衛(wèi)生，積極防治肝炎和肝硬化。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒除飲酒，充分休息，適度鍛煉身體，提高機(jī)體抗病能力。

3、注意預(yù)防并發(fā)肺炎和腸道感染等疾病。

三、胃癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

胃癌是來(lái)自胃粘膜的惡性腫瘤，多見(jiàn)于40-50歲，男性多于女性。胃癌好發(fā)

于幽門區(qū)，約占50%—70%,其次為賁門和胃底部。治療原則為早期進(jìn)行根治術(shù)，

輔以化療。

【評(píng)估】

1、病情評(píng)估

(1)生命體征。

(2)上腹不適或疼痛的程度、吞咽困難及嘔吐的情況。

(3)有無(wú)嘔血、黑便、食欲減退、體重進(jìn)行性下降。

(4)有無(wú)面色蒼白、衰弱、惡病質(zhì)的表現(xiàn)。

2、心理狀況。

3、自理能力。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。

2、病情較重者，需臥床休息，鼓勵(lì)協(xié)助更換臥位、做深呼吸、有效咳嗽與

咳痰以預(yù)防肺部感染，并做好其他基礎(chǔ)護(hù)理。

3、如出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)警惕合并穿孔的可能，須及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，給予處

理。

4、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，少量多餐。并發(fā)幽門梗阻

者應(yīng)禁食。必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以維持營(yíng)養(yǎng)需要。

5、按醫(yī)囑執(zhí)行治療，對(duì)化療的不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理，劇烈疼痛時(shí)適當(dāng)給

予止痛劑等。

6、對(duì)內(nèi)鏡下治療者，按胃腸道內(nèi)鏡檢查病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。

7、需行手術(shù)治療者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)科的工作。

8、給予病人精神上的支持和生活上的幫助，使之克服悲觀情緒，正確對(duì)待

疾病，以良好的心理狀態(tài)接受治療。

【健康指導(dǎo)】

1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，保持充足睡眠與良好心境，以增加機(jī)體免疫能力。

2、注意飲食衛(wèi)生，忌食辛辣等刺激性大的食物，戒除飲酒與吸煙。

3、有胃部疾病和惡性貧血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4、居住在本病高發(fā)區(qū)者，有條件時(shí)應(yīng)定期行體格檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病和

早期接受治療。

四、乳腺癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以上婦女。病因尚不非常明確。

目前認(rèn)為與內(nèi)分泌、遺傳及飲食等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房局部皮

膚呈桔皮樣改變、某些病人有乳頭溢液及乳房疼痛、腋下淋巴潔腫大等癥狀。

【評(píng)估】

1、病人的年齡、內(nèi)分泌情況、生育、月經(jīng)史、飲食與肥胖情況及有無(wú)家族

史。

2、病情評(píng)估

（1）生命體征。

（2）乳房腫塊大小及外形有無(wú)改變。

（3）乳頭有無(wú)凹陷或濕疹樣改變，兩側(cè)乳頭是否對(duì)稱。

（4）乳頭有無(wú)溢血、溢液現(xiàn)象。

（5）乳房疼痛程度。

（6）營(yíng)養(yǎng)狀況。

3、對(duì)乳腺癌的認(rèn)知程序及心理承受能力。

4、自理能力。

5、家庭支持力度。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、按圍手術(shù)期病人一般護(hù)理要點(diǎn)。

2、術(shù)前護(hù)理

⑴介紹有關(guān)整形彌補(bǔ)缺陷的方法，取得家屬情感支持。

⑵乳頭溢液或局部破潰者，及時(shí)予換藥保持清潔干燥。

⑶乳癌根治術(shù)需植皮者，準(zhǔn)備對(duì)側(cè)大腿供皮區(qū)皮膚。

⑷術(shù)前需進(jìn)行化療的病人，遵醫(yī)囑進(jìn)行化療。

3、術(shù)后護(hù)理

（1）按全身麻醉病人護(hù)理要點(diǎn)，麻醉清醒后血壓平穩(wěn)改為半臥位。鼓勵(lì)病

人進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心律、脈搏、呼吸的變化。

（3）無(wú)麻醉反應(yīng)可進(jìn)正常飲食。

（4）行擴(kuò)大根治術(shù)的病人觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難以判斷有無(wú)氣胸，出現(xiàn)

異常及時(shí)通知醫(yī)生。

（5）根治術(shù)后可根據(jù)病情需要用繃帶或胸帶加包扎，觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血

液供應(yīng)情況，如皮膚顏色呈發(fā)穿色、伴皮溫低、脈搏捫不清，提示腋部血管受壓，

應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)繃帶松緊度，促進(jìn)血運(yùn)的恢復(fù)。如繃帶或胸帶松脫應(yīng)重新加壓包扎,

減少創(chuàng)腔積液，使皮瓣或植皮片與胸腔緊貼以利愈合.

（6）妥善固定引流管,持續(xù)負(fù)壓吸引，防止扭曲、滑脫，觀察引流液的量、

顏色及性質(zhì)。一般術(shù)后1—2天，每天引流血性液體50—100毫升，以后減少，

術(shù)后4—5天，創(chuàng)腔無(wú)積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔除引流管。

（7）術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，尤其避免外展上臂，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)用吊帶

或健側(cè)手將患肢托扶，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，以免腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響翕合。

術(shù)后3天拆除加壓包扎的繃帶或胸帶，觀察皮瓣或植皮區(qū)皮膚血運(yùn)情況。

（8）為預(yù)防根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性地抬高患側(cè)上肢。并應(yīng)

用彈力繃帶包扎、按摩并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕＝乖诨贾珳y(cè)量血壓、抽血及靜

脈輸液。

（9）患側(cè)上肢功能鍛煉，一般在術(shù)后24小時(shí)即可開(kāi)始活動(dòng)手、腕及肘部;

待拔除引流管后可增加肩部的活動(dòng)范圍，指導(dǎo)病人用患肢進(jìn)食、洗臉，做手指爬

墻、畫圈等運(yùn)動(dòng)，直至患側(cè)手能抬高過(guò)頭，自行梳理頭發(fā)。

（10）綜合治療的病人在實(shí)施放療時(shí)，注意保護(hù)局療皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎

時(shí)，注意進(jìn)行皮膚護(hù)理，化療病人觀察藥物副作用對(duì)機(jī)體的影響，如出現(xiàn)胃腸道

反應(yīng)及骨髓抑制等，及時(shí)通知醫(yī)生。

(H)術(shù)后繼續(xù)給予病人及家屬心理支持，使之能盡快適應(yīng)生活方式的改變。

【健康指導(dǎo)】

1、創(chuàng)面愈合后，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干，粗暴動(dòng)作易損傷新愈

合的組織；可用護(hù)膚品涂于皮膚表面，以防干燥，促進(jìn)皮膚較快地恢復(fù)外觀。

2、不宜在患側(cè)上肢測(cè)量血壓、靜脈穿刺，避免皮膚破損，減少感染及肢體

腫脹。

3、禁用患側(cè)上肢搬動(dòng)或提過(guò)重物品。

4、遵醫(yī)囑堅(jiān)持放療或化療。

5、術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因妊娠易使乳癌復(fù)發(fā)。

6、根治術(shù)后的病人為矯正胸部形體的改變，可配戴義乳或行乳房再造術(shù)。

五、白血病護(hù)理常規(guī)

【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】

1.評(píng)估患者心理狀況。

2.評(píng)估并觀察患者是否有出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、消化道出血、頭

面部及全身皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)等。

3.評(píng)估患者是否有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀。

4.評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、感染伴隨的癥狀和體征。

5.評(píng)估患者進(jìn)食、大小便情況。

【操作要點(diǎn)】

1.貧血的護(hù)理：限制患者活動(dòng)，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，有

心悸癥狀時(shí)要保持病室環(huán)境安靜，取舒適臥位并吸氧，必要時(shí)行心電圖檢查或心

電監(jiān)護(hù)，并做好輸血護(hù)理。

2.出血的護(hù)理：

⑴鼻出血：鼻部冷敷，用1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)用油

紗條做后鼻道填塞止血。

⑵牙齦出血：保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口或口腔護(hù)理，避免使用牙刷損傷黏膜，

可用凝血酶棉球填塞止血。

⑶消化道出血護(hù)理(主要是嘔血、便血)：

①臥床，嘔吐患者床頭抬高10—15度，并偏向一側(cè)；

②及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理；

③建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施；

④監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量

⑤根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)放入飲食及指導(dǎo)；

⑥判斷有無(wú)再次出血的癥狀及體征。

⑷顱內(nèi)出血：平臥位、高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及

降顱內(nèi)壓藥物，頭部給予冰袋或冰帽，密切觀察病情及時(shí)記錄。

3.患者有發(fā)熱感染等癥狀時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和

無(wú)菌技術(shù)操作。保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視。

4.應(yīng)用化療藥物后引起的惡心、嘔吐的護(hù)理：

⑴協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸；

⑵清理嘔吐物，更換清潔床單；

⑶必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征；

⑷測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡等；

⑸劇烈嘔吐時(shí)暫時(shí)禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分電解質(zhì)。

5.浸潤(rùn)癥狀的護(hù)理：

⑴白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼部注意有無(wú)復(fù)視或失明；

⑵觀察有無(wú)牙齦增長(zhǎng)腫痛、局部皮膚隆起、變硬、皮下結(jié)節(jié)等口腔皮膚黏膜

浸潤(rùn)癥狀；

⑶白血病細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，浸潤(rùn)睪丸可出現(xiàn)

無(wú)痛性腫大癥狀，應(yīng)注意觀察。

⑷合并口腔潰瘍的護(hù)理：

⑸避免食用對(duì)口腔黏膜有刺激性的食物；

⑹進(jìn)食后漱口，必要時(shí)做口腔護(hù)理；

⑺避免進(jìn)食帶刺和小骨頭的食物。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：

⑴觀察患者嘔吐程度，制度合適的護(hù)理計(jì)劃；

⑵進(jìn)食時(shí)提供安全、舒適、清潔的環(huán)境；

⑶做好口腔護(hù)理

⑷遵醫(yī)囑使用止吐藥。

7.遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血常規(guī)。

8.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。高熱時(shí)冰敷，遵醫(yī)囑使用藥物降溫，降溫處理

30分鐘后監(jiān)測(cè)體溫，保持床單位干凈整潔。

【指導(dǎo)要點(diǎn)】

1.告知患者及家屬惡心嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。

2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法，指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方

法，指導(dǎo)識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。

3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少量多餐，逐漸增加食量。加

強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

4.指導(dǎo)患者食量運(yùn)動(dòng)，避免各種損傷以防出血。預(yù)防感染，避免取人多的公

共場(chǎng)所。

5.向出院患者宣教自我觀察、自我防護(hù)的知識(shí)，避免接觸有害物質(zhì)。

【注意事項(xiàng)】

1.尊重理解患者、使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助克服焦慮、恐懼、悲觀

等心理護(hù)理反應(yīng)，給予心理支持。

2.保持患者皮膚的皮膚清潔，注意肛周皮膚的清潔。

3.辨別便血及食物或藥物因素引起的黑便。

4.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。

六、惡性腫瘤化療護(hù)理

【概念】

應(yīng)用化學(xué)藥物治療惡性腫瘤的方法稱為化學(xué)治療。化學(xué)治療是惡性腫瘤的主

要治療手段，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，越來(lái)越多的惡性腫瘤可以通過(guò)化療而

起到很好的治療效果。

【護(hù)理措施】

1、熱情接待病人，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。正視現(xiàn)實(shí)，忍受暫時(shí)的

痛苦，只有及時(shí)、足量、正規(guī)的化療才能縮短病程，盡快治愈。

2、做好健康教育工作。護(hù)士要向病人講解化療會(huì)出現(xiàn)哪些副反應(yīng)，化療期

間飲食、休息、睡眠、活動(dòng)、排泄注意事項(xiàng)，如何準(zhǔn)確記錄出入量。

3、化療前和療程過(guò)半時(shí)，準(zhǔn)確測(cè)量體重。

4、嚴(yán)格三查七對(duì)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，保證計(jì)量準(zhǔn)確，避免藥物的浪費(fèi)。

5、保護(hù)血管，選擇較粗、直，易固定的血管，一旦發(fā)生滲漏，及時(shí)處理。

6、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)調(diào)整輸液速度。

7、注意病人主訴，觀察用藥后的副反應(yīng)。

8、準(zhǔn)確記錄出入量，觀察出入量是否平衡，及時(shí)補(bǔ)充液體。

9、檢測(cè)電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

10、檢測(cè)血象，若出現(xiàn)骨髓IV度抑制，則實(shí)施保護(hù)性隔離。

【主要護(hù)理問(wèn)題】

1、膜完整性受損--與化療藥引起的口腔潰瘍有關(guān)

2、排便異常一-與化療藥引起腹瀉或便秘有關(guān)

3、有受傷的危險(xiǎn)--與化療藥損傷血管有關(guān)

4、有感染的危險(xiǎn)--與化療藥引起白細(xì)胞減少有關(guān)

5、潛在并發(fā)癥：出血一-與化療藥引起血小板減少有關(guān)

6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量--與化療藥引起惡心、嘔吐，食欲不振有關(guān)

7、自我形象紊亂-一與化療藥引起脫發(fā)，色素沉著有關(guān)

第三節(jié)化學(xué)藥物治療毒副反應(yīng)護(hù)理常規(guī)

一、惡心與嘔吐護(hù)理

【評(píng)估】

1、病情評(píng)估

(1)生命體征。

(2)嘔吐發(fā)生的時(shí)間與次數(shù)。

(3)嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量。

(4)嘔吐時(shí)的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。

2、心理狀況。

3、自理能力。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。

2、病人取半臥位或坐位，飯后2小時(shí)內(nèi)避免平臥位。

3、平臥位病人嘔吐時(shí)應(yīng)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入氣管內(nèi)。

4、保持病室環(huán)境清潔、空氣清新。

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持口腔清潔。

6、對(duì)體弱與臥床者應(yīng)做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。

7、指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的深呼吸，并做吞咽動(dòng)作，以抑制嘔吐反射。

8、注意觀察病人有無(wú)水與電解質(zhì)失衡的臨床表現(xiàn)。

9、針對(duì)臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應(yīng)護(hù)理或按醫(yī)囑處理。

10、病人劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物，待嘔吐減輕后，可按醫(yī)囑給

予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，宜少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。

11、心要時(shí)記錄出入量。

12、按醫(yī)囑給予止吐藥物及其他相應(yīng)治療，注意觀察療效。

13、鼓勵(lì)病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

【健康指導(dǎo)】

1、向病人講解引起惡心與嘔吐的原因及預(yù)防的方法。

2、養(yǎng)成定時(shí)、定量等良好的飲食習(xí)慣。

3、要有充足睡眠、避免精神緊張和勞累。

二、腹瀉護(hù)理

【評(píng)估】

1、病情評(píng)估

⑴生命體征。

⑵大便次數(shù)、形狀、性質(zhì)、顏色、氣味和量。

⑶臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。

2、心理狀況。

3、自理能力。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情變化。

2.體弱者應(yīng)臥床休息。

3.做好所需的基礎(chǔ)護(hù)理。

4.做好病人肛門周圍皮膚的護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚的清潔與干燥。

5.做好病人的食具、便器、排泄物及嘔吐物的消毒，嚴(yán)防交叉感染。

6.對(duì)大量腹瀉者,應(yīng)觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn),

必要時(shí)應(yīng)記錄出入量。

7對(duì)長(zhǎng)期腹瀉者，應(yīng)觀察是否已出現(xiàn)體重減輕、貧血以及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等

臨床表現(xiàn)。

8.腹痛時(shí)