腦動(dòng)脈瘤的麻醉處理

腦動(dòng)脈瘤的麻醉處理

一、定義

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出。

手術(shù)治療的效果與麻醉處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系，同時(shí)也與動(dòng)脈瘤圍術(shù)期多種并發(fā)癥（瘤破裂、腦缺血和神經(jīng)功能喪失）的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。注意！二、病因

動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：①先天性因素；②動(dòng)脈硬化；③感染；④創(chuàng)傷。首位病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因。

三、臨床表現(xiàn)

1.動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀

動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分患者出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。2.局灶癥狀

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，患者可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，患者可有視力視野障礙。四、分級(jí)除外未破裂動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤出血后，根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)（國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法）：Ⅰ級(jí)

無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)

頭痛較重，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征.顱神經(jīng)麻痹，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神

經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。Ⅲ級(jí)

輕度意識(shí)障礙，嗜睡，意識(shí)模糊，輕度局灶神經(jīng)體征，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀Ⅳ級(jí)

半昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)

深昏迷，去大腦強(qiáng)直

，瀕死狀態(tài)

Ⅰ級(jí)、

Ⅰ級(jí)

、Ⅱ級(jí)腦自主調(diào)節(jié)功能和顱內(nèi)壓接近正常注：

五、檢查

1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)

一般無(wú)特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞數(shù)增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。2.腰穿

動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。3.腦脊液生化檢查

糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。4.CT檢查

雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。5.MRI檢查6.體感誘發(fā)電位檢查

刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。7.多普勒超聲檢查

對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。8.腦血管造影

最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。六、診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診。七、治療1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療

主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失?。虎茏鳛槭中g(shù)前后的輔助治療手段。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)（夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤），術(shù)中采取保護(hù)腦的措施（甘露醇，巴比妥類藥等），術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。

八、術(shù)前評(píng)估1．神經(jīng)系統(tǒng)檢查、循環(huán)、呼吸功能、肝腎功能、動(dòng)脈瘤部位、大小、出血量、術(shù)前禁食2．全身狀況的評(píng)估是否存在血容量不足術(shù)前訪視應(yīng)重視病人顱內(nèi)壓是否增高，是否存在惡心嘔吐是否應(yīng)用脫水劑及利尿劑，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短，術(shù)前應(yīng)查水及電解質(zhì)的變化（低鉀血癥），以防術(shù)中對(duì)心血管功能的影響。3．術(shù)前用藥：原則為不抑制呼吸功能，不增加顱內(nèi)壓九、麻醉誘導(dǎo)目標(biāo)：平穩(wěn)，無(wú)嗆咳、血壓驟升，確保最佳的腦灌注壓（藥物），防止腦血管痙攣（低血壓）和瘤體破裂出血（動(dòng)脈瘤的跨壁壓）。動(dòng)脈瘤的跨壁壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)跨壁壓↑----通氣不足、過(guò)度通氣、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)劇烈藥物的選擇：依托咪酯：迅速、循環(huán)影響小、腦耗氧量↓、腦血流量↓、顱內(nèi)壓↓維庫(kù)溴銨：無(wú)心血管副作用、無(wú)組胺釋放順阿曲庫(kù)胺：無(wú)ICP增高芬太尼：降低循環(huán)阻力、腦血流↓灌注量↓七氟醚：腦耗氧量↓、顱內(nèi)壓↓第一個(gè)重要的環(huán)節(jié)

十、動(dòng)脈瘤夾閉前控制性降壓

經(jīng)典預(yù)防方法：剝離動(dòng)脈瘤特別是在接近腦供血?jiǎng)用}前和夾閉瘤壁時(shí)實(shí)施控制性降壓藥物選擇：鈣離子通道阻滯劑原因：腦血管平滑肌對(duì)鈣離子通道阻滯劑非常敏感，較小的劑量即可減少或阻斷鈣離子內(nèi)流，尤其時(shí)缺血后低灌注區(qū)的血流量增加明顯，從而改善微循環(huán)，防止腦細(xì)胞壞死，具有腦保護(hù)作用。第二個(gè)重要環(huán)節(jié)不同之處：開(kāi)顱前降低血壓而不是降低顱內(nèi)壓時(shí)機(jī)：剝離前20min目標(biāo)：腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)限度內(nèi)（MAP60-70mmHg）以保證足夠的腦灌注壓（老年、高血壓患者2/3)

注意：參考MAP、CVP及實(shí)際出血量，適當(dāng)輸血輸液，夾閉后停用降壓藥，適當(dāng)快速補(bǔ)充血容量，高血壓-高容量-血液稀釋療法，使血壓回升至術(shù)前水平，有利于擴(kuò)開(kāi)閉合的腦血管，改善腦血流，提高氧供，便于術(shù)野止血或腦功能的恢復(fù)，避免腦血管痙攣而至的腦組織局灶性神經(jīng)損傷、意識(shí)障礙甚至死亡。十一、麻醉維持管理要點(diǎn)

體位及呼吸道的管理麻醉腦灌注的維護(hù)術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略降低腦代謝措施藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí)術(shù)中監(jiān)測(cè)措施的實(shí)施神經(jīng)外科圍手術(shù)期補(bǔ)液的特殊性動(dòng)脈瘤破裂時(shí)麻醉處理蘇醒期的管理十二、體位及呼吸道的管理體位

頭抬高15-30度有利于靜脈回流，防止缺氧引起的ICP升高和腦水腫的發(fā)生。呼吸道管理1.避免發(fā)生呼吸道梗阻、CO2蓄積和低氧血癥2.維持足夠的麻醉深度，避免發(fā)生嗆咳和支氣管痙攣。

十三、麻醉與腦灌注的維護(hù)

危害——缺血缺氧術(shù)中組織低灌注的主要原因：CPP=MAP-ICP1.低血壓麻醉誘導(dǎo)期低血壓麻醉插管后低血壓維護(hù)合理的CPP≥70mmHg2.高顱壓控制ICP,尤其是在切開(kāi)硬腦膜前3.術(shù)中組織的牽拉拉力＜30mmHg，＜15min4.腦血管的痙攣或堵塞鈣離子通道阻滯劑十四、術(shù)中顱內(nèi)壓控制的策略顱內(nèi)壓（ICP)顱內(nèi)高壓ICP＞15mmHg任何致使顱內(nèi)容量增高的因素均可增加ICP血容量的增加腦組織的水腫

細(xì)胞的毒性血管的源性策略：1.控制插管反應(yīng)：利多卡因1~2mg/kg

2.高顱內(nèi)壓不能吸入高濃度的吸入麻醉藥≤1.0MAC

增加CBF

引起腦血流對(duì)CO2反應(yīng)性的降低使腦自我調(diào)節(jié)功能減弱

3.脫水治療滲透性利尿—甘露醇劑量：0.5-1.0g/kg。增大劑量可延長(zhǎng)作用時(shí)間，但不會(huì)更有效的降低顱內(nèi)壓速度：10-30min快速滴注引起血管擴(kuò)張，增加腦血流和升高顱內(nèi)壓，降低血壓所有的病均使用心功能較差者慎用4.皮質(zhì)激素：地塞米松（抗炎最強(qiáng)、首選）、較“強(qiáng)化可的松”大30倍，鈉潴留甚微。早應(yīng)用，術(shù)前用。10-20mg/次。5.過(guò)度通氣腦血流的調(diào)節(jié)

血液—代謝偶聯(lián)機(jī)制調(diào)節(jié)因素：PaCO2（主要）PaO2自身調(diào)節(jié)神經(jīng)源性調(diào)節(jié)是緊急處理高顱內(nèi)壓的主要措施控制在30mmHg左右

過(guò)低---腦血管收縮，可致腦組織灌注不足最好監(jiān)測(cè)SVO2進(jìn)行評(píng)價(jià)SVO2＜50%，提示低灌注，有腦缺血的可能對(duì)CO2張力反應(yīng)受損時(shí)效果差效果短（4h），4h后CBF恢復(fù)至90%。十四、降低術(shù)中腦代謝的措施（一）腦組織的能量供應(yīng)的主要物質(zhì)是葡萄糖

葡萄糖→丙酮酸→三羧酸循環(huán)→ATP↓

乳酸→大量的H+，少量的ATP（二）CMR的影響因素1.腦功能狀態(tài)睡眠↓昏迷↓↓癲癇↑↑2.麻醉藥氯胺酮、N2O↑丙泊酚↓

EEG等電位時(shí)，麻醉藥↑CMR不進(jìn)一步的降低3.溫度下降1℃，CMR下降6%EEG等電位時(shí)，溫度↓CMR進(jìn)一步的降低（三）措施：1.控制適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葴p少腦組織的電生理活動(dòng)BIS2.合理的應(yīng)用麻醉藥巴比妥類藥、丙泊酚、依托咪酯3.亞低溫狀態(tài)全身的亞低溫：中心溫度34-35℃

局部的亞低溫：冷鹽水沖洗術(shù)野十五、藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí)（一）機(jī)制：降低CMRO2減少興奮性毒性的損害抑制興奮性神經(jīng)的傳遞激活信號(hào)內(nèi)的級(jí)聯(lián)通道保護(hù)性基因表達(dá)增加清除自由基（二）吸入性麻醉藥異氟醚、七氟醚、地氟醚來(lái)源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)預(yù)處理、后處理都有效吸入濃度＜1.5MAC

缺乏臨床的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果術(shù)后認(rèn)知功能障礙是否有關(guān)？（三）靜脈麻醉藥硫苯妥鈉、丙泊酚依托咪酯（CMR↓、但抑制NO合成酶、NO合成↓，加重腦缺血）氯胺酮（CBF、CMRO2↑)芬太尼十六、藥物腦保護(hù)注意事項(xiàng)：低滲----腦水腫高血糖----腦缺血過(guò)度換氣---血管痙攣利多卡因、亞低溫、血液稀釋降低腦耗氧十七、監(jiān)測(cè)措施1.有創(chuàng)動(dòng)脈壓橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈2.中心靜脈CVP鎖骨下靜脈（首選）3.持續(xù)的PetCO2

不能等同于PaCO2監(jiān)測(cè)4.BIS值了解腦電活動(dòng)5.血?dú)夥治鯯VO2反映CO的變化評(píng)估全身氧供與氧耗之間的平衡確定輸血指征＜50%(65%-85%)SVO2＞65%氧儲(chǔ)備適當(dāng)SVO235%-50%氧儲(chǔ)備不足十八、神經(jīng)外科圍手術(shù)期補(bǔ)液的特殊性補(bǔ)液特點(diǎn)：1.病人常有意識(shí)障礙，禁食禁水，嘔吐頻繁，食欲不振，往往引起體液的紊亂。2.顱內(nèi)壓增高、腦水腫常見(jiàn)。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)來(lái)確定輸液量、質(zhì)、速度，稍有不慎就可引起致命的腦疝。3.血腦屏障是腦組織特有的特殊功能，除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須糾正。4.全麻過(guò)度換氣易造成呼吸性堿中毒。5.異常的排泄包括嘔吐輸液時(shí)也要考慮。輸液種類、輸液量和輸液方法種類：平衡液、0.9%生理鹽水、甘露醇補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量，術(shù)前累計(jì)丟失量，在此基礎(chǔ)上，要考慮麻醉引起的體液的變化，術(shù)野的蒸發(fā)及生理不顯性失水，失血及第三間隙體液的丟失，全麻引起血管擴(kuò)張、血容量相對(duì)不足。因此，在麻醉開(kāi)始階段應(yīng)常規(guī)輸注500ml的平衡鹽液，術(shù)野的蒸發(fā)及不顯性失水量，一般手術(shù)可按3-4ml/（kg.h），中等手術(shù)5-6ml/（kg.h），特大手術(shù)7-8ml/（kg.h）。對(duì)于少量及中等度失血，單純用晶體液即可。大量失血，晶膠紅懸。對(duì)于第三間隙體液的丟失，腦手術(shù)一般為6ml/k