內(nèi)科學(xué)腎病綜合征

腎病綜合征內(nèi)科學(xué)教研室定義：腎小球?yàn)V過膜通透性增加,大量血漿蛋白質(zhì)從尿中丟失,引起一系列病理生理改變臨床綜合征臨床四大特點(diǎn)（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）；（2）低蛋白血癥（小于30g/L）；（3）高度水腫；（4）高脂血癥

其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需簡(jiǎn)單記憶為“三高一低”病因

根據(jù)病因分為：原發(fā)性腎病綜合征：其診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征：糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、淀粉樣變、腫瘤、藥物及感染等皆可引發(fā)。腎病綜合征分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜型腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合征乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病發(fā)病機(jī)制與病理引起本征主要臨床病理類型的發(fā)病機(jī)制未全明了，分述如下主要病理類型有：微小病變、系膜增生性、系膜毛細(xì)血管性、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。病理類型臨床特征對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)預(yù)后微小病變型腎病電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感大多數(shù)良好系膜增生性腎小球腎炎光鏡下可見彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生及不同程度的系膜基質(zhì)增加與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差較好系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”僅對(duì)部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差差膜性腎病腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫性免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚。晚期有釘突形成約有60%～70%的早期膜性腎病患者治療后可達(dá)臨床緩解。但隨著病情進(jìn)展，病理變化加重，治療療效較差。較差局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布治療反應(yīng)較差，大多數(shù)療效不佳差病理微小病變型腎病病理光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合微小病變型腎病電鏡觀察左：正常腎小球足突右：腎小球足突廣泛融合微小病變型腎病此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20%～25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢(shì)約30%～40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低系膜增生性腎炎病理光鏡腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁

IgA腎病：以IgA／C3沉積為主非IgA腎?。阂訧gG／IgM／C3沉積為主電鏡電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下系膜增生性腎小球腎炎

臨床特征

我國(guó)發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS～30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎??；非IgANS(50%)血尿(IgA100%,No-IgA70%)；對(duì)治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理光鏡

系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM

和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成“雙軌征”(tram-tracks)。免疫熒光

IgG/C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁電鏡

內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生性腎炎)

臨床特征好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50％~60%表現(xiàn)為NS；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進(jìn)展至CRF。膜性腎病光鏡腎小球基底膜增厚上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成“釘突樣”改變腎小球內(nèi)沒有明顯的細(xì)胞增殖免疫熒光

IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿GBM沉積電鏡

GBM上皮側(cè)排列整齊的電子致密物病理膜性腎病膜性腎病的臨床特征常見于中老年，男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為NS，占我國(guó)原發(fā)性NS的25％～30％；一般無(wú)肉眼血尿，30％伴鏡下血尿；早期常無(wú)高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％；進(jìn)展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解。局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理光鏡腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光

IgM和

C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡

電子致密物積在腎小球硬化區(qū)腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合

局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：受累節(jié)段的硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化。免疫IgM、C3節(jié)段團(tuán)塊沉積。電鏡足突廣泛融合。局灶性節(jié)段性病變臨床特征

好發(fā)于青少年男性NS為主要臨床表現(xiàn)血尿(~70%)多伴有高血壓和腎功減退部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來(lái)30~50%激素治療有效,但顯效較慢;小結(jié)

“三高一低”程度與病變程度不成比例可根據(jù)臨床特點(diǎn)推斷內(nèi)部病理變化微小病變和膜性腎病不出現(xiàn)肉眼血尿微小病變和膜性腎病常伴高凝狀態(tài)伴高血壓、腎功能損害者療效差致病因素腎小球?yàn)V過膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓血容量↓ADH↑醛固酮↑利鈉素↓近曲小管吸收鈉鈉水潴留水腫水分轉(zhuǎn)入間質(zhì)蛋白質(zhì)分解代謝↑脂代謝紊亂高脂血癥NS病理生理蛋白尿(proteinuria)臨床表現(xiàn)(一)主要臨床表現(xiàn)

1.常于上呼吸道感染、皮膚感染、勞累或受涼后起病。

2.水腫常為首發(fā)癥狀，呈全身性、體位性、凹陷性水腫。

3.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等消化道癥狀

下行性

凹陷性

嚴(yán)重者可有體腔積液感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合征的并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、24小時(shí)尿蛋白定量：大于3.5g/24h.二、尿常規(guī):有蛋白，可見紅細(xì)胞三、尿蛋白電泳如具有高度選擇性，即主要成分是白蛋白，大分子量血漿蛋白如IgG、C3量很少，IgG的腎清除率/轉(zhuǎn)鐵蛋白的腎清除率<0·1者，病理類型常為微小病變。尿液經(jīng)過加熱，左側(cè)試管無(wú)蛋白，而右側(cè)蛋白尿病人的尿液加熱后出現(xiàn)蛋白沉淀。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、肝腎功能及血脂五、纖溶系統(tǒng)纖維蛋白原常升高，纖維蛋白溶酶原和抗凝血酶III可下降。六、免疫球蛋白和補(bǔ)體血補(bǔ)體水平可正?；蛳陆怠Ｃ庖咔虻鞍紫陆?。有時(shí)可檢出循環(huán)免疫復(fù)合物。七、經(jīng)皮腎穿刺診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：三高一低（1）上述的尿蛋白、低蛋白血癥(低白蛋白血癥)是診斷本征的必備條件;

（2）高脂血癥、浮腫并非診斷本征的必備條件;診斷步驟確診NS病因分類確定病理類型三高一低排除繼發(fā)確診原發(fā)腎穿刺活檢腎病綜合征判定有無(wú)并發(fā)癥鑒別診斷

主要鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病。1、小兒應(yīng)著重除外遺傳性、感染性疾病及過敏性紫癜等所致的繼發(fā)性腎病綜合征;2、中青年則應(yīng)著重除外結(jié)締組織病、感染、藥物引起的繼發(fā)性腎病綜合征；3、老年應(yīng)著重考慮代謝性疾病及腫瘤等引起的繼發(fā)性腎病綜合征。鑒別診斷過敏性紫癜腎炎(AllergicPurpura)狼瘡性腎炎(LupusNephritis)乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎糖尿病腎病(DiabeticNephropathy)腎淀粉樣變性(Amyloidosis)骨髓瘤性腎病(MultipleMyeloma)1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原【治療】一般治療對(duì)癥治療主要治療-----抑制免疫與炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）并發(fā)癥防治一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。對(duì)癥治療利尿消腫

噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯）袢利尿藥（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿藥（低右、706代血漿）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）

主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（驍悉）糖皮質(zhì)激素的治療原則起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量

(每1～2周減原劑量的10%)長(zhǎng)期維持

(以最小有效劑量～10mg/d維持半年）激素療效的評(píng)價(jià)激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無(wú)效)長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用感染藥物性糖尿醫(yī)源性庫(kù)興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用用于激素依賴型或激素抵抗型一般不作為首選或單獨(dú)用藥100mg/d分次口服或200mg隔日靜注；累積劑量為6～8g；不良反應(yīng)主要為：

骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃腸道反應(yīng)脫發(fā)免疫抑制劑CsA用于難治性NS、抑制T輔助細(xì)胞主要副作用肝腎毒性MMF抑制T、B淋巴細(xì)胞嘌呤代謝用于難治性NS，副作用小腎病綜合征的抗凝治療血漿白蛋白低于20g／L即應(yīng)開始抗凝治療；肝素或低分子肝素／華法令或香豆素類藥物；維持凝血時(shí)間／凝血酶原時(shí)間于正常的一倍；抗凝的同時(shí)可輔以抗血小板藥物；發(fā)生血栓、栓塞者盡早給予溶栓治療；抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。急性腎衰竭①袢利尿藥:對(duì)袢利尿藥仍有效者應(yīng)子以較大劑量利尿以沖刷阻塞的腎小管管型;②血液透析:利尿無(wú)效，并己達(dá)到透析指征應(yīng)予血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫;③原發(fā)病治療:因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療;④堿化尿液可口服碳酸氫鈉磷化尿液，以減少管型形成蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂中藥黃芪(30一6og煎服)可促進(jìn)肝白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可如洛伐他汀()paamatin)等;或降甘油三酯為主的如非諾貝特“enofi-brats)等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，則無(wú)需再繼續(xù)藥物治療。

其他1、免疫增強(qiáng)刺激