重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識2024

重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）推薦意見講解人：XXX2024.6.12醫(yī)院感染本共識推薦總則重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則小結與展望1234目錄頁PAGEOFCONTENTPart1

醫(yī)院感染推薦意見重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指患者在住院期間獲得的感染，被學界稱為一場困擾全球已久的沒有硝煙的戰(zhàn)爭[1-2]。我國醫(yī)院感染發(fā)生率從2012年的3.22%下降至2018年的1.98%[3]，雖呈明顯下降趨勢，但其中仍有約30%的醫(yī)院感染發(fā)生于重癥醫(yī)學科[4]。究其原因，重癥醫(yī)學科絕大部分患者存在慢性疾病和急性生理功能紊亂，留置導管且使用大量支持設備[5]，故重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染以呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染以及導管相關尿路感染最為常見，且感染的菌種大多為多重耐藥菌，大大增加了治療的難度[6]。但需明確的是，患者處于高危狀態(tài)以及留置導管不應成為醫(yī)院感染發(fā)生的理由，而一旦發(fā)生醫(yī)院感染往往給患者帶來嚴重不良后果[7]。有效預防重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染是重癥救治的前提。大量研究證實，多種感染控制措施可有效降低重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染的發(fā)生率[8-10]，但不同重癥醫(yī)學科之間的醫(yī)院感染發(fā)生率大相徑庭，其中原因雖不乏與病種和患者病情嚴重程度相關，但更多的是醫(yī)院感染防控水平存在差異。醫(yī)院感染當前重癥患者醫(yī)院感染發(fā)生率已成為評價重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量的重要指標之一。重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染防控涉及多個環(huán)節(jié)，需從理論、管理、教育、規(guī)范、監(jiān)督等多個層面共同發(fā)力。此外，單一的感染控制措施作用有限，需在不同位點多措并舉，如通過完善和落實臨床操作的各項要求避免和減少醫(yī)院感染的發(fā)生、規(guī)范環(huán)境清潔和接觸隔離措施減少多重耐藥菌的傳播、提高抗菌藥物使用的合理性減少多重耐藥菌的誘導和篩選壓力等，最終形成合力，才能實現(xiàn)醫(yī)院感染的有效防控[11-12]。2024年3月，國內(nèi)多名重癥醫(yī)學、感染病學及醫(yī)院感染相關專家在參考國內(nèi)外最新循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，結合臨床實踐，形成了《重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）》，旨在為重癥醫(yī)學科制訂醫(yī)院感染防控策略提供相關依據(jù)。Part2本共識推薦總則推薦意見重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）本共識推薦總則1.1感染控制目標主要以降低重癥患者醫(yī)院感染風險，避免感染進一步加重重癥患者的病情，縮短治療周期，最終促進重癥患者的病情恢復為主要目標；同時兼顧減少抗菌藥物的使用，降低其耐藥性擴散。對于重癥患者而言，在原發(fā)病的基礎上，治療過程中出現(xiàn)新發(fā)感染是另一種致命打擊，同時醫(yī)院感染的致病菌往往存在多重耐藥，進一步增加了治療的難度，因此重癥醫(yī)學科內(nèi)的感染控制是重癥患者治療過程中需嚴防死守的底線。1.2目標人群入住重癥醫(yī)學科的重癥患者。1.3共識使用者所有類型醫(yī)院的臨床醫(yī)生，尤其是重癥醫(yī)學科醫(yī)生。一、嚴格落實主體責任本共識推薦總則1.4推薦意見、證據(jù)及推薦說明2024年3月，國內(nèi)多名重癥醫(yī)學、感染病學及醫(yī)院感染相關專家召開了工作會議，討論重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀及其問題，決定成立“重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）”編寫組。編寫組以“院內(nèi)感染”“重癥感染”“nosocomialinfectionANDICU”“hospitalacquiredinfectionANDICU”“infectioninhospitalANDICU”“catheter-relatedinfectionANDICU”“CRBSI”“ventilator-associatedpneumonia”“VAP”等為主題詞檢索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2024年3月31日，經(jīng)去重處理后共獲得相關文獻275篇，閱讀文獻摘要及精讀全文后，最終納入符合本共識主題的文獻42篇。同時，采用2001年牛津循證醫(yī)學中心制定的證據(jù)等級（表1）對文獻進行分類。一、嚴格落實主體責任本共識推薦總則表12001年牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)等級分類一、嚴格落實主體責任本共識推薦總則基于牛津分級的循證醫(yī)學證據(jù)，結合既往工作經(jīng)驗，共識編寫組認真討論后形成初稿。2024年4月，通過德爾菲法向全國52名重癥醫(yī)學、神經(jīng)重癥、感染病學、感染控制、重癥護理等相關領域專家征集意見，前后開展了4輪意見征集并進一步形成共識條目,包括15條推薦意見，并對推薦意見進行綜合評分（0~9分），其中，0～3分為不推薦，4～6分為弱推薦，7～9分為強推薦。2024年5月，再次組織編寫組召開會議，對共識條目進行審閱和討論，根據(jù)討論意見，在綜合評分的基礎上，對條目進行最后修訂，形成終版共識。一、嚴格落實主體責任Part3重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則推薦意見重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則專家共識（2024）重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則醫(yī)生需認識到重癥狀態(tài)導致的機體防御機制破壞是重癥醫(yī)院感染的根本原因【證據(jù)等級：2a；綜合評分：（7.98±1.88）分】在當前醫(yī)療條件下，具有高毒力、高侵襲力的病原菌很難在重癥醫(yī)學科存活，常見的機會性致病菌一般不會對防御機制正常的普通患者造成感染，但當患者處于重癥狀態(tài)時，機體防御機制往往被破壞，此時即表現(xiàn)出對機會性病毒菌更加易感[13]。同時，重癥必需的治療和操作為機會性致病菌的侵入創(chuàng)造了條件，最終易導致醫(yī)院感染的發(fā)生。重癥病房多重耐藥菌的播散使重癥醫(yī)院感染的致病菌更傾向于耐藥[14-16]，抗菌藥物的大量使用產(chǎn)生的誘導和篩選機制導致多重耐藥菌成為重癥病房的優(yōu)勢菌[17-18]，同時造成的菌群失調(diào)也為發(fā)生新的感染留下了隱患。一、嚴格落實主體責任意薦見1推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則認識重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的根本原因，對理解后續(xù)重癥醫(yī)院感染控制策略的制訂具有重要意義。積極有效地救治重癥患者有助于消除醫(yī)院感染的高危因素，但此過程中避免操作導致的醫(yī)院感染是保證重癥患者救治成功的基礎。通過各種輔助手段對被破壞的防御機制進行替代補救是醫(yī)院感染控制的出發(fā)點。而針對無菌操作，如中心靜脈導管的留置和使用，嚴格操作規(guī)范是預防醫(yī)院感染的關鍵；針對相對非無菌區(qū)域的介入操作，如人工氣道的建立和使用過程中，通過口腔管理、痰液引流、肺部物理治療等維持患者局部正常微生態(tài)是預防醫(yī)院感染的核心。對于多重耐藥菌的管控，首先需減少不必要的抗感染藥物應用，這需要更為精準的診斷和更有針對性的抗感染治療，同時接觸隔離和環(huán)境清潔是減少已有多重耐藥菌播散的重要措施[11,19]。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應建立相應機制，推進各項感染控制措施的制定和落實【證據(jù)等級：1b；綜合評分：（8.73±0.69）分】重癥患者，無論是感染性因素還是非感染性因素導致的重癥狀態(tài)，其救治均需面對感染問題。這給臨床帶來兩點重要提示：一方面，通過積極治療原發(fā)疾病讓患者擺脫重癥狀態(tài)是控制患者發(fā)生醫(yī)院感染的根本；另一方面，治療重癥患者首先需采取必要的感染控制措施，一、嚴格落實主體責任意薦見2推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則避免患者陷入醫(yī)院感染境地，從而為重癥救治創(chuàng)造必要的條件[20]。由于重癥救治過程中，感染控制問題貫穿始終，因此所有參與重癥醫(yī)療的人員及其每一項治療操作均需遵守感染控制原則[21]，換言之，重癥感染控制需有效落實到每一個人和每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)中。單個、孤立的措施難以達到控制醫(yī)院感染的目的，這就需要制訂有效機制以保障各項措施的真正落地。這一機制內(nèi)涵應包括感染控制基本理論的普及，各項操作規(guī)范的制定，感染控制相關教學培訓、監(jiān)測方法、分析及措施的更新改進等。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥相關醫(yī)院感染控制措施是重癥醫(yī)院感染治療的基礎【證據(jù)等級：1b；綜合評分：（8.37±0.93）分】皮膚黏膜結構和功能破環(huán)是發(fā)生醫(yī)院感染的主要始動因素[22]，但從某種程度上來說，在重癥治療過程中，感染控制漏洞是醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因。在感染誘發(fā)因素未得到有效控制前，導致感染的機制仍然存在，此時往往在治療現(xiàn)有感染的同時，新的感染仍不斷出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)為在抗感染藥物治療過程中，感染反復發(fā)生、遷延不愈，且檢出的病原菌也不斷變化，說明相繼有新的病原菌在侵入機體。一、嚴格落實主體責任意薦見3推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則只有完善感染控制措施，去除導致感染的原因，在抗感染藥物和患者機體自身免疫力改善的雙重作用下，醫(yī)院感染才能逐漸好轉。臨床上，除多重耐藥菌感染時抗菌藥物的使用受到嚴重限制外，重癥感染控制措施存在缺陷是導致感染持續(xù)和感染疊加的另一個重要原因。此外，通過針對重癥本身的有效治療使患者盡快脫離重癥狀態(tài)是避免和治療重癥醫(yī)院感染的基礎，如盡快拔除留置的中心靜脈導管，盡快脫離呼吸機并拔除人工氣道等。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)院感染控制的執(zhí)行與監(jiān)督應分解為可執(zhí)行的具體措施和指標，并逐項推進【證據(jù)等級：2b；綜合評分：（8.56±0.78）分】降低重癥患者醫(yī)院感染發(fā)生率是重癥感染控制的終極目標。為此，需將這一大目標根據(jù)內(nèi)在因果聯(lián)系細分為能夠執(zhí)行、落實和監(jiān)督改進的小目標，主要包括醫(yī)院感染率的控制、多重耐藥菌的控制和抗菌藥物合理應用3個層面，其相對獨立又相互影響。相對獨立表現(xiàn)為每個層面都有針對性的處理原則，比如抗菌藥物使用盡可能做到合理，這樣可降低其對多重耐藥菌的篩選壓力和誘導新的耐藥菌產(chǎn)生；做好病房環(huán)境清潔和相關人員的接觸隔離可減少多重耐藥菌的播散；落實床旁操作規(guī)范可直接降低醫(yī)院感染發(fā)生率。相互影響表現(xiàn)為每個層面的改變均會對其他層面產(chǎn)生影響，比如醫(yī)院感染多發(fā)勢必造成抗菌藥物的大量使用，同時加重多重耐藥菌負荷，導致多重耐藥菌控制困難，反之亦然。一、嚴格落實主體責任意薦見4推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則通過不同指標反映重癥感染控制狀態(tài)可更為有效、精準地制訂和調(diào)整相應策略，起到事半功倍的效果。而盲目采取缺乏針對性的措施，則會增加不必要的人力和物力投入，導致其依從性降低，難以達到預期效果。醫(yī)院感染率升高往往提示床旁感染控制措施存在缺陷。例如，中心靜脈導管相關的血流感染說明中心靜脈置管過程和使用過程中的無菌操作存在缺陷，針對相應操作過程進行調(diào)查和改進，可有效降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率；呼吸機相關性肺炎頻發(fā)說明重癥患者的氣道管理存在缺陷，細分成口鼻腔清潔、人工氣道氣囊的管理、痰液引流、肺部物理治療和胃腸道管理等幾個方面進行評估并調(diào)整相應策略，不僅可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，還可通過降低肺部病原菌的負荷從而提高呼吸機相關性肺炎抗感染治療效果。有效的床旁感染控制措施可通過降低重癥相關醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高重癥救治的成功率[23]。而通過減少因發(fā)生醫(yī)院感染導致的額外工作量，如反復更換中心靜脈導管的次數(shù)、降低呼吸機使用時間等，最終可提高總的工作效率。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則為有效貫徹各項感染控制措施，應建立具體的操作規(guī)范【證據(jù)等級：2c；綜合評分：（8.31±1.49）分】雖然針對重癥感染控制，國內(nèi)外有各種指南可以參考[11,20,24-25]，但要讓這些指南充分發(fā)揮應有的作用，必須根據(jù)本科室的具體情況建立行之有效的操作規(guī)范。由于科室內(nèi)具體操作者的年資和水平存在差異，個人對指南的理解不同，在具體工作中又會因各種外界因素影響而產(chǎn)生偏差，最終決定了感染控制效果千差萬別。但這并非由個人能力所決定，而是整體管理水平的體現(xiàn)，因此需要采取系統(tǒng)的多環(huán)節(jié)精細化管理。一、嚴格落實主體責任意薦見5推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則以“盡早拔除不必要的中心靜脈導管”這一原則為例[11]，這是預防中心靜脈導管相關血行性感染的重要措施，但如何判定導管留置的必要性，每個人的標準不同，這在客觀上難以落實“盡早拔除”的理念，需要科室反復討論拔除標準，并以規(guī)范的形式確定下來，每個人必須遵守。規(guī)范的制定過程不是簡單地把指南推薦意見羅列出來，而是通過學習指南、理解指南的過程，以規(guī)范的形式把學術內(nèi)涵貫徹到本科室的實際操作中。把重癥相關操作的每一個細節(jié)都從感染控制的角度進行規(guī)范。規(guī)范一旦制定，所有相關人員必須學習和遵守，避免因個人因素導致在執(zhí)行過程中發(fā)生偏差。監(jiān)督機制是規(guī)范執(zhí)行的保障，通過監(jiān)督促進規(guī)范的落實，也可通過監(jiān)督發(fā)現(xiàn)規(guī)范的不足之處進而加以改進。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應建立重癥感染控制規(guī)范更新修正機制【證據(jù)等級：2c；綜合評分：（8.25±1.52）分】同重癥救治一樣，重癥感染控制的理論、技術和方法一直在不斷更新，因此規(guī)范亦需要不斷更新，才能適應當代重癥醫(yī)學的發(fā)展。例如，無針輸液接頭的臨床應用，其本身降低了醫(yī)務人員針刺傷的風險，但由于其結構的復雜性造成消毒困難，潛在增加了感染風險[26]，因此關于輸液接頭的消毒規(guī)范必須隨之更新，而新技術的開展需要感染控制規(guī)范的保駕護航。在重癥救治的臨床實踐中，有些情況在制訂規(guī)范時未考慮到，而有些規(guī)范在某些特殊情況下又不完全適用，因此應定期對已制定的規(guī)范進行更新和修正以適應臨床需求。修改和更新不僅不會動搖規(guī)范的權威性，恰恰相反，只有不斷更新和修正，才能保持規(guī)范始終立于學術的制高點，更好地發(fā)揮臨床指導價值。一、嚴格落實主體責任意薦見6推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應建立以本科室感染控制規(guī)范為核心的培訓與考核機制【證據(jù)等級：2a；綜合評分：（7.50±2.68）分】首先，重癥感染控制培訓需傳遞“重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染具有可預防性”這一理念。在很多人的認知中，重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染合情合理且司空見慣。在這種思想的指導下，重點必然放于醫(yī)院感染的診斷、治療及預防用藥上。如果發(fā)生醫(yī)院感染的機制不能被清晰認識，病因即無法得到控制，重癥醫(yī)院感染無論從預防還是治療上將均難以取得良好的效果。一、嚴格落實主體責任意薦見7推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則其次，培訓應強調(diào)規(guī)范的作用。規(guī)范是我們認知的所有理論和技術在臨床行為上的體現(xiàn)，而規(guī)范落實到臨床需要所有相關人員理解、接受和準確執(zhí)行，因此需要多次、反復培訓。在很多情況下，并非感染控制技術不夠成熟，而是操作者在進行各種臨床操作時的基本要求落實不到位。其重要原因之一即是培訓和考核的缺失。通過系統(tǒng)培訓可讓操作者認識到感染控制措施的重要性、必要性，同時培訓后的考核機制可強化培訓效果，確保各項措施能夠在臨床準確落實。再次，培訓應強調(diào)目標導向的感染控制策略的調(diào)整[27]。每一種感染的每一個細節(jié)管理，例如，重癥患者的肺部物理治療是否有效，是否需要增加治療強度、頻率或改變方式等，均需進行評估后才能調(diào)整，以達到最理想效果。而每一個小目標的實現(xiàn)是降低重癥患者醫(yī)院感染率這一最終目標實現(xiàn)的基礎。換言之，充分的培訓是改善感染控制措施執(zhí)行依從性的重要一環(huán)。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應建立感染控制操作相關常規(guī)監(jiān)督和反饋機制【證據(jù)等級：1b；綜合評分：（7.71±2.65）分】當前大量研究證明，良好的感染控制措施可有效降低重癥醫(yī)院感染的發(fā)生率。但在每一個具體的醫(yī)院感染事件中，很難與某一個未充分落實感染控制措施的操作確立明確的因果關系，因為向前追溯時可發(fā)現(xiàn)在一定時間內(nèi)有多人、多次進行了與本次感染相關的操作，很難界定哪一次不規(guī)范的操作與感染發(fā)生有關。這是改善感染控制措施依從性的最大障礙之一。為克服這一障礙，除結果導向外，更應強調(diào)過程管理。一、嚴格落實主體責任意薦見8推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則過程管理是通過多種方法讓所有操作符合既定的感染控制標準，從而避免不良后果的發(fā)生[28]。通過規(guī)范的制定和培訓，可使感染控制具有可操作性、可評價性和可監(jiān)督性。在臨床實踐中，通過有效的監(jiān)督手段可促使規(guī)范充分落實，同時也可觀察落實過程中的問題，反過來修正規(guī)范。從理論的理解、消化到規(guī)范制定，再到監(jiān)督執(zhí)行，最后反饋并結合結果進行分析，可優(yōu)化整個感染控制過程，使之形成閉環(huán)管理。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應建立醫(yī)院感染的確診和疑似病例討論機制【證據(jù)等級：2c；綜合評分：（8.37±0.93）分】任何醫(yī)院感染病例都可能提示當前感染控制存在缺陷。針對重癥相關醫(yī)院感染病例開展討論和分析，可發(fā)現(xiàn)臨床實踐工作中的諸多具體問題，包括感染控制措施本身的缺陷，執(zhí)行過程中依從性差的原因等。針對性地采取相應措施是感染控制進一步落實和推進的動力。在病例討論中，需要克服“感染原因與高危因素混淆”的誤區(qū)。幾乎每一例重癥患者都有醫(yī)院感染的高危因素，但不代表都會發(fā)生感染，高危因素不能成為感染發(fā)生的理由[29]。重癥感染控制與高危因素應是對應的——正因為有高危因素的存在才有感染控制的必要。也正是如此，重癥感染控制應作為重癥患者救治的基礎，避免具有多種高危因素的重癥患者在救治過程中發(fā)生醫(yī)院感染，從而導致整個治療的失敗。一、嚴格落實主體責任意薦見9推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則此外，新的醫(yī)療技術不斷更新，其對感染控制的影響首先表現(xiàn)在個案上，這些可在具體病例討論中被發(fā)現(xiàn)，同時新的感染控制理念和技術也應先在個案中進行驗證。需注意的是，病例討論也是宣傳貫徹重癥醫(yī)院感染控制策略的窗口，值得認真對待。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則重癥醫(yī)學科應從感染控制角度關注非預期的體溫波動【證據(jù)等級：3a；綜合評分：（7.88±1.60）分】多種因素可導致重癥患者的體溫出現(xiàn)波動，在排除原發(fā)疾病本身導致的體溫波動外，醫(yī)院感染是其中較為常見的原因，但此時可能尚未達到感染診斷標準。例如一過性菌血癥出現(xiàn)發(fā)熱，由于抽血時患者體內(nèi)含菌量低，或血培養(yǎng)敏感度低等問題導致結果為陰性[30]，隨著細菌被機體免疫細胞清除，體溫可很快恢復正常。這種情況可能是床旁操作過程中無菌操作不嚴格所致，也可能與液體配置環(huán)節(jié)的輕度污染有關，常被冠以“體溫波動”而未引起重視，但這種炎癥過程對機體的損害在累積，到一定程度時就會出現(xiàn)明顯的器官功能損害表現(xiàn)[31-32]。能夠明確診斷的醫(yī)院感染只是所有醫(yī)院感染的一部分，無論何種原因導致的不能用原發(fā)疾病解釋的非預期體溫波動都需要高度關注，這對重癥醫(yī)院感染防控提出了更高要求。一、嚴格落實主體責任意薦見10推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則應注意鑒別機會性致病菌定植和感染狀態(tài)，以及二者之間的相互轉化【證據(jù)等級：2a；綜合評分：（8.02±1.55）分】除因無菌操作不嚴格導致細菌直接入血外，機會性致病菌導致感染首先需經(jīng)過患者的皮膚、氣道黏膜或消化道等途徑定植。此時，若機體的防御屏障完整，機會性致病菌難以突破皮膚黏膜屏障導致感染[33-34]；若黏膜屏障和局部微生態(tài)遭到破壞，定植的機會性致病菌則可引發(fā)機體發(fā)生感染，如呼吸機相關性肺炎[35-36]。單純從實驗室檢查結果上難以區(qū)別檢出的機會性致病菌是定植狀態(tài)還是感染狀態(tài)；此外，若患者具有感染的臨床表現(xiàn)，在疑似感染部位獲得的標本中檢出機會性致病菌時才考慮為感染相關病原菌。一、嚴格落實主體責任意薦見11推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則這些機會性致病菌雖然致病力相對較弱，但因其常常具有極強的耐藥性，一旦感染，后續(xù)抗感染藥物的選擇將受到極大限制。避免機會性致病菌定植已是重癥感染控制的重要方面，主要措施包括：完善環(huán)境清潔和接觸隔離的各項操作，避免因致病菌播散導致周圍患者發(fā)生多重耐藥機會性致病菌定植。臨床實踐中最常見的問題是未被發(fā)現(xiàn)的感染控制漏洞和某些環(huán)節(jié)的過度強調(diào)，例如，病房內(nèi)水龍頭和洗手池距離醫(yī)療區(qū)域過近，缺乏相應的隔離措施；又如，病房的不當隔離不僅造成人力物力浪費，且導致感染控制措施難以長期有效落實，反而影響醫(yī)療行為的展開。此類問題需要以目標為導向，不斷優(yōu)化相應的感染控制措施，以達到理想效果。避免定植轉化為感染是感染控制中另一項重要任務。適當?shù)目谇还芾韀37]、充分的痰液引流和良好的肺部物理治療[38]是減少局部機會性致病菌由定植轉變?yōu)楦腥镜闹匾A防手段，其核心理念是降低局部機會性致病菌負荷，使其難以達到致病水平。在已經(jīng)發(fā)生機會性致病菌感染的情況下，通過降低局部菌負荷也可為感染治療創(chuàng)造有利條件。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則應注意抗菌藥物對機體微生態(tài)的影響【證據(jù)等級：1c；綜合評分：（8.21±1.18）分】機體與外界交通的區(qū)域均有相對穩(wěn)定的特定微生態(tài)，如皮膚、消化道、泌尿生殖道等。局部微生態(tài)通過占位效應及代謝改變等機制限制外來其他微生物入侵，成為機體預防感染的重要生物屏障[39-40]。研究證明，抗感染藥物是破壞這種微生態(tài)的重要原因。正常情況下，機體微生態(tài)中除了非致病的正常菌群外，也常伴有少量具有耐藥性的機會性致病菌[41]。在應用抗感染藥物后，機體耐藥性低的正常菌群會被大量殺滅，而耐藥性高的機會性致病菌則會迅速增殖，從而導致感染[40-42]。目前，重癥醫(yī)學科使用抗感染藥物非常普遍。盡可能減少抗菌藥物的應用是減少機會性致病菌感染的重要策略之一。無論是預防用藥還是治療用藥，明確的指征、確切的診斷、規(guī)范的評估均是精準使用抗感染藥物的基礎。一、嚴格落實主體責任意薦見12推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則明確的指征是指在抗感染藥物使用前有明確使用的目的，如果是預防性用藥，應先明確感染類別、預防時長，一旦需要預防的因素解除即應立刻停藥。臨床常常為了“保險起見”而擅自延長抗菌藥物的使用時間或更改為廣譜抗菌藥物，此種現(xiàn)象應予以糾正。確切的診斷包括感染部位和致病菌診斷明確，應避免模棱兩可的診斷和在此基礎上的抗感染藥物使用。同時，診斷中還應包括嚴重程度的評價，如影像學表現(xiàn)、器官功能的改變、炎癥指標的改變等，為治療后效果評價作好準備。規(guī)范的評價是指在抗感染過程中，需對治療效果進行及時評價，以評估前述診斷和治療的正確性，常采用診斷感染和使用抗感染藥物的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查作為評價指標。隨著更多檢查結果的出現(xiàn)，如實驗室或影像學資料等，診斷也應進一步被修正，并根據(jù)治療效果隨時調(diào)整治療策略。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則需注意的是，感染的發(fā)生與發(fā)展受多個環(huán)節(jié)的影響，抗感染治療也是對多個環(huán)節(jié)的管控，如解除導致感染的原因、做好感染控制避免醫(yī)院感染的反復疊加、感染灶的充分引流等，而抗感染藥物應用只是其中一個關鍵環(huán)節(jié)。應避免過度依賴抗菌藥物的使用而導致整個治療失敗。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則以細菌侵入通路為核心的節(jié)點控制策略可有效降低中心靜脈導管相關血流感染【證據(jù)等級：2b；綜合評分：（8.38±1.05）分】經(jīng)皮膚表面穿刺進入封閉無菌的血管內(nèi)并置入導管，是重癥救治過程中的重要操作之一，該操作為重癥患者治療和監(jiān)測提供了重要途徑，但同時也為細菌入侵提供了可乘之機。通過如下一系列策略做好中心靜脈導管相關血流感染的預防是使用導管的前提[24-25]。一、嚴格落實主體責任意薦見13推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則1節(jié)點的確定：導致中心靜脈導管相關性感染的機制可分為沿導管內(nèi)腔進入和沿導管壁侵入。從臨床流程出發(fā)可捋出因導管置入和操作導致血管內(nèi)無菌環(huán)境與外界有菌環(huán)境相通的環(huán)節(jié)，如穿刺置管過程、導管開放操作、配置液體操作、留置期間穿刺點的管理等，這些環(huán)節(jié)既是發(fā)生感染的關鍵環(huán)節(jié)，也是預防感染的關鍵環(huán)節(jié)。2封閉感染入路：針對上述可能導致感染的關鍵節(jié)點，制訂相應的無菌操作規(guī)范，按照規(guī)范要求進行充分消毒，阻斷細菌通過開放導管進入體內(nèi)的途徑。3節(jié)點控制策略：以上述的關鍵節(jié)點為核心，建立相應的操作規(guī)范，然后以規(guī)范為基礎進行教學和監(jiān)督，確保規(guī)范有效落實，從而讓中心靜脈導管相關血流感染的預防更具操作性。與中心靜脈導管管理類似，其他導管，如腰大池置管引流、腦室置管引流等，均可以此作為參考。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則目標導向的氣道管理策略可有效預防和治療呼吸機相關性肺炎【證據(jù)等級：2a；綜合評分：（8.19±1.46）分】與中心靜脈導管相關血流感染不同的是，雖然有多種生理保護機制，但呼吸道并非完全無菌狀態(tài)，無論是口鼻腔、上呼吸道、下呼吸道，均有相對穩(wěn)定的微生態(tài)。絕對避免口鼻腔細菌進入下呼吸道難以實現(xiàn)，口鼻腔和咽部是通往下呼吸道的重要通路，胃內(nèi)返流液也在口咽部匯聚。在會厭反射功能正常的情況下不會有大量誤吸，但受疾病狀態(tài)及相關治療的影響，重癥患者的氣道自潔能力下降，會厭反射功能削弱，留置氣管插管后聲門無法閉合，口鼻咽腔分泌物和胃內(nèi)返流物夾帶著大量細菌進入下呼吸道導致肺部感染是呼吸機相關性肺炎發(fā)生的主要機制。一、嚴格落實主體責任意薦見14推重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則如果口鼻腔被多重耐藥菌定植，后續(xù)就可能轉變?yōu)槎嘀啬退幘姆尾扛腥?，導致抗菌藥物的作用嚴重受限。肺部感染的發(fā)生除與各種病原菌侵入有關外，其決定因素在于侵入的病原菌數(shù)量。醫(yī)院感染的主要病原菌均是機會性致病菌，其本身致病力較弱，少量侵入的病原菌很快能夠被機體的防御機制清除或僅保持定植狀態(tài)，但當病原菌的數(shù)量超過機體防御能力時，即可發(fā)展為感染狀態(tài)。因此，呼吸機相關性肺炎的預防和治療需圍繞上述機制展開。一、嚴格落實主體責任重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制原則當前臨床預防呼吸機相關性肺炎的措施可概括為如下2個方面：1盡可能避免或減少口鼻腔、人工氣道的分泌物及細菌進入下呼吸道，具體措施包括加強口腔護理、人工氣道的氣囊和聲門下吸引以及半坐位等。2盡可能讓下氣道內(nèi)的分泌物及細菌排出體外，具體措施包括痰液引流（體位引流和氣道溫濕化管理）以及目標導向的肺部物理治療等[20,24-