麻醉通氣系統(tǒng)

關(guān)于麻醉通氣系統(tǒng)2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組12024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組2定義：又稱回路、氣路，是與病人相連接的聯(lián)合氣路裝置。功能：傳輸麻醉混合氣體，進(jìn)行正常的O2和CO2交換。特點(diǎn)：麻醉呼吸回路的不同影響病人吸入的混合氣體濃度。第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組3通氣系統(tǒng)種類開放式回路半開放式回路（Mapleson回路）半緊閉式回路緊閉式回路第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組4緊閉式回路又稱：完全重復(fù)吸入系統(tǒng)（AllRebreathingSystem）

是指系統(tǒng)中沒有呼出氣排出的一種麻醉方法。呼出氣體通過CO2吸收器后，全部被病人再重復(fù)吸入。這種麻醉方法是當(dāng)今最普遍采用的麻醉方法。結(jié)構(gòu)：第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組5吸氣活瓣呼氣活瓣CO2吸收器螺紋管儲(chǔ)氣囊面罩第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組6第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組7結(jié)構(gòu)：1、CO2吸收器2、呼吸活瓣和排氣閥3、螺紋管、貯氣囊和面罩第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組8病例分析患者女性，53歲，體重65kg，臨床診斷為左上腹部占位，胰尾腫物，擬施手術(shù)腫物切除術(shù)。自訴對(duì)青霉素過敏，心電圖正常，無其他并存病。入室血壓133/97mmHg,脈搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室時(shí)間17：00。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間17：15，誘導(dǎo)舒芬太尼30μg，咪達(dá)唑侖0.2mg,依托咪酯10mg，艾斯康20mg，插管順利,右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺，直管監(jiān)測中心靜脈壓，顯示9.6cmH2O，左橈動(dòng)脈穿刺，直接動(dòng)脈壓監(jiān)測，麻醉維持:瑞芬太尼150-400μg/h,七氟醚1.5-2%。手術(shù)過程麻醉平穩(wěn)，血壓維持在105/75mmHg,脈搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右。第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組9手術(shù)探查過程手術(shù)方式擴(kuò)大，改為脾臟切除，胰腺體、尾切，近端胃切，肝部分切，左側(cè)膈肌部分切除，術(shù)中失血多，19：05做一血?dú)夥治?，結(jié)果顯示：PH7.365，PCO242.8,PO2181.0.HCO323.9,HCT13%,HB4.4g/dlNa138.7K3.83Ca1.04CL106?？焖佥斪⒓t細(xì)胞6u，測一血?dú)夥治?，結(jié)果顯示：PH7.362PCO241.9,PO2307.8.HCO323.2,HCT24%,HB8.2g/dlNa137.1K4.04Ca0.97CL108。術(shù)中繼續(xù)廣泛滲血，繼續(xù)予以輸注紅細(xì)胞及血漿。第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組1020：10左右，患者輸注去白紅細(xì)胞1200ml血漿400ml患者莫名其妙的血壓上升到145/105mmHg,脈搏125次/分，呼吸12次/分左右，血氧99%。靜推舒芬太尼20μg，患者心率逐漸下降至106次，血壓直線下降至87/51mmHg。此時(shí)觀察患者口唇，顏色略發(fā)紅，眼瞼泛白，略水腫，但是臉面泛紅的厲害。20：18患者血壓降低至75/45，隨給與6mg麻黃堿，心率上升至120次/分，血壓95/62mmHg，之后心率一直上升，直至140次/分。20：32查血?dú)?，結(jié)果示：PH7.029，PCO290.6,PO2144.9.HCO327.0,HCT31%,HB10.6g/dlNa140.7K4.04Ca0.92CL103。檢查氣道壓不高，14cmH2O。第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組11第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組12檢查CO2吸收罐時(shí)，鈉石灰顏色全變了，此時(shí)考慮CO2蓄積,趕忙更換CO2吸收罐，患者血壓，心率很快就將下來了，恢復(fù)到正常值20：50再次測血?dú)庖淮?，結(jié)果顯示：PH7.353，PCO245.3,PO2205.4.HCO324.6,HCT28%,HB9.6g/dlNa138.6K3.87Ca1.04CL105。22：00手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒平順。第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組131、原理：利用堿石灰（或鋇石灰）與CO2的化學(xué)反應(yīng)，清除呼出氣中的CO2。2、堿石灰吸收劑：

5%NaOH或KOH＋95%Ca(OH)2。3、反應(yīng)式：CO2＋H2OH2CO3H2CO3＋2NaOHNa2CO3＋2H2O＋熱

H2CO3＋Ca(OH)2CaCO3↓＋H2ONaCO3+Ca(OH)22NaOH+CaCO3↓（一）CO2吸收器第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組144、堿石灰的吸收能力：100g顆?？晌?4～23L的CO2。使用有效時(shí)間因潮氣量、呼出氣CO2濃度和呼吸頻率的不同而不同。5、堿石灰指示劑：4種。6、CO2吸收器的阻力：R=KVL/AK：阻尼比；V：氣體流量；L：吸收器長度；A：吸收器的截面積第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組157、CO2吸收器的容積：350～2400ml，氣體間隙200～1200ml（應(yīng)大于潮氣量），根據(jù)年齡選用。第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組16（二）呼吸活瓣和排氣閥1、吸入活瓣（InspiratoryValve）指只有在病人吸氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。罩活瓣座活瓣盤第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組172、呼出活瓣（ExpiratoryValve）指只有在病人呼氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組183、排氣閥：手術(shù)結(jié)束或儲(chǔ)氣囊過脹時(shí)排出剩余氣體。第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組19（三）螺紋管、貯氣囊和面罩1、螺紋管：耐壓、耐扭折、順應(yīng)性小。2、貯氣囊：可進(jìn)行輔助或控制呼吸；緩沖和減少高壓氣流對(duì)肺的損傷；便于觀察病人的呼吸頻率、幅度和氣道阻力；便于麻醉氣體與氧氣混合；使萎縮肺膨脹。3、面罩第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組20

機(jī)械通氣的模式

定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣容量控制通氣（PCV）（VCV)

間歇指令通氣間歇指令通氣

SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持壓力支持通氣（PSV)第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組21定容和定壓通氣優(yōu)缺點(diǎn)比較定壓型通氣定容型通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI)能保證恒定的潮氣量不能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組22在VCV下，正常區(qū)域較病變區(qū)域時(shí)間常數(shù)短，但一直接受氣流，致過度擴(kuò)張。在PCV下，正常區(qū)域時(shí)間常數(shù)短，率先達(dá)到目標(biāo)壓力，即不再接受氣流；病變區(qū)域時(shí)間常數(shù)長，仍接受氣流，直至達(dá)目標(biāo)壓力。故理想狀態(tài)下，PCV通氣更均勻。

第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組23機(jī)械通氣適應(yīng)證急性呼吸衰竭67%

ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病5%第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組24ARDS的機(jī)械通氣治療?第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組25傳統(tǒng)通氣方法特點(diǎn)：超生理大潮氣量，(10-15L/min)慢通氣頻率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：維持正常血?dú)猓?pH、PaCO2)防止肺微小不張加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。

第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組26PEEP的作用加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。PEEP臨床意義：增加肺容積，增加功能殘氣量(FRC)，復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性使肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左的分流明顯減少。維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和組織氧合并降低FiO2至低于毒性水平。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組27PEEP的應(yīng)用治療性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會(huì)厭功能的喪失。最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％時(shí)的PEEP水平。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組28通氣目標(biāo)的變化傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血PH和PaCO2恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣機(jī)所致的肺損傷。PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會(huì)減少組織的氧輸送和降低肺胸順應(yīng)性。新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送(保護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來。第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組29PEEP的不良反應(yīng)特點(diǎn)循環(huán)功能：PEEP對(duì)循環(huán)功能的作用受多種因素影響，主要與肺容積水平、PEEP的大小和疾病的特點(diǎn)有關(guān)。（1）肺容積的影響：肺組織處于正常第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組30肺保護(hù)策略

Lungprotectionstrategies

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓＜35cmHO2容許高碳酸血癥；加用適當(dāng)?shù)腜EEP第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組31肺保護(hù)策略的實(shí)施嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì)80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月2024/6/14溫州醫(yī)學(xué)院麻醉設(shè)備學(xué)教研組32氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道吸氣平臺(tái)壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力肺損傷主要是肺泡及其毛細(xì)血