免疫組化在淋巴瘤診斷中的應(yīng)用

免疫組化在淋巴瘤診斷中的應(yīng)用國際惡性淋巴瘤會議數(shù)據(jù)：

發(fā)病率－3.5人/10萬新發(fā)病例－4.5萬人/年死亡>2萬人/年惡性腫瘤排位－男9位，女10位40-50歲為高發(fā)年齡，平均死亡年齡<50歲/上海上海世界淋巴瘤宣傳日數(shù)據(jù)：

1個新病例/9分鐘

淋巴瘤病例增多－發(fā)病率高(36萬/年,1例/每9分鐘)治療效果是好的

－治愈、長期生存、生活質(zhì)量提高診斷難度是最大的－分型不一、良惡性不一NHL發(fā)病趨勢Male

allracesAgeatdiagnosis(years)020406080100120140

55–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–84

851998–20001975–1977No.per

100,000RiesLAG,etal.SEERCancerStatisticsReview,2003.NCIWebsite.一、淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”和局限性口腔潰瘍軟額腫物(一)淋巴瘤的診斷全面體查：頸部、腋下、腹股溝的淋巴結(jié)檢查，肝、脾是否腫大，了解近期的病史如是否有感染或過敏，和既往的健康狀況血液檢查：用來除外感染或其他的疾病，也用來了解血液中是否有腫瘤細(xì)胞或腫瘤相關(guān)的一些指標(biāo)的變化，包括是否有貧血等影像學(xué)檢查：X-rays，淋巴管造影，CT，MRI用于了解體內(nèi)器官的改變淋巴瘤診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查：通過手術(shù)切取活檢或穿刺獲得一塊病變組織，送往病理科，再進(jìn)行病理切片，由病理科專家在顯微鏡下進(jìn)行檢查，才能明確診斷并區(qū)分腫瘤類型，這是獲得正確診斷的唯一途徑病理診斷臨床表現(xiàn)病理形態(tài)免疫學(xué)和分子生物學(xué)標(biāo)志病理與臨床的共識應(yīng)用與理解沒有診斷就沒有治療病理報告規(guī)范化正確解讀病理報告遵循國際分類－WHO診斷、治療和預(yù)后提示影響診斷和治療的因素臨床信息：年齡、部位、癥狀、輔助檢查結(jié)果等送檢材料：活檢、穿刺、細(xì)胞學(xué)等檢查手段：光鏡、蛋白水平、基因、遺傳學(xué)等費(fèi)用：？？？

?了解臨床相關(guān)信息（1）和濾泡聯(lián)系：濾泡顯著增生

①老年人先考慮濾泡性淋巴瘤

②年輕者先考慮反應(yīng)性增生（2）和核分裂像聯(lián)系：若在小淋巴樣細(xì)胞的背景上出現(xiàn)較多大中細(xì)胞的核分裂：

①兒童～年輕人:反應(yīng)性增生可能性大

②年老體弱者:淋巴瘤的可能性大

●年齡(提示免疫狀態(tài))

?若先有發(fā)熱后有淋巴結(jié)腫大:炎癥的可能性大?若先有淋巴結(jié)腫大后有發(fā)熱:淋巴瘤的可能性大

●

發(fā)熱：提示病變的性質(zhì)●病變的演變過程?淋巴結(jié)腫大時間的長短、累及的部位、伴隨癥狀●血像、骨髓情況●治療情況抗炎抗癆激素治療預(yù)防接種規(guī)范樣本處理－取樣活檢組織過小，取材擠壓嚴(yán)重中性10％福爾馬林固定液避免穿刺細(xì)胞學(xué)：淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)為正常分化階段改變減少穿刺活檢：只能反應(yīng)局部信息，如：霍奇金淋巴瘤組織處理－脫水不足切片處理－過厚、刀痕染色欠佳－過淺、過深透明不好－難以辨認(rèn)細(xì)胞規(guī)范樣本處理－處理難以觀察結(jié)構(gòu)破壞的情況、細(xì)胞分化的特點(diǎn)（二）淋巴瘤診斷的局限性

淋巴瘤診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、手術(shù)所見、肉眼改變和鏡下特征綜合分析得出的。有時尚須結(jié)合特殊檢查，甚至隨訪結(jié)果才能確診，所以淋巴瘤診斷需隨著不斷的實踐和總結(jié)經(jīng)驗才能逐步提高。

其次，活檢標(biāo)本、大體取材和切片檢查都屬抽樣檢查，最終鏡下看到的僅是病變的極小部分，有時不能代表整個病變，病理醫(yī)師在做診斷和臨床醫(yī)師閱讀病理報告均應(yīng)加以注意。1）制約病理醫(yī)師做出診斷的客觀因素●送檢的標(biāo)本不合要求：

過小、擠壓過重、組織無代表性、壞死、分泌物等。不同部位標(biāo)本未標(biāo)明解剖部位等?！袢〕龅慕M織固定或送達(dá)不規(guī)范

10％福爾馬林（90％酒精），＞5倍●未提供病理診斷所需的臨床資料（申請單填寫不正確、不詳細(xì)）；年齡和病程等●

來自病理標(biāo)本制作技術(shù)方面的因素假象假象2）制約病理醫(yī)師做出診斷的主觀因素●診斷病理學(xué)涵蓋面太廣與病理醫(yī)師個人知識面有限之間的矛盾（亞?？疲癫±磲t(yī)師的層次和個人理論技術(shù)素質(zhì)的差異（會診）●病理診斷的主觀性和經(jīng)驗積累方面的矛盾（時間）（三）病理診斷的表述形式及其含義1）明確或基本明確的診斷（病理應(yīng)對此負(fù)責(zé)）直接明確的診斷：如（鼻咽）NK/T細(xì)胞淋巴瘤；基本明確的診斷：病變性質(zhì)明確，如炎癥、良性病變、惡性病變等，但具體屬于哪一種還不能肯定；如（淋巴結(jié)）肉芽腫性炎。2）不能完全肯定或有所保留的診斷受各種因素的影響，特別是那些只具備部分診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變常用的診斷形式；在診斷的前后加“考慮為….”，“符合…”“傾向于….”，“疑為….”，或“….可能性大”等不太確切的修飾詞。臨床不能將這種病理診斷作為完全可靠的依據(jù)，只能作為重要參考。3）既不能肯定，也不能否定的診斷

根據(jù)送檢材料，既不能肯定，也不能否定臨床診斷時，則可寫明“不能排除”，例如增生淋巴組織，不能排除惡性淋巴瘤。一般常須進(jìn)一步確診。4）符合性診斷送檢組織無診斷特異性或某些疾病本身在活檢診斷中無特征性，而其組織形態(tài)與臨床診斷相符，則常在病名冠以“符合”。5）描述性診斷送檢材料不能滿足對病變的診斷要求，如全為血塊、壞死或正常組織。（四）臨床－病理醫(yī)師經(jīng)常溝通、切磋病理科不是檢驗科不能認(rèn)為病理醫(yī)師在顯微鏡下看病變是“一眼定乾坤”，無需參考臨床信息；也不能認(rèn)為臨床提供了信息，病理就會跟著臨床跑。明顯與臨床不符的病例，要及時與病理醫(yī)師商量，不要誤認(rèn)為病理診斷都是正確的。病理診斷離不開臨床資料，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)填寫病理申請單，盡量配合病理醫(yī)師提供進(jìn)一步的信息或做進(jìn)一步的檢查。二、免疫組化在

淋巴瘤診斷中的應(yīng)用免疫組織化學(xué)在淋巴瘤診斷中的作用：鑒別反應(yīng)性增生和淋巴瘤鑒別淋巴瘤和其他的惡性腫瘤進(jìn)行淋巴瘤的分型淋巴瘤的分級和預(yù)后靶向治療的檢測前前Bcell前Bcell未成熟Bcell成熟Bcell活化BcellPlasmacell前體B細(xì)胞抗原非依賴性幼稚B細(xì)胞抗體依賴性生發(fā)中心&生發(fā)中心后細(xì)胞抗體依賴性TdTCD20,CD22CD19,PAX5CD79aCD10Bcl-6CD138CytoplasmicCD22前胸腺細(xì)胞被摸下胸腺細(xì)胞皮質(zhì)胸腺細(xì)胞髓質(zhì)胸腺細(xì)胞外周T細(xì)胞PrecursorcellsMatureTcells細(xì)胞漿表面CD4CD8CD1CD4,CD8CD3CD2CD7TdT成熟B細(xì)胞腫瘤成熟T和NK細(xì)胞腫瘤非霍奇金淋巴瘤（NHL)

B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞腫瘤前B細(xì)胞腫瘤前T細(xì)胞腫瘤前淋巴母細(xì)胞淋巴瘤PLL,SLL/CLL,FL,PL,LPL,HCL,MCL,MZL,BL,DLBCL,…PLL,SLL/CLL,NK/T,LGL/MF,ALCL,ATCL,EITCL,AITCL,PTCL,…淋巴瘤為什么要區(qū)分類型淋巴瘤組織分型很多，不同類型淋巴瘤的疾病發(fā)展過程、治療方法和預(yù)后均不相同，當(dāng)然治療的效果也差別很大。有些緩慢生長的淋巴瘤，病人可以不治療而存活多年，有些快速生長的淋巴瘤，若不治療則很快致命。因此，惡性淋巴瘤的診斷，一定要明確到具體類型，才能有助于選擇最佳的治療方案，準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。中國常見類型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）

濾泡性淋巴瘤（FL）

－認(rèn)識的誤區(qū)MALT淋巴瘤（MALT）－適施治療小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血?。⊿LL/CLL）成熟B細(xì)胞腫瘤成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤蕈樣霉菌病（MF）

間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）

外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL-N）NK/T細(xì)胞淋巴瘤（NK/T）

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）在西方占成人NHL30-40%發(fā)展中國家更高一些平均年齡70歲(中國小一些)男略>女至少40%發(fā)生在結(jié)外(GI)淋巴結(jié)迅速增大發(fā)生于SLL/CLL,FL,MZL,NLPHL轉(zhuǎn)化1、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）按免疫組化亞型分為:CD5陽性DLBCL、生發(fā)中心B細(xì)胞樣變型(GCB)、非生發(fā)中心B細(xì)胞樣變型(non-GCB)3類。腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19、CD20、CD22和CD79a，多數(shù)表達(dá)表面Ig(IgM>IgG>IgA)，不表達(dá)CD38、CD138、TdT。間變大細(xì)胞變型表達(dá)CD30,10%病例表達(dá)CD5(CD5陽性DLBCL),瘤細(xì)胞表達(dá)CD10(30-60%)、BCL6(60-90%)、MUM1(35-65%)。Ki67>40%。可根據(jù)CD10、BCL6、MUM1的表達(dá)區(qū)分生發(fā)中心B細(xì)胞樣變型、非生發(fā)中心B細(xì)胞樣變型。>30%瘤細(xì)胞表達(dá)CD10或CD10(-)、BCL-6(+)、MUM-1(-)診斷為GCB;其他病例則為non-GCB。

99475男63歲2008年1月黑便伴暈厥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡診斷淺表性炎，后癥狀持續(xù)，查胃底潰瘍，活檢病理有少量異型細(xì)胞。影像發(fā)現(xiàn)胃周、腹膜后、縱隔淋巴結(jié)腫大。無發(fā)熱、無盜汗、體重減輕10公斤。老年人男性多見系統(tǒng)性淋巴結(jié)腫大早期累及骨髓、脾和外周血中度惡性2、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL)套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）免疫表型：

sIg+（M+/-G）

CD5+，CD43+，CyclinD1+CD23-，bcl-6-，CD10-，F(xiàn)DC+遺傳學(xué)特征：t（11；14）（q13；q32）

BCL1基因重排CyclinD-1(+)套細(xì)胞淋巴瘤cyclinD-1(+)

男，70歲

全身淋巴結(jié)大，取右腹股溝淋巴結(jié)活檢CD20CD20CD79aBcl-2CD3CD5CyclinD1Ki67病理診斷（右腹股溝）淋巴結(jié)套細(xì)胞淋巴瘤3、濾泡性淋巴瘤（FL）西方多見，我國少見。彌漫性結(jié)構(gòu)的FL1或2級診斷有難度Bcl-2

是個鑒別良惡性的重要標(biāo)記物年20072005200420032002%6.417.487.315.846.76濾泡性淋巴瘤（FL）免疫組化檢測瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原，單一型輕鏈，IgM或IgG或IgA或IgD，85%呈bcl-2(+)，大多數(shù)FCL伴bcl-2基因重排。結(jié)節(jié)規(guī)則、圓形、有或無套區(qū)細(xì)胞中等偏小，核有裂細(xì)胞大，核圓形，核仁明顯CD20CD3Follicularlymphoma(Bcl-2immunostaining)

（右鎖骨上）淋巴結(jié)濾泡性淋巴瘤，2/3級，濾泡為主型病理診斷4、NK/T細(xì)胞淋巴瘤-鼻型東方人多發(fā)鼻、鼻咽、皮膚、腸道等局部破壞、組織壞死、血管侵犯具有NK細(xì)胞和T細(xì)胞部分抗原EBV+>90%細(xì)胞起源：T、NK、T/NK前細(xì)胞生物學(xué)行為：侵襲性腫瘤治療及預(yù)后：經(jīng)驗不足死亡率高鼻分泌物異味/出血/腫物皮膚潰瘍血管中心性浸潤C(jī)D56CD56CD56CD56Ki-67TIA-1GramBEBER診斷步驟1,組織學(xué)典型，CD3+/-,CD56+,βF1-－NK2,組織學(xué)典型，CD3+,CD56+/-,βF1+－T3,組織學(xué)或免疫組化不典型,增加EBER協(xié)助4,如果以上都不能明確診斷,建議再次活檢。

鼻咽部近80％為T/NK或T細(xì)胞淋巴瘤5、T/B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞性TdT+，CD99+，CD34+cCD3+具有診斷意義少數(shù)病例（10%）可CD79a+CD1a+Ki67高（80%）B淋巴母細(xì)胞性TdT+，CD99+PAX-5+敏感且特異標(biāo)記，CD79a+CD20可以陰性CD10+Ki67高（80%）女16歲右眼突出1個月余，間接鼻咽鏡下見鼻咽頂部腺樣體樣組織增生。頭顱MRI：顳下窩及鼻咽部廣泛異常信號，伴右側(cè)眼直肌，右側(cè)海綿竇及硬腦膜異常對比強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變可能。電子喉鏡：見鼻咽頂后壁腫物突起，右側(cè)顯著，右側(cè)咽隱窩、咽口及圓枕標(biāo)志不清，左側(cè)形態(tài)清晰。臨床診斷：鼻咽部腫物性質(zhì)待查。CD3TdTPAX5PAX5男性19歲頸部腫物半個月,右側(cè)頸部見一23cm腫物,臨床診斷:頸部淋巴結(jié)腫大。大體：灰紅色結(jié)節(jié)狀腫物2個，大者大小1.00.80.6cm，小者0.60.60.3cm,包膜不完整。

CD3CD5CD20Ki-67TdT6、間變性大細(xì)胞性淋巴瘤

(ALCL)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率較低：成人NHL

5％

兒童Largecelllymphoma

20－30％發(fā)病年齡：PrimarysystemicALCL:—ALK+兒童及青年人好發(fā)

—ALK-中老年人PrimarycutaneousALCL－主要發(fā)生于老年人70％的病例細(xì)胞特點(diǎn)Commontype

Immunophenotype非常有助于診斷CD30+EMAusually+，LCA可以-。T系標(biāo)記物

+/-(T裸細(xì)胞型)細(xì)胞毒分子常+(如.TIA-1,GramB)ALKAnaplasticlymphomakinaseALCLCD30ALCLCD43ALCLEMAALCLALKALCL標(biāo)記物選擇1、診斷：LCA,CD30,EMA,ALK,GramB2、預(yù)后：BCL-2,CD56,Ki-67,3、鑒別HL：CD15,CD20,CD3,LMP-1

DLBCL：CD20,CD79a

轉(zhuǎn)移癌：CK、HMB45淋巴瘤樣丘疹病：混合性細(xì)胞增生(T、B、活化細(xì)胞、組織細(xì)胞等)男12歲高熱20余天，腹脹腹瀉10余天，骨髓檢查提示組織細(xì)胞增多；粒、巨兩系成熟障礙。CT及超聲發(fā)現(xiàn)胰腺后方腫物，腹膜后淋巴結(jié)腫大B超引導(dǎo)下行腫物穿刺CD30ALKALK病理診斷（胰腺周圍淋巴結(jié)穿刺）彌漫浸潤的中～大異型腫瘤性淋巴細(xì)胞，伴小灶壞死，免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞CD30(+++)，ALK(+)，LCA(++),，Ki-67(+50%)，CD3(-)，