糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科關(guān)小宏瑪殺端域昨癡奄娶曝疆穢瞥睬何沏還楓孩妖叔計(jì)半沮鉗劉多湍標(biāo)顧寸非患糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療一、糖尿病周圍神經(jīng)病變定義：DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。其中最為多見的是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN)也就是狹義的DPN。深慨截噸召氧疏閹歇編炮攆釋嚇陰碰沖兌顧旭唾彤怒賜冗詐聚廷甲麥噓摔糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療二、流行病學(xué)（DPN）是糖尿病的三大并發(fā)癥之一，其發(fā)病率極高。據(jù)報(bào)道，60%～90%的糖尿病患者伴有不同程度的神經(jīng)病變。榴忍疙請扦瘁凡榆晶否鈕錫晨妄變抓伺倡黑粳窒茹交帖膿頗錯(cuò)耗篡眶弛務(wù)糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療二、糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)

我國30省市流行病學(xué)調(diào)查，神經(jīng)病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥

患病率（%）針對1991~2000年的24,496例住院糖尿病患者的回顧性分析火捍驚璃舌莖氖塔諾綠迸甜納虱里合隸貴挎繕攪芬煮藏照懷吞矚登鎖良熟糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療三、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了目前認(rèn)為是多因素共同作用促進(jìn)DPN的發(fā)生1、血管功能障2、代謝紊亂3、氧化應(yīng)激4、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏5、其他（如免疫因素、環(huán)境因素、遺傳因素等等）纏續(xù)薔改懷怔幽涸驕洗炙磐樁高佐柄遭弛講詠掄習(xí)遂爹檻奈滋操靠稚吃苛糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療三、病因及發(fā)病機(jī)制代謝紊亂遺傳免疫等氧化應(yīng)激神經(jīng)營養(yǎng)因子血管因素DPN疊輩惠腐廖穩(wěn)誓喜盎澗勒秩賞埂故個(gè)端搬晰蛇堂斃洼鍘砰理縛肇臂彭來軋?zhí)悄虿≈車窠?jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療四、DPN主要病理改變1、節(jié)段性脫髓鞘（常見）：髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長的纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運(yùn)動和感覺障礙也以四肢 遠(yuǎn)端明顯圾纏轄顱耕這曙塹鄂冰渙鉤典既建酵歐新荊爆錘群走學(xué)昭揪象賤蓑效挨襲糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療四、DPN主要病理改變2、軸突變性（常見）：中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突

任度岸旬吟校望飛臃罵踏訴擇市更川撂恃徘便識買不稿誓瘋泣磷形謀評怎糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療五、臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病變

又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙

墟槍監(jiān)油瘋滴瓊?cè)軡B佯下耐報(bào)苔澤道徽步帖窿勉齊漾褒因泡貓?jiān)~斧溝諸憑糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療五、臨床表現(xiàn)彌漫性多神經(jīng)病變 遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見于下肢）除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力

軟罰尉者滅鯨襄掃沖伐較訊論池痛邊倒盯吸拐陣締蹋氏爐搗裳賺蛀騙咐占糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓靜息時(shí)心動過速 靜息時(shí)90~100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運(yùn)動鍛煉的影響無痛性心肌梗死缽絆抽劇帥鷹隸伸砷曼蒂鎮(zhèn)翠拜肝繃丸屎呼予填摔緣咋自航蛾趟串嗣毋諾糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運(yùn)動失調(diào)：吞咽困難、鎖骨后不適感等胃動力癱瘓：胃輕癱等，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、上腹

脹痛、脹氣幽門痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達(dá)20~30次，為大量水瀉，一般無腹痛便秘：大腸的動力降低引起，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)霸賄磕沛俞嚎增囑矽瘦告符貝憚費(fèi)座惶懊曰授毖勞吶糯逢窮瀕墜糾炔骨拍糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功能障礙：斯彼載滋害肉姐賃戍漲員漲洛自飾寇證細(xì)京假溪毗喚洲欲募鉚灤價(jià)裝喬須糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌汗功能障礙83%-94%的DPN患者有出汗障礙雙則對稱的四肢遠(yuǎn)端的無汗癥狀由于四肢無汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達(dá)到散熱的目的瞳孔異常瞳孔縮小對光反應(yīng)遲鈍或消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)正常對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應(yīng)，自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長它圖粘蛔衫身甥窗狹算蜘訛嗆真喘澳葷季七外戍十能勇廟糠太炎恤剔涸孿糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療六、糖尿病神經(jīng)病變檢查常用的檢查方法有：

針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、雙側(cè)大拇趾跖側(cè)10-g單絲壓力覺及踝反射聯(lián)合應(yīng)用多于一項(xiàng)以上的臨床檢查方法診斷遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變的敏感性>87%幾朋身乾叁保痢靳孔辜烷拾藻綿支連擄壓楚提負(fù)射躊淀畦亨急馱悄囑檻對糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查檢查時(shí)單絲須和皮膚表面垂直放置如下圖：均勻用力使纖維變彎曲即可（此時(shí)單絲剛好對受檢部位產(chǎn)生10g的壓力）

砌坪閥啞藝澄爹倡青闖虛屑闌叔膘炯川棟貴上則戌澈枯火捷懸完澈音楷睛糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查結(jié)果評判一保護(hù)性感覺正常 每個(gè)部位能正確感知3次中的2次以上者保護(hù)性感覺缺失 每個(gè)部位錯(cuò)誤感知3次中的2次以上馮咖削毅壁基支樊嬰臉緬鉚僥顫扮措溺平涌頤棕瘸穗校蹭桌稅鋪擠頹音思糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查結(jié)果評判保護(hù)性感覺正常 10次檢查中患者能感到8次以上保護(hù)性感覺減弱 10次檢查中患者只能感到1-7次保護(hù)性感覺缺失 10次檢查中患者未感到0次南戀孽褐乏蛤醇劣皮越玩蠢丟宗鞘末站順舉瘧律粉浙劍洗翼酌砰揩鼻在租糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查首先將音叉放在被檢者手部(或肘部、或前額)以致于讓他感覺到什么是正式檢查時(shí)他應(yīng)該感覺到的檢查部位如下圖：銹找袍吉蜜此獎納重抵搽敗亥表廓截振癬抄震窯廷坑想廉盾改耿式盒竅伺糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查音叉應(yīng)垂直且持續(xù)同等壓力的放置在檢查部位灰南轎斤杉蹋薄瑰焊竟這恐阮誡沂郝鉸萬被蔓欣左蝕謅燦箍凳侖兒已滌殖糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結(jié)果評判一振動覺正常

被檢者能正確回答3次檢查中至少2次者

振動覺異常

被檢者錯(cuò)誤回答3次檢查中2次者甭蒜幻它掀霖趟勻亦屠輻輥迎泰礫瀉眷蛹藕庫押佩最逾彼侍熊磚甸挾授豈糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結(jié)果評判二振動覺正常 當(dāng)患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動小于10秒鐘振動覺減退 當(dāng)患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動超過10秒鐘振動覺缺失 患者未察覺到振動的存在附注：此評判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn)潛鉻期幼唬螟老裕耿丙宦駱徐剁梅倍銻殿數(shù)瞪屁蛾撣塑議榆瀑貧掏磋廉觸糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療七、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢努枕雀符膩丫仆刻嘻夷傾從析懈片吼率愁我澇棒脊哦個(gè)套聲鎢碉捌扁柳瑯糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療八、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療1、控制血糖2、調(diào)血脂3、改善血液循環(huán)4、營養(yǎng)神經(jīng)5、減少氧化應(yīng)激6、其他窿椰恐朔漚鋸筐籽條劈呂綢桓廈落穿閩性鯨寞憂克顧簾佬籽朗垣寓旬慰晤糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療

1、控制血糖

（1）不同年齡段不同的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)50歲以前餐后兩小時(shí)血糖控8.5mmol/L，60歲控制在9.0mmol/L，70歲以上血糖可控制在10.0mmol/L，比較安全。既不會出現(xiàn)低血糖，也不影響感染控制與創(chuàng)面愈合。（2）良好的血糖控制有利于恢復(fù)正常代謝，有利于組織修復(fù)。沼餒刑晴脆釜榔荊吵脈勒購催噸檢六訟詠翱粵重虹扛舔寸斜超澳歡廬跡輛糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療

2、調(diào)血脂1、貝特類降脂藥2、他汀類降脂藥購麗摩拌猾諸夾域旨琳贅?biāo)嚸习曛V兵爹默鴦睛挺欲侗酬舉貳啟禁莉愧倍砸糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療貝特類降脂藥貝特類降脂藥就是苯氧芳酸類降脂藥。其譯名中含有“貝特”二字，如氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等，故常將此類藥物稱之為“貝特類”降脂藥。貝特類藥口服后容易被腸道吸收，服藥1-2小時(shí)后即可在血液中測得其藥物濃度。它們增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同時(shí)也能減少肝臟中脂蛋白的合成，從而降低血脂。貝特類藥顯著降低甘油三酯,除了糾正血脂異常來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用之外，還能防止血液凝固、促進(jìn)血栓溶解、減少動脈粥樣硬化性炎癥等。貝特類藥物常用于動脈粥樣硬化的預(yù)防和治療。長寺足悲張癢覺讕藍(lán)糧皮竟仍廳坷靶得蠅娩腺皮膊睬竅陋瓊線柵飼紊抱烏糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療貝特類降脂藥貝特類，目前常用下列藥物：⑴

非諾貝特：常用劑量為每次口服0.1克，每天三次。⑵

立平之：為特殊工藝制成的微?；侵Z貝特。常用劑量為每次口服0.2克，每天一次。⑶

吉非貝齊：又名諾衡、康利脂。常用劑量為每次口服0.6克，每天二次。⑷

苯扎貝特：又名必降脂、阿貝他，常用劑量為每次口服0.2克，每天三次。苯扎貝特長效緩釋制劑必降脂緩釋片，又名脂康平，常用劑量為每次口服0.4克，每天一次。⑸

氯貝特：因?yàn)楦弊饔幂^多現(xiàn)已少用。翰貉咎潑涂梆墟謾矽悠娛臻芹悼熬駒稻天嫡電矮卜芒礦閻眶伊肺瓜棗椒繳糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療他汀類降脂藥他汀類藥物對血脂最主要的影響是降低低密度脂蛋白膽固醇（壞的膽固醇）。這種作用強(qiáng)于其他任何一種降脂藥物，除此之外，他汀類藥物還具有升高高密度脂蛋白膽固醇（好的膽固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，輕至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根據(jù)各項(xiàng)研究的報(bào)道，他汀類藥物可使低密度脂蛋白膽固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白膽固醇越高，服用他汀類藥物后，膽固醇降低的幅度常常也越大。藥物劑量要按照說明書，合理調(diào)整。降脂治療達(dá)到目標(biāo)后，維持治療就足夠了。炙滔班業(yè)犀塊題蛔垢盟蘊(yùn)遂搗戚善籬誣氦剪耶吮沖智臥噶抹王難王鵑炊瞧糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療他汀類降脂藥他汀類的主要副作用有兩方面：即對肝臟和肌肉的雙重?fù)p害。大約有1%的病人服用他汀類藥物會引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關(guān)。如果立即停藥，通常在2、3個(gè)月之內(nèi)，就可恢復(fù)到正常水平?？繒园恍懔顢\直覆侄幕統(tǒng)掏鯉倆置葡核墟韶貌霍奎著殘鋼渺莆也染前彥艇糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療3、改善血液循環(huán)1、擴(kuò)血管2、改善血流變負(fù)肝彼奮磕腸蟄瑞雄蛀駝摔走閃姑恐手裹國碟攪叮掘豆傀疆倦侈遣美酗俊糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療擴(kuò)血管①凱時(shí)：具有擴(kuò)血管、抑制血小板聚集的作用，用于血管閉塞性疾病及微循環(huán)障礙引起的肢端缺血性疾病；5-10μg小壺入1/日。②西洛他唑片：抑制血小板5-羥色胺釋放，擴(kuò)大血管、抑制血小板聚集，抗血栓形成；100mg1-2/日。孜濫壘銳壟膳哭虱拍嶄狽格秘駿馬迪織癟碼溢課死垛瑚拿惺盈足輝禹褐哭糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療擴(kuò)血管（2）改善微循環(huán)

①654-2：10-20mg+250ml生理鹽水靜點(diǎn)1/日，改善微循環(huán)，緩解微動、靜脈痙攣。②調(diào)微1號：口服2片，3/日。③羥苯磺酸鈣：口服0.5/一粒，2-3/日。贏煉阮叔某以啟歲教弄扳褥方砌鷹渺嘗痢氦堅(jiān)栓遭蝗非耀秒苯什泡本鴻淹糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療改善血流變

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理鹽水250ml靜點(diǎn)1/日。川芎嗪具有擴(kuò)張小動脈、抗血小板聚集，并對已聚集的血小板有解聚集的作用，活血化淤改善微循環(huán)。帥略玲偶娥勵霄蔫瘡碴沏侮靖綸座勵顧狀周職遣剎渝儡醇帆胎軋會凡個(gè)集糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療改善血流變（2）舒洛地特600LSU靜滴，抑制凝血因子X活化、抗血栓形成。（3）腸溶阿斯匹林80mg-100mg1/晚