腎臟科醫(yī)生如何運用腎臟病理提高臨床工作水平

腎臟科醫(yī)生如何運用腎臟病理提高臨床工作水平

癥狀+

體征+輔助檢查（病理）

綜合分析

診斷（全面的疾病診斷）

臨床實踐驗證這一診斷

內(nèi)科疾病的診斷程序正確認識病理檢查

在診斷中的價值

某些腎臟病病理診斷至關重要

IgAN；FSGS；Fabry病等

某些腎臟病的診斷基本上不需要作腎活檢病理檢查糖尿病腎病，惡性高血壓腎損害等

確診為慢性腎衰竭者不要作腎活檢病理檢查

男性，27歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿8月尿蛋白++，血壓正常，有時雙手指端麻木父母無腎臟?。ǖ床檫^尿），哥哥有蛋白尿入院查體：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可見散在多量直徑1mm的黑褐色丘疹，雙下肢不腫輔助檢查：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，Scr89mol/L正確認識病理檢查

在診斷中的價值

某些腎臟病病理診斷至關重要

IgAN；FSGS；Fabry病等

某些腎臟病的診斷基本上不需要作腎活檢病理檢查糖尿病腎病，惡性高血壓腎損害等

確診為慢性腎衰竭者不要作腎活檢病理檢查

糖尿病患者腎損害中10~25%為非糖尿病腎臟病2型DM伴腎損害34例

DN 6例

原發(fā)性GN 22例 膜性腎病 5例

MCD 4例

IgA腎病 4例 增生硬化性GN 1例 局灶增生性GN 1例

繼發(fā)性GN 6例 淀粉樣變 2例 乙肝腎炎 1例 紫癜腎炎 1例 新月體腎炎（III型） 1例 輕鏈腎病 1例

DN+其它腎臟病 2例 伴急性小管間質腎炎 伴乙肝腎炎Ritz：NEJM1999中華腎臟病雜志2001，8懷疑非DN而需腎活檢明確診斷：2型DM合并非糖尿病性腎損害患者大多DM病程短，多數(shù)在5年以內(nèi)；患者腎臟病與DM同時起病或早于DM發(fā)病，兩種病變間不具有時間上的關聯(lián)。2型DM合關非糖尿病性腎損害患者高血壓患病率及程度均低于DN患者，特別是在大量蛋白尿或腎功能不全時。DN造成的腎功能衰竭為慢性，以肌酐清除率每年下降2~20%ml/min的速度不可逆地惡化，而本研究中2型糖尿病合并非糖尿病性腎損害患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)治療可完全恢復。DN血尿不突出，但本研究中DM合并IgA腎病的4例患者有明顯血尿。腎臟病與糖尿病其他并發(fā)癥不平行（DM視網(wǎng)膜病變、心臟病變及周圍神經(jīng)病變）時。中華腎臟病雜志2001，8惡性高血壓的病因分布原發(fā)性惡性高血壓 37% （10）腎小球疾病 37% （10）

增生硬化型IgAN （5） 增生硬化型腎炎 （3）

LN（IV型） （1）

CKD （1）腎血管性高血壓 3.7% （1）不明原因 22.3% （6）中華內(nèi)科雜志2001，3原發(fā)性與腎實質性MHＰＴ臨床特點項目 原發(fā)性 腎實質性 P值年齡（歲） 35.17.9 29.07.0 0.085男/女 7:3 7:3 高血壓家族史 7/10 4/10蛋白尿（g/d） 1.040.81 3.742.06 0.001Scr(μmol/L） 760.6714.2 500.6368.4 0.334左心室肥厚 8/10 7/9 正確認識病理檢查

在診斷中的價值

某些腎臟病病理診斷至關重要

IgAN；FSGS；Fabry病等

某些腎臟病的診斷基本上不需要作腎活檢病理檢查糖尿病腎病，惡性高血壓腎損害等

確診為慢性腎衰竭者不要作腎活檢病理檢查

一、決定性診斷作用

IgA腎??；MCD

非IgA系膜增生性腎炎； 膜性腎?。ㄌ貏e是I期）；

二、重要診斷作用

LN；骨髓瘤引起管型腎??； 輕鏈腎病RPGN分型。免疫病理檢查在腎臟病理診斷中的作用紅斑狼瘡腎炎的診斷

首先必須是臨床上 符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷1982年美國風濕學學會標準（4/11）

1987年上海風濕病學會標準（4/13）以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的SLE22/111例20%臨床病理NS（伴血尿、高血壓）59%ⅡⅢⅣⅤ硬化1441腎炎綜合征18%21CRF14%北京醫(yī)學90，12：4伴隨臨床表現(xiàn)血相： Hb＜10g/L

95%

WBC＜4x109/L 59%

plat＜100x109/L 64%免疫血清學檢查：

ANA（+）

82% C3 ↓ 81% IgG ↑ 27% 北京醫(yī)學90，12：4LN后其他系統(tǒng)受累及時間系統(tǒng)例數(shù)LN后到其它系統(tǒng)受累時間

(月~年)發(fā)熱104~6關節(jié)痛146~6皮疹161~6脾大102~8心臟52~1脫發(fā)46~2神經(jīng)系統(tǒng)412~3淋巴結43~1日光過敏口腔潰瘍2224~42~0.5北京醫(yī)學90，12：4狼瘡腎炎進行腎活檢的意義不能依靠腎活檢來確診SLE判斷活動性和慢性病變是否活動;活動和硬化；或主要為硬化活動性和慢性病變積分狼瘡腎炎可以轉型，重復腎活檢可以判斷病情進展或好轉狼瘡腎炎病人出現(xiàn)ARF首先必須區(qū)別CRF還是ARF、A/C一、重度活動性狼瘡病變(G)二、本病引起ARF

溶血、感染、脫水→ATN,腎前性三、藥物引起ARF

抗菌素、NSAID、ACEI、利尿劑→ATN、AIN、

腎前性四、特殊類型的腎臟病變——血栓性微血管病

1，惡性高血壓

2，溶血性尿毒癥

3，抗磷脂抗體綜合征 患者女性，46歲，農(nóng)民。因“尿少、水腫、喘憋4d”于

2001年1月19日急診入院。4d前患者突然嚴重憋，不能平臥，尿量減少，300ml/24h左右；同時出現(xiàn)顏面、四肢水腫，在當?shù)蒯t(yī)院檢查，血壓220/140mmHg

。入院查體：血壓220/120mmHg,心界明顯左大，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II/6級收縮期雜音。眼底：雙乳頭水腫伴滲血。尿常規(guī)：比重1.015,紅細胞20—30/高倍視野,變形紅細胞尿,24h尿蛋白定量1.87g。血肌酐483.6mol/L,尿滲透壓

348mOsm/kgH2O。血沉55mm。C30.35g/L?？购丝贵w（+）1:1280膜型斑點型，抗雙鏈DNA抗體（+）1:10。腎病理：免疫熒光IgG（+）、IgA（+）、IgM（++）、

C3（+）、C1q（++）、FRA（-）、ALB（-），節(jié)段性沿毛細血管壁沉積。治療

急行腹膜透析，并在此基礎上加用

ACEI（開博通25mg，3次/d）治療，患者血壓控制在120/70mmHg后，沖擊量MP后續(xù)P+CTX治療。脫離透析出院一、決定性診斷作用

IgA腎??；MCD

非IgA系膜增生性腎炎； 膜性腎?。ㄌ貏e是I期）；

二、重要診斷作用

LN；骨髓瘤引起管型腎??； 輕鏈腎??；RPGN分型。免疫病理檢查在腎臟病理診斷中的作用三、可忽略：

FSGS MPGN AINATN

淀粉樣變腎損害 糖尿病腎病免疫病理檢查在腎臟病理診斷中的作用

與光鏡、免疫病理起互補作用電鏡觀察的范圍較局限，但觀察更為精細，故在多數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病中電鏡的超微結構觀察結果與光鏡、免疫病理檢查是相互吻合和互補的。電鏡檢查在腎臟病理診斷中的作用電鏡檢查在腎臟病理診斷中的作用一、決定性作用（依賴電鏡檢查方可作 出判斷） 薄基底膜腎??；微小病變腎病；

Alport綜合征；纖維樣腎小球??； 致密物沉積病（DDD）；

Fabry病等。二、重要參考價值鏈球菌感染后急性腎炎；早期膜性腎??；

IgA腎??；膜增殖性腎炎；糖尿病腎病II、

III期；淀粉樣變腎病早期；狼瘡性腎炎 當光鏡或免疫病理無法明確診斷時，依據(jù)電鏡的檢查結果可獲得明確診斷;有時提示我們重新考慮光鏡和免疫病理結果。電鏡檢查在腎臟病理診斷中的作用如何運用腎臟病理提高臨床工作水平一、了解腎臟病理在診斷中的作用

（腎活檢、病理診斷的適應證）二、善于結合臨床與病理資料作出最后 診斷三、對于病理技術的基本了解和初步讀 片能力急性腎衰竭的腎活檢指征臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周懷疑藥物過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分ARF原因不明在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因急性腎衰竭的腎活檢指征臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周懷疑藥物過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分ARF原因不明在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因慢性腎臟病基礎上的急性腎衰竭病因構成104例A/C患者（1990年1月－2001年1月）占同期ARF患者的35.5%中華腎臟病雜志２００３；１９急性腎衰竭的腎活檢指征臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周懷疑藥物過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分ARF原因不明在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因19歲男性 六周前“扁桃體炎”，曾用“抗菌素”、“退燒藥”。四周前尿少、色深，面腫。往健，一年前尿檢（-）。 入院體檢（-）。尿蛋白（+++）（3.6g/d)，沉渣：RBC多數(shù)，WBC20~40/H，Scr6.8mg/dl。急性腎衰竭的腎活檢指征臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周懷疑藥物過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分ARF原因不明在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因

腎病綜合征時腎活檢的適應癥

1、伴血尿、高血壓及腎功能損害時

2、單純性腎病綜合征 激素依賴型激素抵抗型

3、中老年病人

4、不能排除繼發(fā)性NS5、出現(xiàn)急性腎功能損害， 已排除腎前性因素者。蛋白尿單純性血尿患者腎活檢適應證

臨床上不能除外繼發(fā)性腎臟疾病者臨床懷疑為原發(fā)性腎小球疾病呈血尿伴 蛋白尿表現(xiàn)者。單純性蛋白尿>0.5g/d者蛋白尿單純性血尿患者腎活檢適應證臨床上不能除外繼發(fā)性腎臟疾病者臨床懷疑為原發(fā)性腎小球疾病呈血尿伴蛋白尿表現(xiàn)者。

單純性蛋白尿>0.5g/d者

結果（二）IgAN單純血尿或/和輕度蛋白尿IgA腎病病理特點Haas病理分級病人數(shù)百分比（％）HaasⅠ級HaasⅡ級HaasⅢ級HaasⅣ級局灶壞死型16021633164.58.525.41.20.4伴球性硬化9739伴腎間質纖維化伴腎小管萎縮611392556中華腎臟病雜志２００４，２０（６）輕度蛋白尿和病理損傷的相關性Proteinuria結果（五）中華腎臟病雜志２００４，２０（６）：１３臨床表現(xiàn)輕微的IgA腎病不容忽視，相當部分病理偏重（1/3HaasII以上，1/5HaasIII以上）微量蛋白尿同樣和病理損傷相關，是其獨立危險因子小結中華腎臟病雜志２００４，２０（６）：１３單純血尿病人腎活檢指征1、有明確家族發(fā)病史2、本人要求了解診斷及預后

隨診觀察十分重要。如發(fā)現(xiàn)尿蛋白增加；水腫；高血壓等腎臟病表現(xiàn)；和/或腎功能損害時應及時腎活檢明確病理類型及病變程度。單純性血尿患者腎活檢適應證如何運用腎臟病理提高臨床工作水平一、了解腎臟病理在診斷中的作用 （腎活檢、病理診斷的適應證）二、善于結合臨床與病理資料作出最后 診斷三、對于病理技術的基本了解和初步讀 片能力男，14歲，發(fā)現(xiàn)反復蛋白尿，嚴重水腫13年，經(jīng)反復激素治療，呈激素依賴。2月來加重。體重88kg，身高165cm，全身水腫，血壓正常，尿蛋白9g/d，Alb19g/d，尿RBC20-30/HP，腎功能正常。腎病理：IF（-）LM:30G，4個缺血性硬化，5個小球血管袢塌陷，上皮細胞增生，其余小球系膜細胞和基質輕度彌漫增生。腎小管多灶狀萎縮。腎間質多灶狀L-M浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚。男，14歲，發(fā)現(xiàn)反復蛋白尿，嚴重水腫13年，經(jīng)反復激素治療，呈激素依賴。2月來加重。體重88kg，身高165cm，全身水腫，血壓正常，尿蛋白9g/d，Alb19g/d，尿RBC20-30/HP，腎功能正常。腎病理：IF（-）LM:30G，4個缺血性硬化，5個小球血管袢塌陷，上皮細胞增生，其余小球系膜細胞和基質輕度彌漫增生。腎小管多灶狀萎縮。腎間質多灶狀L-M浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚。與病毒感染（HIV等）有關與肥胖有關家族史調查常染色體隱性遺傳（AR）CongenitalnephroticsyndromeoftheFinnishtype(CNF)FamilialNS:Recessive常染色體顯性遺傳(AD)AutosomaldominantformsofFSGS

散發(fā)型常染色體隱性遺傳（AR）CongenitalnephroticsyndromeoftheFinnishtype(CNF)位于19q13

基因NPHS1：26kb，29exons

編碼蛋白Nephrin：185-kDprotein

位于足突細胞裂隙膜 參與細胞信號轉導與CNF相關的nephrin突變：

Finmajor(121to122－0)Finminor(1109－終止密碼)常染色體隱性遺傳（AR）

FamilialNS:Recessive發(fā)病早，激素抵抗,腎功能迅速下降，病理多為FSGS位于1q25–31基因NPHS2：8exons編碼蛋白podocin

：383–aminoacid，膜內(nèi)蛋白 位于足突細胞裂隙膜 與nephrin直接聯(lián)系相關的podocin突變：

R138Q R138X常見于Arab-Israeli家族

R229Q

僅在46%的家系中發(fā)現(xiàn)NPHS2突變常染色體顯性遺傳（AD）

AutosomaldominantformsofFSGS

發(fā)病年齡偏晚，腎功能惡化緩慢進展 僅一部分患者發(fā)現(xiàn)遺傳基因的問題一部分家系與ACTN4突變有關ACTN4,19q13ACTN4actinin四個亞型之一，唯一的表達于人類腎小球的actinin家系中一些人攜帶致病基因突變，但不發(fā)病一些家系的發(fā)病與chromosome11q某個基因相關

散發(fā)型20to30%兒童散發(fā)型FSGS中可發(fā)現(xiàn)NPHS2突變成人散發(fā)型FSGS

中有NPHS2突變的報道女，30歲

4年前產(chǎn)后浮腫，180/100mmHg，診為腎病綜合征。用P.CTX治療，病情時而反復。4個月前浮腫加重，體檢胸腹腔積液。 尿蛋白11.3g/d，RBC20-25/HP，Ccr53.58，Hb84/L，WBC3.86109/L，ANA1：1000均質型，dsDNA+SSA+，C30.28g/L，SHBe抗體及HBC抗體（+），HBV抗體（-）。病 例（2）IF：滿堂亮，GCW及Ms區(qū)顆粒樣沉著IF：IgG+++，IgM+++，C3++，GCW顆粒樣沉積男，33歲 五年前勞累后下肢浮腫，檢查發(fā)現(xiàn)“腎病綜合征”，經(jīng)GCS及CTX治療，尿蛋白

，但時有反復。 半月前勞累后浮腫加重，達腎病綜合征水平，BP160/90mmHg，肝炎史不詳，肝腎功能正常，血乙肝標志物（-）.病 例（3）HBsAg+++HBcAg+++病 例（4）

74歲女性患者，因間斷發(fā)熱半個月，應用多 種抗生素和中藥后發(fā)現(xiàn)腎衰竭。入院時Hb：92g/L；尿蛋白（+），尿糖 陽 性（血糖正常），尿沉渣鏡檢:WBC： 15-20/HP（50%為單個核）。生化檢查：Scr:436.5

mol/L，K：3.27 mmol/L

，

CO2CP：14mmol/L，24 小 時肌酐清除率：6.5ml/min。

ESR：141mm/h。CRP：71.5mg/L.過敏性間質性腎炎？過敏史：無用藥史：有NSAID中藥：血竭、七厘散（含朱砂）抗菌素（藥）：環(huán)丙殺星，阿莫西林，滅滴靈，凱塞欣間質小管病表現(xiàn)低血鉀、尿糖、貧血、代謝性酸中毒診斷與治療急性腎衰竭急性過敏性間質性腎炎強的松30mg/d，4周后減量，CTX：2.2g4周后Scr由436降至190

mol/L，Ccr由6.5ml/min升為GFR36.1ml/min，出院后腎功能進一步好轉但ESR:141mm/h，CRP:71.5mg/L不好解釋隨 訪出院后1年內(nèi)3次發(fā)生“紅眼病”眼科檢查為陳舊性眼色素膜炎目前腎功能壞轉Scr220

mol/LTINU綜合征

tubulointerstitialnephritis-uveitissyndrome最后診斷

癥狀+

體征+輔助檢查（病理）

綜合分析

診斷（全面的疾病診斷）

臨床實踐驗證這一診斷

內(nèi)科疾病的診斷程序如何運用腎臟病理提高臨床工作水平一、了解腎臟病理在診斷中的作用 （腎活檢、病理診斷的適應證）二、善于結合臨床與病理資料作出最后 診斷三、對于病理動技術的基本了解和初步 讀片能力高質量的病理檢查對于

正確診斷非常重要

腎活檢標本要很好保存、處理良好的制片及染色技術

舉例:IgAN,熒光標本不好造成的困難免疫熒光、光鏡及電鏡的全面檢查

舉例:Alport綜合征,輕鏈沉積病等用發(fā)展的眼光看待腎臟病理學

。運用發(fā)展的腎臟病理學服務