難治性高血壓的診治

難治性高血壓的診治河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院常亮難治性高血壓的定義

resistanthypertensionRH2011年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》應(yīng)用作用機(jī)制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。2008年美國(guó)AHA《難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療建議》在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2013

難治性高血壓的定義

resistanthypertensionRHRH的流行病學(xué)及患病率目前具體患病率并不十分清楚，我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確流行病學(xué)患病率。

ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-24282008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）關(guān)于RH診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中所述：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合來(lái)自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。

Hypertension,2008,51(6):1403-1419RH的流行病學(xué)及患病率RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制單純收縮期高血壓ECG提示、心臟超聲證實(shí)LVH高齡

高鹽攝入慢性腎臟疾病

糖尿病肥胖長(zhǎng)期服用使血壓升高的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等大量的飲酒吸煙、長(zhǎng)期焦慮、緊張、疼痛、睡眠不足等繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓等，因病因未能消除往往血壓也很難控制。降壓藥不合理聯(lián)合、劑量一成不變或服藥時(shí)間均在早上以及應(yīng)用拮抗降壓的藥物也是血壓難以控制的原因。RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制腎臟交感神經(jīng)過(guò)度激活腎臟在RH中的作用AddYourText結(jié)構(gòu)和功能改變釋放增加活性亢進(jìn)活性增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)全身交感腎上腺素腎、心、血管傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過(guò)濾減少出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素Lancet,2012,380(9841):591-600RH的診斷方法1.血壓測(cè)量作為主要診斷手段：常用的三種血壓測(cè)量方法：1.診室血壓測(cè)量；2.家庭自測(cè)血壓；3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)；中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115RH的診斷方法1.診室血壓測(cè)量；：坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓；血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓；當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測(cè)量。在此基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行進(jìn)行家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài)RH的診斷方法2.家庭自測(cè)血壓：1.建議新診斷高血壓患者連續(xù)2周；2.血壓波動(dòng)明顯的患者連續(xù)3-7d；3.早晚2次、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測(cè)≧135/85mmHg可診斷；自測(cè)血壓表選擇：1.建議采用上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)血壓表（應(yīng)通過(guò)相關(guān)認(rèn)證）2.建議患者把全自動(dòng)血壓表帶到診室，以便檢查患者的測(cè)量技術(shù)及儀器的準(zhǔn)確性。3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測(cè)的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測(cè)。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴(yán)重失眠，長(zhǎng)期夜班者。RH的診斷方法2.鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性RH：①血壓測(cè)量方法不正確；②治療依從性；③是否服用影響血壓的藥物；④生活方式因素；⑤是否存在高血壓藥物治療不充分；⑥尋找繼發(fā)性高血壓的線索；RH的診斷方法RH中常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓的種類引起難治性高血壓的5類常見(jiàn)疾?。?/p>

1）睡眠呼吸暫停綜合征；2）原發(fā)性醛固酮增多癥；3）腎實(shí)質(zhì)病4）腎血管性高血壓；5）嗜鉻細(xì)胞瘤；

RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查內(nèi)容：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24小時(shí)尿鈉、尿鉀；2.頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；3.記錄身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過(guò)濾等

RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別對(duì)懷疑有繼發(fā)性高血壓進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查：

1.腎動(dòng)脈超聲和CT;2.腎上腺CT；3.血漿醛固酮、腎素及其比值的測(cè)定；4.醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)；5.血、尿兒茶酚胺測(cè)定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤；6.皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗(yàn)；7.呼吸睡眠監(jiān)測(cè)；8.必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估。

病例女性，51歲；主訴：間斷胸悶、氣短1年半，加重3天?；颊哂?年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，伴大汗，無(wú)胸痛，無(wú)肩背部放射痛，于當(dāng)?shù)卦\斷為“冠心病急性心肌梗死”后患者情緒激動(dòng)后再次出現(xiàn)胸悶、氣短不適，伴咳嗽、咳痰，為粘痰，伴汗出，伴夜間不能平臥，2015-09-14第一次就診于我院，診斷為：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死Killip

III級(jí)。病例既往史：高血壓病史10余年，血壓最高可達(dá)“230/120mmHg”;2型糖尿病5年，未規(guī)律服藥；查體：T36.8℃，P103次/分，R19次/分，BP176/120mmHg；神清，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，余查體未見(jiàn)明顯異常。第2次入院UCG治療抗血小板聚集、降壓、利尿呋塞米20mgQD螺內(nèi)酯20mgQD硝苯地平控釋片30mgBID纈沙坦膠囊80mgBID氫氯噻嗪片25mgQD

血壓控制欠佳；

疑問(wèn)？第一次入院診斷：1、冠心病心力衰竭收縮功能正常？2、高血壓病史10余年，血壓控制欠佳；高心病心衰舒張性心衰心臟超聲不支持？3、其他因素?再次追問(wèn)病史患者癥狀發(fā)作時(shí)有明顯面部發(fā)熱和手抖現(xiàn)象兒茶酚胺尿腎上腺素240＜20ug/24h去甲腎上腺素1080＜90ug/24h多巴胺2560＜600ug/24h腎上腺素853.3＜100pg/ml去甲腎上腺素8333.3＜600pg/ml多巴胺33.3＜100pg/ml血RH的治療1.非藥物治療生活方式干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)作為治療的基礎(chǔ)；提倡健康的生活，積極改善患者的生活方式包括：a.減輕體重：建議體重指數(shù)（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制鈉鹽攝入，每人每日<6g;高纖維、低脂飲食；c.戒煙限酒，男性每日不超過(guò)2杯（紅酒＜300ml，啤酒600ml左右），女性減半;d.增加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和體育鍛煉；e.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免精神過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)，避免應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠。＜Hypertention,2005,45(6):1035-1041RH的治療藥物治療藥物治療原則:1.停用干擾血壓的藥物；2.正確使用利尿劑；3.合理的聯(lián)合用藥（需要聯(lián)合≧3種不同機(jī)制降壓藥物）；4.盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)持續(xù)降壓效果；5.遵循個(gè)體化原則。RH的治療藥物治療非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑等非麻醉性鎮(zhèn)痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素A促紅細(xì)胞生成素對(duì)血壓有影響的藥物2.藥物治療治療藥物的選擇：對(duì)于高腎素及高交感活性------RASI(腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，即ACEI/ARB)+β受體阻滯劑；容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及RAAS低下的患者------鈣拮抗劑+利尿劑；其中，對(duì)于攝鹽量大的患者，在強(qiáng)調(diào)限鹽同時(shí)，適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量；對(duì)于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)患者------袢利尿劑；非透析腎功能不全，由于RISI受限，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量；肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量；以收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑應(yīng)加量。JHypertension.2012,30(6):1047-1055RH的治療RH的治療降壓藥物使用原則：RH藥物治療選擇流程圖RH的治療RH藥物治療選擇流程圖ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合；紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合RH的治療RH的治療有創(chuàng)介入治療腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RND）：通過(guò)插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，通過(guò)腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)SIMPLICITYHTN-1研究

該研究是一項(xiàng)非隨機(jī)多中心研究，用以評(píng)價(jià)RDN的有效性及安全性。2007～2008年澳大利亞及歐洲5個(gè)中心共納入50例患者。其中5人因腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不適合而被排除，其余45人接受RDN，術(shù)后隨訪1年。

納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）治療后收縮壓（SBP）仍≥160mmHg，主要終點(diǎn)是術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月的血壓下降幅度及安全性，次要終點(diǎn)是術(shù)后的腎臟功能（腎小球?yàn)V過(guò)率）和去甲腎上腺素的分泌。SIMPLICITYHTN-1研究術(shù)后第1個(gè)月SBP及DBP明顯下降14mmHg及10mmHg，術(shù)后第12個(gè)月分別下降27mmHg及17mmHg在手術(shù)之后，交感神經(jīng)活性降低，腎臟分泌的去甲腎上腺素明顯下降47%術(shù)后腎功能無(wú)明顯改變。45例患者中有4例存在手術(shù)并發(fā)癥（其中3例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及1例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性的腎動(dòng)脈夾層）與消融治療無(wú)關(guān)Lancet2009;373:1275–81SIMPLICITYHTN-2研究

該研究是一個(gè)多中心的前瞻性隨機(jī)研究，共納入106例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)3種或3種以上降壓藥物治療后患者SBP≥160mmHg或合并2型糖尿病患者血壓≥150mmHg，所有患者被按照1：1比例隨機(jī)分入RDN手術(shù)組（前期的藥物治療未中斷）和藥物治療對(duì)照組（維持前期的藥物治療）。

主要終點(diǎn)是6個(gè)月后診室血壓的變化，次要終點(diǎn)是手術(shù)的短期及長(zhǎng)期安全性，不良事件的定義是