臨床護理路徑在工作中的應用

蘇北人民醫(yī)院喬繼紅臨床護理路徑在護理工作中的應用實施背景2010年衛(wèi)生部臨床路徑優(yōu)質(zhì)護理★實行責任制，落實整體護理★深化整體護理：全面、全程護理患者，注重心理支持，人文關心?！锫鋵嵶o理職責：專業(yè)照顧、協(xié)助診療、健康指導、溝通協(xié)調(diào)。優(yōu)質(zhì)護理目標責任制整體護理模式，能使責任護士全程、全面負責病人，不割裂根底護理與專業(yè)和?？萍夹g的關系，實現(xiàn)連續(xù)化和延續(xù)化的護理。臨床護理路徑主要內(nèi)容臨床路徑概述1234臨床護理路徑概述臨床護理路徑應用臨床護理路徑開展趨勢臨床路徑臨床路徑得以推廣應用第一次成功應用臨床路徑工業(yè)質(zhì)量管理體系

近20年20世紀80年代中期1950年起源與開展臨床路徑(ClinicalPathway,CP〕指由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性〔或合理性〕和時間順序性的患者照顧方案。概念將某種疾病〔手術〕所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療效勞，以期到達最正確治療效果。核心臨床路徑實施規(guī)劃截止2011年7月，衛(wèi)生部制定的臨床路徑疾病共317種。其中骨科病種涉及24個.截至2012年年底，我國共制定下發(fā)22個專業(yè)431個病種的臨床路徑，其中包括74個縣級醫(yī)院版臨床路徑。到2015年年末，三級綜合醫(yī)院不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理；三級?？漆t(yī)院不少于10個病種開展臨床路徑管理；二級綜合醫(yī)院不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理；二級?？漆t(yī)院不少于8個病種開展臨床路徑管理。臨床護理路徑概述臨床護理路徑〔Cinicalnursingpathway，CNP〕定義：依據(jù)每日標準護理方案為某個病種病人設定的住院護理模式。KarenZander

臨床護理路徑〔CNP〕是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院方案等理想護理手段為縱軸，制成一個日程方案表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情到達何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有方案、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理方案目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，到達最正確護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。

臨床護理路徑臨床護理路徑國內(nèi)外進展實施的意義

護士的角色

遵循的理念國內(nèi)外進展臨床護理路徑國外美國：1995年成立了臨床護理路徑委員會,負責研究和指導臨床護理路徑在醫(yī)院的應用。日本：開展了正常分娩的臨床護理路徑，取得一定效果。

英國、澳大利亞、新加坡、日本及我國臺灣、香港地區(qū)得到廣泛應用。以患者為中心的成效管理模式國內(nèi)外進展臨床護理路徑學習階段國內(nèi)邀請了WHO參謀、美國喬治-梅森大學護理學教授吳袁劍云博士進行講學,對臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹外科患者→內(nèi)科患者急性病→慢性病一期醫(yī)療效勞→向二、三期醫(yī)療效勞擴展應用階段臨床護理路徑在現(xiàn)階段如何實施思考階段實現(xiàn)了醫(yī)療護理活動的程序化和標準化促進整體護理的開展

促成醫(yī)護患關系的和諧及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進護理質(zhì)量提高

提高人員素質(zhì)，促進護士成長可以減輕病人的負擔充分調(diào)動了病人的主觀能動性提高健康教育效果及服務滿意度臨床護理路徑臨床護理路徑意義

人性化理念循證護理理念護理程序運用理念臨床護理路徑實施

應遵循的理念臨床護理路徑護士角色根據(jù)臨床路徑表完成活動、飲食、護理、監(jiān)測及出院指導標示、介紹臨床路徑，以取得配合協(xié)調(diào)：醫(yī)患、護患、病人之間的關系觀察發(fā)現(xiàn)變異情況及時通知醫(yī)師

記錄提醒監(jiān)督每日進程保持病歷完整性負責出院前的患者滿意度調(diào)查；

臨床護理路徑應用方案準備臨床護理路徑的實施步驟制訂路徑實施路徑評價改進

步驟一方案準備全員培訓，掌握有關理論方法成立機構，組建臨床路徑小組查閱文獻，收集相關根底信息把握標準，選擇實施路徑對象討論論證表格設計上報科室路徑小組修改定稿選擇病種收集資料科室制定路徑流程圖步驟二制定路徑---路徑小組臨床路徑設計小組根本成員應包括醫(yī)學專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學性和可操作性。制定路徑---選擇病種選擇臨床路徑病種的原那么：常見病、多發(fā)病、費用多、手術或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。對某些慢性病，病情復雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設定入院到血透開始的一段路徑等。圖表病友篇醫(yī)師篇護理篇制定路徑---草擬文本

……臨床路徑草擬文本文本格式類型選擇：提示式圖表：該類型內(nèi)容設計一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療工程以及護理工程。醫(yī)護人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。菜單式圖表：該類型的設計是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細的醫(yī)療診療工程和護理效勞工程，工程中還設計出假設干條目，此菜單是醫(yī)生和護士共同的表單，并作為醫(yī)生下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。臨床護理路徑文本格式

時間

橫向護理縱向入院第1天入院第二天術前日手術日術后1天--------護理評估治療處置康復指導健康教育--------護理路徑表格縱向內(nèi)容---護理處置風險評估、生活自理能力生命體征……

醫(yī)療措施檢查和化驗治療和護理監(jiān)測治療護理結果出院方案功能鍛煉……入院宣教、平安宣教活動飲食……護理評估治療處置康復指導健康教育文本制定〔改進前〕舉例全髖關節(jié)置換術〔或股骨頭置換術〕臨床護理路徑護士篇改進前文本存在問題：路徑工程分類不清、思路較混亂護理要求太過嚴苛、操作性欠缺時間設置較粗放、不夠嚴謹優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容表達不夠文本制定〔改進后〕舉例全髖關節(jié)置換術〔股骨頭置換術〕臨床護理路徑護士篇臨床路徑的實施實施臨床路徑嚴格遵守納入和排除標準：不符合者不得納入，允許局部已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴格執(zhí)行和記錄路徑：按時準確執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結合，保證路徑措施的落實。認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。

臨床護理路徑中的變異臨床護理路徑變異指個別病人偏離標準臨床護理路徑的情況或沿著標準路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。定義按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為：

臨床護理路徑變異的性質(zhì)正性變異指雖然不符合路徑的方案，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人在路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或是可以減少住院費用。

負性變異

指不符合路徑的方案，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導致住院天數(shù)的延長；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導致病人治療時間延長或費用增加。變異原因分析1、病人的因素如手術后的并發(fā)癥，病人對于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫(yī)師必須改變治療方案，或是病人的心理問題，病人回家沒有平安感希望在醫(yī)院多住幾天等。2、醫(yī)護人員的因素如醫(yī)師開立醫(yī)囑的延誤，或是護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，業(yè)務水平、溝通技巧、人員缺乏。3、系統(tǒng)的因素如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設備和物資缺乏、路徑不合理

臨床護理路徑變異的管理一旦發(fā)現(xiàn)變異應詳細記錄在臨床護理路徑單上，包括產(chǎn)生原因和結果，并向護士長匯報，退出臨床護理路徑。對于正性變異路徑小組應積極分析其合理性，作為改進路徑的參考。對于負性變異路徑小組應詳細分析其原因，及時糾正不合理的負性變異，采取措施，防止再次發(fā)生。

臨床路徑變異管理舉例：(骨科關節(jié)鏡手術病人)正性變異主要原因：提前安排手術;負性變異原因：〔住院天數(shù)延長〕醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)因素：〔如雙休日不安排手術及檢查、術后靜脈滴注抗生素超過3d、病歷書寫未及時完成〕病人因素：需退出路徑、疾病轉歸措施：優(yōu)化系統(tǒng)流程〔如改革雙休日不手術、不檢查的制度〕加強住院醫(yī)師的管理標準使用抗生素加強對臨床路徑使用的教育,使各級醫(yī)師和護士明確職責等等

臨床路徑變異管理臨床路徑的流程評價改進在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。評價內(nèi)容：工作效率評價醫(yī)療質(zhì)量評價經(jīng)濟指標評價患者滿意率評價評價指標平均住院天數(shù)平均住院費用醫(yī)療護理質(zhì)量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度臨床護理路徑的實施效果患者預先知道所要接受的治療與護理的過程及住院天數(shù)，對治療與護理全過程充分掌握，減輕恐懼、焦慮心理，充分調(diào)動病人的積極性，主動參與醫(yī)療過程，滿意度顯著提高患者用圖表的形式提供有效的照顧，使診療護理有序，減少遺漏工程，提高工作效率，減少了無效住院日，明顯縮短了患者的住院天數(shù)，降低住院費用，減輕病人負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。節(jié)約資源臨床護理路徑的實施效果工作有方案性、預見性，護士由被動護理變成了主動護理，保證了健康宣教的效果，防止低年資護士因工作經(jīng)驗缺乏所造成的低效性宣教。促進了護士的成長。護士臨床護理路徑的標準流程應用可為患者提供標準化、標準化的效勞，保障和提高了護理質(zhì)量。保障質(zhì)量臨床護理路徑開展趨勢臨床路徑護理常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理臨床護理路徑結語臨床護理路徑在我國的應用尚處于起步階段，有待于護理科研工作者和臨床護理人員共同探索，并不斷汲取國外護理領域的先進理念和工作經(jīng)驗，使臨床護理路徑這種工作模式在我國開展的優(yōu)質(zhì)護理示范工程中更加普及、完善，推動我國整體護理向縱深開展。Thankyou!菜單式圖表指導醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項目（術前第4天）內(nèi)容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時間路徑內(nèi)容醫(yī)生護士一般護理□二級護理□皮膚準備飲食□低脂飲食□術前12小時禁食，4小時禁水監(jiān)測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結果（）或頭孢類皮試：結果（）□其它：術前討論□治療小組內(nèi)進行討論□全科進行討論醫(yī)患溝通□

交代病情、手術可能發(fā)生的情況和預后□

簽定手術同意協(xié)議書□簽