《病歷書寫 第一章 病歷書寫的基本要求》課件

病歷書寫的基本要求第一章

重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握病歷與病歷書寫的定義。病歷書寫的基本要求。規(guī)范書寫病歷的意義。診斷學(xué)（第9版）病歷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。診斷學(xué)（第9版）（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)門（急）診病歷及時(shí)書寫入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成危急病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急病人未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間各項(xiàng)記錄應(yīng)注明時(shí)間，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄診斷學(xué)（第9版）（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者畫“/”或“—”每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)）及頁(yè)碼，以避免與其他病人混淆度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷診斷學(xué)（第9版）（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)規(guī)范使用漢字，按《新華字典》為準(zhǔn)，避免錯(cuò)別字病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求病人述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)診斷學(xué)（第9版）（四）字跡工整，簽名清晰病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)某些醫(yī)療活動(dòng)需要的“知情同意書”還應(yīng)有病人或其授權(quán)人（法定代理人）簽字診斷學(xué)（第9版）（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，并由修改人簽名診斷學(xué)（第9版）（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得病人書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由病人本人簽署同意書。病人不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救病人，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知病人近親屬，由病人近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。病人無(wú)近親屬或者病人近親屬無(wú)法簽署同意書時(shí)，由病人的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫的基本要求：內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；字跡工整，簽名清晰；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；法律意識(shí)，尊重權(quán)利。謝謝觀看PPT模板下載：/moban/

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