疼痛的規(guī)范化診療

疼痛的規(guī)范化診療一、術(shù)后鎮(zhèn)痛

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的:規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則:

①因人而異地選擇鎮(zhèn)痛方案。②確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。③應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。④術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。⑤對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評估及治療效果評估。⑥根據(jù)評估的結(jié)果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。⑦預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:

①實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情況。②術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量患者以及嬰幼兒不適用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:③術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視。每24小時至少巡視2~3次.監(jiān)測患者疼痛評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平而、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點等。對存在的問題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:④有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括:鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量、單次追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到：a.將副作用減到最少；b.預(yù)防并發(fā)癥；c.用藥個體化；d.保證患者鎮(zhèn)痛滿意(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑥應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，患者及其家屬,遇有下列情況應(yīng)及時通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理:a.鎮(zhèn)痛效果不滿意；b.輸注管道及輸注泵故障；c.皮膚感覺進(jìn)行性減退，阻滯平面上升；d.麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運動阻滯；e.患者進(jìn)行性嗜睡,難以喚醒；f.供氧時SpO2<90%，不供氧時SpO2<80%；呼吸頻率<10次/分。(4)術(shù)后疼痛評估:疼痛評估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼痛強(qiáng)度評分法有視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表、Wong-Baker面部表情量表。(5)疼痛管理要達(dá)到的日標(biāo):

①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛)②最小的不良反應(yīng)(無難以耐受的副作用)。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應(yīng)達(dá)到運動時鎮(zhèn)痛)。④最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。(6)鎮(zhèn)痛藥物:

①非甾體類抗炎藥；②曲馬多:為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用；③阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼；④局部麻醉藥:布比卡因、左旋布比卡因、羅派卡因、氯普魯卡因等。（7)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇:術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥（口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔）；患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，以及采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛常見副作用的處理原則鎮(zhèn)靜評分=3

呼吸呼吸率≤8次/分鐘或SpO2<90%立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，靜注納洛酮，每次0.1~0.2mg，直至呼吸率≥8次/分鐘或SpO2>90%

循環(huán)血壓或心率變化>±30%基礎(chǔ)值消除原因，對癥處理

惡心嘔吐VAS評分≥4

地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或5-HT3受體阻滯劑

瘙癢抗組胺藥或小劑量納洛酮（<0.05mg）或布托啡諾1mg

運動障礙評分≥4

停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其他可能原因并嚴(yán)密觀察病情

感覺異常有尿潴留有對癥處理

二、慢性疼痛的治療（1）慢性疼痛的共同臨床特點：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、觸誘發(fā)痛、感覺異常。慢性疼痛常常會伴有其他癥狀，如痛覺反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。①疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門診。②疼痛診療門診工作必須由有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時可增設(shè)護(hù)士1~2人。③門診應(yīng)有固定的開設(shè)時問。④疼痛門診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無菌條件的治療室。⑤疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。⑥關(guān)注患者心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。⑦注重病史采集。⑧治療過程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時簽署知情同意書。⑨治療過程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對患者應(yīng)觀察15-30分鐘，留觀到無全身異常反應(yīng)和無神經(jīng)功能障礙時才準(zhǔn)許離院。⑩遇有疑難病例或操作意外時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診，研究治療方案，及時處理。（2）慢性疼痛的治療范圍

①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛②頸肩、腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等③四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃?、肱骨外上髁炎④神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛⑤周圍血管性疾病：血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足⑥心理性疼痛⑦風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎(3)治療原則

①藥物治療:單一藥物治療疼痛緩解率低，合理的用藥方案應(yīng)該是將針對不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。②藥物:阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。③其他的治療方法:物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介人療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法④多學(xué)科協(xié)作:在慢性疼痛診療過程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。（4）疼痛評估:是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（5）常用的評估量表:視覺模擬量表、數(shù)字評價量表、語言評價量表、麥-吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡明疼痛調(diào)查表、情緒評分表等。

慢性疼痛的評估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受.但也必須對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估，還需要綜合評估和動態(tài)評估，重視對患者的心理評估，那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛密切相關(guān)。三、癌癥疼痛診療

（1）癌痛根據(jù)病因可以分為:癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。(2)癌痛評估:是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。(3)治療原則:癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。(4)癌痛治療方法:包括病因治療、藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物治療。①病因治療:針對引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。②藥物鎮(zhèn)痛治療:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南，癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項基本原則施治。③藥物選擇與使用方法:應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。④癌痛的非藥物治療:

癌痛的介入治療:主要用于按三階梯治療后，鎮(zhèn)痛效果不滿意，或因不能進(jìn)食，或有藥物禁忌，或不能耐受鎮(zhèn)痛藥等原因，無法充分接受“三階梯方案”治療的患者。神經(jīng)阻滯療法:外周神經(jīng)阻滯、硬膜外間隙阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯。神經(jīng)毀損療法:周圍神經(jīng)毀損性阻滯、硬膜外間隙神經(jīng)毀損性阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯、腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯。鞘內(nèi)程控鎮(zhèn)痛泵療法。⑤癌痛的自控鎮(zhèn)痛(PCA)治療:

適應(yīng)證:主要包括吞咽困難和胃腸道功能障礙;難以控制的晚期癌癥疼痛;口服阿片類藥物不良反應(yīng)明顯.患者難以耐受;頑固的、疼痛劇烈的神經(jīng)源性疼痛等。給藥途徑:主要包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)、患者自控皮下鎮(zhèn)痛〔PCSA)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA),患者自控神經(jīng)叢鎮(zhèn)痛(PCNA)等。⑥癌痛的心理治療:對于腫瘤直接造成的疼痛征象的患者、年老體弱的癌痛患者、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者以及嚴(yán)重癌痛的患者要加強(qiáng)心理治療。心理治療的方法包括:以語言為主的心理治療(如支持性心理治療、認(rèn)知療法)、操作性的心理治療、藥物治療〔抗抑郁藥、抗焦慮藥)等。4．癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項基本原則①首選無創(chuàng)途徑給藥②按階梯