心力衰竭患者的護(hù)理查房

上善若水慈濟(jì)人間洋河人民醫(yī)院心力衰竭護(hù)理查房內(nèi)一陳上善若水慈濟(jì)人間洋河人民醫(yī)院基本病因與機(jī)制健康教育治療措施分級(jí)與檢查

臨床表現(xiàn)護(hù)理措施心力衰竭心肌收縮力下降心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)定義：

各種心臟病心力衰竭分類：急性心衰全心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心衰：最終歸宿，主要死因病因及機(jī)制基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全甲亢慢性貧血妊娠感染情緒激動(dòng)過度勞累血容量增加心率失常治療不當(dāng)HF（一）.誘發(fā)因素:原有心臟病加重（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低1、癥狀（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸體征：心臟體征:基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、

P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音右心衰癥狀：

體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。右心衰竭消化道癥狀水腫全心衰靜脈系統(tǒng)淤血胃腸道淤血左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，氣體交換受損支氣管粘膜水腫心輸出量減少右心衰竭—體循環(huán)淤血以“腫”為主癥狀：左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰

六分鐘步行試驗(yàn)

要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。距離<150m為重度心功能不全；

150-425m為中度心功能不全；

426-550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）治療要點(diǎn)：治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。治療原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管休息限鈉防感染病例匯報(bào)病例基本資料姓名：付蘭俠性別：女年齡：56

民族：漢族職業(yè)：無宗教信仰：無教育程度：小學(xué)入院時(shí)間：2018年10月18日診斷：1.心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）

2.心包積液（大量）

3.心臟瓣膜病二尖瓣、三尖瓣（中-重度）

4.心律失常心房顫動(dòng)

5.肺動(dòng)脈高壓藥物過敏史：無手術(shù)外傷史：無輸血史：無家族史：否認(rèn)家族遺傳病史吸煙史：無飲酒史：不規(guī)律既往史：心衰史4年余，2年前發(fā)現(xiàn)房顫現(xiàn)病史：患者5年前每于勞累后出現(xiàn)胸悶、心慌，活動(dòng)后氣喘，伴有下肢凹陷性水腫，曾先后就診“宿遷市人民醫(yī)院等多家醫(yī)院，檢查心臟彩超等，診斷為“心臟瓣膜病、心力衰竭”，經(jīng)利尿、強(qiáng)心等治療可好轉(zhuǎn)，院外間斷口服呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛等藥物臺(tái)濘，胸悶、氣端及下肢水腫癥狀仍時(shí)有間斷發(fā)作。隨病程延長，患者活動(dòng)耐力逐年下降，現(xiàn)輕微體力活動(dòng)后即可出現(xiàn)氣喘加重，反復(fù)遷延發(fā)作。7天前患者于家中從事農(nóng)活勞累后胸悶、氣喘癥狀再發(fā)加重，不能耐受一般體力活動(dòng)，夜間不能平臥，伴有腹脹、納差，進(jìn)食后惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，未治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，今日為求診治就診我院，門診擬“心力衰竭、心律失?！笔兆∪朐骸Ｉ眢w評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容入院評(píng)估生命體征T36.0℃

P110次/分R24次/分BP130/90mmHg查體頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征（＋）飲食低鹽低脂飲食排便1次/d睡眠間斷入睡7小時(shí)皮膚情況皮膚無破損、下肢無水腫相關(guān)評(píng)分壓瘡評(píng)分22分跌倒評(píng)分1分墜床評(píng)分0分DVT評(píng)分2分自理能力95分實(shí)驗(yàn)室檢查1.BNP：1015pg/ml（＜100）5.直接膽紅素：16.3umol/L（0-3.4）2.凝血酶原時(shí)間：24S（9.4-12.5）6.間接膽紅素：58.0umol/L（1-17.6）3.尿酸：723umol/L（154.7-357）4.總膽紅素：74.3umol/L（5-21）尿量統(tǒng)計(jì)柱形圖檢查結(jié)果胸部正位片:（10-19）心影增大心彩超（10-19）：全心增大主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬心包積液房顫二、三尖瓣反流（中-重度）主動(dòng)脈瓣反流（輕度）肺動(dòng)脈高壓心律不齊心電圖（10-18）：心房顫動(dòng)室性早搏Ⅰ、aVL，V5-V6ST段壓低T波倒置輔助檢查：目前治療情況藥物應(yīng)用碳酸氫鈉1g堿化尿液華法林2.5mg抗凝預(yù)防栓塞地高辛0.125mg強(qiáng)心呋塞米、螺內(nèi)酯20mg利尿減輕心臟負(fù)荷環(huán)磷酰苷120mg營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉1g控制心衰奧美拉唑60mg保護(hù)胃黏膜

護(hù)理診斷護(hù)理診斷P1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)P2.心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)P3.活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)P4.焦慮與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)P5.生活自理能力低下與心排出量減少有關(guān)P6.潛在并發(fā)癥：猝死P7.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。P1氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理措施1.協(xié)助病人取端坐臥位2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。3.絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。4.向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等5.保持呼吸道通暢。效果評(píng)價(jià)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量為4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。5.準(zhǔn)確記錄24h尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)效果評(píng)價(jià)病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常P3活動(dòng)無耐力

與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。3.根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。4.進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。效果評(píng)價(jià)患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)且下床活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)患者焦慮減輕P4焦慮

與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1.加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹，說明各項(xiàng)診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。2.與病人/家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。3.耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。5.提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信心效果評(píng)價(jià)焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。

護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)患者生活需要得到滿足，舒適感增加P5生活自理能力低下

與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施1.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足患者生活需要。2.予口腔會(huì)陰護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，每日床上擦浴，及時(shí)更換衣物，保持床單位清潔干燥，促進(jìn)舒適3.定時(shí)翻身拍背，肢體功能鍛煉，預(yù)防壓瘡4.將呼叫器置于患者床頭。效果評(píng)價(jià)患者自理能力增加，生活需要得到滿足護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

P6潛在并發(fā)癥猝死護(hù)理措施1.嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。2.住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。3.做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。4.監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。5.向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見的誘因病因。效果評(píng)價(jià)患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死護(hù)理問題相關(guān)因素目標(biāo)能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理

P7潛在并發(fā)癥洋地黃中毒

護(hù)理措施1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥。3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）6.如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。7.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服效果評(píng)價(jià)患者未發(fā)生洋地黃中毒洋地黃類藥物應(yīng)用

具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳

肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。

洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）中毒的處理：立即停用洋地黃；停排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽；室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。病因

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性心力衰竭左心衰竭身體狀況

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。搶救措施一般護(hù)理1．體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。2．氧療給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可